胰岛素泵糖尿病治疗的理程碑.ppt

,糖尿病治疗的进展-胰岛素泵,糖尿病治疗技术的发展,注射胰岛素,尿糖试纸,动态血糖仪,人工胰腺,1999,1978,1922,1900s,1977,尝尿,1776,血糖仪,胰岛素泵疗法,胰岛素泵的发展,持续皮下胰岛素输注continuoussubcutaneousinsulininfusion,CSII简称胰岛素泵，此概念最早出现与1960年，它是有ArnoldKadish博士发明的一个可以联系输注胰岛素的装置。其结构有二种形式：开环式闭环式,胰岛素泵简介（一）,开环式由微电脑和胰岛素注射泵二部分组成，包括调节器、警报仪、电动机、电池、注射器、连接管及注射针等装置。各种需要紧急处理情况，警报器会发出警示信号如胰岛素注完、电池耗尽、空针、针头脱落或受阻等。,胰岛素泵简介（二）,闭环式主要由能连续监测血糖的血糖传感器、微电脑和胰岛素注射泵三部分组成。此种装置复杂，体积大，不易携带与应用，主要作为床边抢救用。“理想的胰岛素输注系统”,胰岛素泵简介（三）,使用胰岛素泵的疗效明显吗？,根据患者情况的不同各异。但最近调查表明，使用胰岛素泵的患者中，有99感觉到恢复了健康，能很好地控制血糖，所以他们认为应继续采用胰岛素泵治疗。为什么?,二型糖尿病的病因,胰岛素抵抗只有抵抗，无胰岛细胞缺陷是不会得糖尿病的胰岛细胞缺陷葡萄糖毒性理论血糖增高胰岛细胞中毒胰岛素分泌减少血糖进一步增高补允胰岛素血糖下降胰岛细胞中毒解除胰岛素分泌增加血糖进一步下降（北京大学人民医院吉力龙教授等重复论证）,治疗糖尿病的三类药物？,刺激胰岛素的分泌及敏感性强迫尚有功能的胰岛细胞超负荷工作。久之，功能受损。如非磺脲类药物:瑞格列奈、诺和龙、;磺脲类药物:格列吡嗪、达美康、优降糖、糖适平、蓝绿康、美吡哒、优达灵、瑞易宁、亚美利;胰岛素增敏剂:罗格列酮二甲双胍（不刺激分泌）、阻止糖的吸收在小肠内阻止糖的吸收，同时也阻止了其它营养的吸收如葡萄糖苷酶抑制剂:阿卡波糖、伏格列波糖、二甲双胍补允胰岛素正常人的胰腺每四分钟分泌一次胰岛素。最好的补允胰岛素是每四分钟打一针。,新进展？,胰岛素用量上海冯博士指出：一个国家的胰岛素总用量标志着这个国家糖尿病的治疗水平。韩国有五万多人带泵，新加波的胰岛素用量比中国大五年临床治愈二型糖尿病，发病在五年内；带泵治疗调节好血糖。停泵五年内可不复发。崔教授已有50多例病人证实。,胰岛素泵是胰腺的完美替代？,人体胰岛素的生理分泌模式包括两个方面：基础胰岛素分泌;刺激性胰岛素分泌。,胰岛素水平,时间,胰岛素泵是胰腺的完美替代？,基础胰岛素分泌是在基础状态（空腹状态）下胰岛素的分泌状况，其特点是持续少量分泌胰岛素，使得血中胰岛素水平在基础状态下保持一个相对稳定的浓度，从而使血糖维持在稳定的正常水平。刺激性胰岛素分泌是由血糖增高（进餐后）的刺激引起的胰岛素分泌，其特点是快速、大量，迅速分泌的大量胰岛素可使升高的血糖很快地降到正常水平。,胰岛素泵是胰腺的完美替代？,基础用量是根据患者基础状态血糖水平设定的，按不同时段每4分钟自动泵入一次微小剂量的胰岛素，持续24小时。胰岛素泵通过泵入基础胰岛素用量，可以将患者基础状态的血糖控制在一个较好的水平。追加用量一般是根据病人每次进餐血糖升高所需的胰岛素用量，在每次餐前泵入，通过每餐泵入胰岛素，可将糖尿病患者餐后血糖高峰降至要求的血糖水平。,胰岛素泵是胰腺的完美替代？,因此，胰岛素泵通过模拟胰岛生理性基础分泌及刺激性分泌两种模式，泵入胰岛素控制血糖，从而使糖尿病患者的基础血糖和餐后血糖都能够得到良好的控制。,胰岛素泵是胰腺的完美替代？,常用的传统注射方式是多次皮下注射胰岛素，这种方式受胰岛素剂型和注射次数的限制，不能有效地模拟人体胰岛素分泌和生理模式，故常常导致血糖波动，注射胰岛素剂量小了不能控制高血糖，而剂量大了则会导致低血糖。