小儿睡眠呼吸暂停ppt课件

小儿睡眠呼吸暂停综合征,常州市第一人民医院苏州大学第三临床医学院王永清,1,睡眠的生理学意义,消除疲劳、恢复体力保护大脑、恢复精力提高机体的免疫力对儿童，睡眠有促进生长发育的特殊意义,2,小儿正常睡眠时间,03月-平均睡眠时间1620h-14h睡眠，然后12h清醒-白天和晚间睡眠时间相等312月-4月龄时，共1415h-6月龄时，共1314h，白天2次小睡共3h-912月龄时，白天小睡24h-到9月龄时，70%80%晚间睡眠时间已固定,Nelson儿科学，17版，2007；99,3,小儿正常睡眠时间,13岁-共1214h-白天小睡1.53.5h-白天一次小睡-晚间醒来的情况经常发生36岁-共1112h-白天小睡时间减少-大部分5岁左右白天小睡停止-20%的儿童发生晚间醒来,Nelson儿科学，17版，2007；99,4,小儿正常睡眠时间,612岁-共10h-白天睡眠时间很少-上学日和不上学日夜间睡眠时间差别增大12岁以上-理想时间9h-实际时间7h-睡眠方式不规则，受生活方式影响大-就寝晚而起床早,Nelson儿科学，17版，2007；99,5,儿童睡眠呼吸异常的定义,以呼吸周期的长度为基础呼吸异常持续2个或超过2个呼吸周期并伴有3%动脉血氧饱和度下降,WATERSKA,AmJMedGenet,1995,59(4):460-466.,6,呼吸暂停,呼吸暂停指在一段时间内呼吸气流量的完全中断正常人在呼气末可有一段的呼吸间歇，但一般在10秒以内呼吸暂停：气流停止10秒以上睡眠呼吸暂停综合症：睡眠时每小时呼吸暂停次数在5次以上。儿童有别于成人，1岁以上每小时1次以上的呼吸暂停，无论持续时间的长短，均为异常！睡眠低通气：气流中断不完全，但呼吸流量的降低50%以上的时间超过10秒,7,不同年龄睡眠呼吸异常的表现,婴幼儿呼吸带响声夜间睡眠紊乱学龄前儿打鼾张口呼吸学龄儿行为和口腔问题,Hsueh-yuL,ChangGungMedJ,2009;32:24757,8,儿童OSAS判定,儿童阻塞性睡眠呼吸暂停不论时间长短如果呼吸暂停指数(apneaindex,AI),即发生呼吸暂停的次数超过1次/h应认为异常,AMERICANTHORACICSOCIETY.AmJRespirCritCareMed,1996,153(2):866-878.,9,儿童OSAS定义,一种睡眠呼吸紊乱持续性的部分上呼吸道阻塞和(或)间歇性的完全阻塞正常睡眠通气和睡眠方式被打乱,AMERICANTHORACICSOCIETY.AmJRespirCritCareMed,1996,153(2):866-878.,OSASinchildrenisadisorderofbreathingduringsleepcharacterizedbyprolongedpartialupperairwayobstructionand/orintermittentcompleteobstruction(obstructiveapnea)thatdisruptsnormalventilationduringsleepandnormalsleeppatterns.Itisassociatedwithsymptomsincludinghabitual(nightly)snoring,sleepdifficulties,and/ordaytimeneurobehavioralproblems.Complicationsmayincludegrowthabnormalities,neurologicdisorders,andcorpulmonale,especiallyinseverecases.Variousriskfactorshavebeenidentifiedandaredefined.,10,概况及历史,伴睡眠障碍的呼吸方式在小儿发生率达11%小儿睡眠呼吸暂停综合征（SAS）在出生后6天即有发病报道1976年Guilleminault首次报道OSAS特点:睡眠时间断性上气道部分或完全梗阻临床表现：睡眠时打鼾、呼吸暂停，白天嗜睡等未治疗的