从临床使用的情况来看，与传统的注射方式相比，胰岛素泵的优点体现在以下几个方面：,胰岛素泵是胰腺的完美替代？,1、对糖尿病的基础高血糖（空腹高血糖）和餐后高血糖两方面的控制比较容易,并减少了全天胰岛素用量.2、能较快地控制血糖；3、低血糖的发生率较低；4、I型糖尿病难以控制的餐后高血糖几乎达正常；5、避免了血糖波动，降低了HbA1c水平，防止多种并发症的发生和发展；,胰岛素泵是胰腺的完美替代？,6、不需每天多次注射；7、增加了进食的自由，使生活多样、灵活；8、增强体质、提高战胜疾病的勇气和生活信心、减轻精神和心理压力；9、为生活无规律者提供了方便、无需定时进餐或加餐也不会发生低血糖；10、在受过良好培训后，可获得完全正常的生活水平；,药代动力学：输注以后，在一段时间人体内对胰岛素的作用；一般与胰岛素在血液中达到达“峰值”水平的速度相关，即胰岛素在血液中出现的速度有多快。药效学：胰岛素如何影响人体的研究；一般与胰岛素具有降糖效应的时间长短有关，即胰岛素在细胞水平实际降低血糖值需要多长时间(更准确)。过去总认为胰岛素活性只与达峰时间或动力学相关,因此会简单认为剩余胰岛素是线性递减曲线.,PKPD,药代动力学(PK)和药效学(PD)的比较,PlasmaInsulin(U/mL),Time,4:00,8:00,12:00,16:00,20:00,24:00,4:00,8:00,Breakfast,Lunch,Dinner,每日四次注射与胰岛素生理分泌的比较,短效,短效,短效,中、长效,7550250,SkylerJ,KelleysTextbookofInternalMedicine2000.,胰岛素泵与常规注射的比较,胰岛素泵的治疗优势,分次注射胰岛素治疗的缺点,只降低注射期间的血糖容易产生低血糖，不能处理黎明现象容易产生胰岛素的皮下蓄积胰岛素的吸收稳定性差（吸收差异高达52%）生活方式相对固定，不能有效提高生活质量患者痛苦多，依从性差不能有效控制并发症,目前“胰岛素强化治疗”最有效的手段之一。胰岛素泵治疗优点模拟胰腺分泌功能，胰岛素释放更符合生理性，更好地控制血糖，降低HbA1c水平使用短效或超短效胰岛素，胰岛素起效快、吸收稳定性更好。分段设置基础量，显著减少低血糖事件，黎明现象更易控制。机体对胰岛素的吸收稳定，每日使用胰岛素剂量较小，减少胰岛素增加体重等不良反应；,胰岛素泵治疗优点（之一）,胰岛素泵的优点(之二),仅使用身体一个部位注射胰岛素，可以避免因身体部位改变而致胰岛素吸收率发生变化。生活更加随意自由饮食、运动，增加患者对胰岛素治疗的依从性；孕前及怀孕期精确控制血糖DCCT强化治疗眼部并发症76肾病并发症50神经系统并发症60心血管并发症显著降低,降低医护人员的劳动强度减少医护人员的心理负担降低平均住院日，提高病床利用率。科室带来社会效益和经济效益,胰岛素泵治疗的优点（之三）,胰岛素泵治疗的不足？,糖尿病控制和并发症试验研究-DCCT,这项研究开始于30年前,当时医学界对于糖尿病的并发症到底能否预防存在争议。“是不是降低血糖就可以不发生并发症？”，“是不是血糖越低并发症越少？”,糖尿病控制和并发症试验研究-DCCT,因为要达到良好的血糖水平，医师与患者一样都面临很多的挑战，包括：糖尿病教育，每日多次注射胰岛素，不断地监测血糖，改变自己的生活方式与饮食习惯，控制进食量。同时也不得不发费更多钱。而这些对于一个没有坚强毅力，并且尚未体验过糖尿病晚期并发症的糖尿病患者来说是难以做到和坚持的,糖尿病控制和并发症试验研究-DCCT,30年前，西方国家政府和保险公司也不愿为降低血糖支付更多的金钱，他们提出来“花那么多钱来控制血糖值得吗？”为了回答这一问题，由美国、加拿大等29个医疗中心共同进行了一项长达10年(83-93)的临床研究-DCCT研究。目的是要了解良好的血糖控制是否可以避免糖尿病的晚期并发症。,糖尿病控制和并发症试验研究-DCCT,糖尿病控制和并发症试验研究-DCCT,结果:胰岛素强化治疗组糖尿病视网膜病变发生率减少了76%,原来已有的视网膜病变进一步的恶化率减少了54%,糖尿病肾病发生率减少了34%,而原来已经有的糖尿病肾病没有进一步恶化者达56%,糖尿病神经病变发生率减少了69%,视网膜病变进展的危险性减少76%,结果:,强化治疗组：肾病发生率降低了56%,强化治疗组:神经系统并发症减少了64%,使用胰岛素泵的经济益处,医疗费用可减少75%,资料出处:中华医学会糖尿病分会信息中心,糖尿病一级二级三级医疗花费,糖尿病一级医疗花费:糖尿病一级医疗花费是指预防糖尿病发生所投入的费用。一级医疗花费的特点是“无本万利”。无任何经济投入，仅减少高热量饮食、忌嗜洒、多运动、避免肥胖就可以减半少或延缓糖尿病发生。这种无投入、高收益的治疗对糖尿病患者虽为时过晚，但对糖尿病患者的子孙尚可防患于未然。一定在避免“花钱致病、花钱治病“的恶性循环。,糖尿病一级二级三级医疗花费,糖尿病二级医疗花费：糖尿病二级医疗花费是指糖尿病患者用于预防和延缓并发症所有的医疗花费，二级医疗花费包括获取糖尿病知识，长期控制血糖的诊疗、检查和药物的花费。按首级医院水平中等程度糖代谢紊乱患者每月随诊一次计算，糖尿病患者年花费下限为每年500元，上限为每年7000元左右，月平均费用为300元以上，如合并高血压、高血脂时，相应级别费用增加1/3-1/2。这种医疗消费，多数病人是能够支会的。糖尿病二级花费的特点是成本/效益比值较小，即糖尿病患者的正规治疗可以延迟并发症的发生，这种无形收益往往被病人所忽略。因此要提醒病人加大二级医疗花费的投入比例。,糖尿病一级二级三级医疗花费,糖尿病三级医疗花费：糖尿病三级医疗花费是指糖尿病患者为治疗各种并发症所支付的费用以及糖尿病患者因并发症造成严重残疾状态（如失明、截肢等）引起生活质量下降的额外经济付出和经济收入的减少。糖尿病三级医疗花费的特点是成本/效益比值非常大，有时几乎仅有成本投入而无任何医疗效益可言。如糖尿病足的治疗平均费事在2万元以上，有时还不能避免截肢（趾）的厄运；糖尿病肾病的透析治疗年花费在5万元以上，糖尿病眼底病变的激光治疗在3000元以上，而必须在早期出现眼底病变时进行治疗才有预防眼底出血或增殖性病变的眼底改变无治疗作用，心肌梗塞的抢救生费用在1000元以上，存活的病人可造成不可挽回的心功能改变，体力活动严重受限，脑血管意外的治疗费用在1万元以上，而且遗留肢体或智能障碍，生活质量大大下降。,糖尿病一级二级三级医疗花费,糖尿病患者及其家属往往在一级或二级医疗费用的投入上不情愿，而对三级医疗费用的投入却毫不犹豫，据估计，一位糖尿病患者最后半年的医疗花费，是他患糖尿病期全部花费的3-5倍。因为此时病人痛苦不堪，就医愿望特别强烈，对这种高成本投入、低效益回报的治疗寄予很大希望，结果常常事与愿违。因此要（不治已病治未病），合理投入医疗花费。,糖尿病一级二级三级医疗花费,2004年5月18日在上海召开的糖尿病综合防治研究项目报告会透露；我国卫生部重点科研项目糖尿病综合防治新模式8月开始在全国推广。该项目由北京协和医院等15家全国大医院共同参与研究。据项目负责人、中国疾病预防控制中心刘尊永教授介绍，与我国以往对糖尿病的常规治疗相比，糖尿病综合防治新模式的特点：一是在治疗中要求饮食-运动-药物的互动；二是将以往糖尿病的一般常规治疗转为超强化治疗，不仅仅控制高血糖，而且还要控制高血压、高血脂、高血粘、高尿酸、高微量蛋白、高炎症反应、高胰岛素血症、高体重（肥胖）提高患者免力；,糖尿病一级二级三级医疗花费,之一，并且每年还在以120万人的数目递升。据悉我国目前每年用于糖尿病并发症治疗的费用已达164.51亿元，必须采取控制并发症发生的新的有效疗法。,目前我国有糖尿病人约5000万人，约占世界糖尿病患者总数的四分,胰岛素泵治疗的最佳对象,1