OSAS可出现生长发育迟滞、肺心病、及精神智力发育迟缓,11,SAS分型,阻塞型（OSAS）：发作时口鼻无气流，胸腹式呼吸仍存在中枢型（CSAS）：发作时口鼻气流及胸腹式呼吸同时停止，膈肌、肋间肌活动亦停止混合型(MSAS)：在一次睡眠呼吸暂停过程中，先出现中枢型呼吸暂停，继而出现阻塞型呼吸暂停,12,儿童OSAS表现,表现：呼吸暂停、通气不足，伴有打鼾、睡眠结构紊乱，SaO2频繁下降，白天嗜睡等特殊表现:-尿床、夜间多汗、满床翻滚或头朝下跪卧的异常睡姿-白天困倦嗜睡症状不及成人明显-注意力不集中、多动、学习成绩下降、认知障碍-反复呼吸道感染等发生率-学龄儿23%-36岁可达13%,CarolynEI-L，AJRCCM，2007；175：436441,13,OSAS病因,扁桃体/腺样体肥大颅面过小畸形Down综合征（50%可伴发）肥胖（17%可伴发）脑瘫神经肌肉疾病哮喘松软眼睑综合征罕见者：Rubinstein-Taybi综合征、糖原累积症1型、多发性神经纤维瘤等,14,OSAS诱因,男性神经因素：支配上气道的脑神经病变基因背景：HLA-A2,ACE基因I/D多态性ADHD安眠镇静剂、乙醇、头颈部烧烫伤、颈部肿瘤/肿块压迫等喉功能不全脆性X综合征先天性巨结肠后鼻孔息肉糖尿病,15,CSAS病因,确切病因尚未明了可能与下列部位病变有关-神经系统-神经-肌接头处-肌肉系统,16,OSAS对机体的影响,OSAS夜间缺氧心动过缓高碳酸血症心律失常心跳停止缺氧性惊厥发作频繁或持续时间过长肺动脉高压肺心病及右心衰竭长期慢性缺氧干扰脑能量代谢,17,打鼾,打鼾是由吸入气流冲击狭窄的咽部气道造成造成咽后壁软组织的振动所致睡眠时习惯性打鼾，是儿童上气道阻力增加的特征总体发生率3.212.1%学龄前及学龄期儿童发病率的中位数为10%；9岁后逐渐降低,18,打鼾,通常不导致气体交换异常、睡眠障碍，以及其他的不良后果但23%的习惯性打鼾者伴有相关的临床疾病儿童症状性习惯性打鼾与阻塞性呼吸睡眠暂停比例为3:15:1,19,OSAS临床分型及共同表现,型：有明显淋巴样组织增生，无肥胖型：轻度上气道淋巴样组织增生，肥胖为主,OscarSC，ProcAmThoracSoc,2008；5：274282,20,儿童OSAS亚型的共同表现,习惯性打鼾（至少每周3晚）睡眠不安，常醒大汗（婴幼儿+习惯性打鼾尤能提示诊断）夜惊或梦魇尿床父母陈述患儿有呼吸停顿讲话带鼻音及鼻塞张口呼吸，经鼻气流受限常去社区医师看呼吸相关症状缩颌,OscarSC，ProcAmThoracSoc,2008；5：274282KahnA，Sleep,1993;16:409413,Crouzonsyndrome,21,OSAS亚型间的不同点,OscarSC，ProcAmThoracSoc,2008；5：274282,22,OscarSC，ProcAmThoracSoc,2008；5：274282,儿童OSA基因环境与OSA严重度关系,23,小儿OSAS和通气不足的解剖因素,鼻-前鼻狭窄-后鼻孔狭窄/闭锁-鼻中隔偏曲-季节性/常年性鼻炎-鼻息肉、异物、血肿鼻咽和口咽-腺样体/扁桃体肥大-巨舌症-其他水囊状淋巴管瘤、腭裂修补、咽大部损害,24,小儿OSAS和通气不足的解剖因素,颅面-小颌/颌后缩-面部发育不良-下颌骨发育不良-颅面肿瘤-骨和内分泌疾病-软骨发育不全-糖原累积病,25,功能因素导致小儿OSAS,快速动眼相睡眠-有关的咽张力降低异常的神经控制-全身性张力减退（如21-三体）-中枢神经系统损伤（出生时窒息、脑瘫）-脑干功能障碍-Chiari畸形-枕骨大孔狭窄（如软骨发育不全）-损伤（如缺氧、肿瘤、感染）,26,功能因素导致小儿OSAS,药物-镇静剂：水合氯醛、苯二氮卓类、吩噻嗪-麻醉药-毒品其他-自发性机能不良-吞咽困难-口腔分泌物过多-肥胖-早熟,27,小儿OSAS症状（1）,最显著症状睡眠时打鼾睡眠相关的呼吸困难其他用口呼吸（夜间和白天，因鼻堵严重）胸腹反向异常呼吸夜间经常咳嗽或气哽躁动不安，大汗异常睡眠体位遗尿经常夜惊或梦魇梦游,28,小儿OSAS症状（2）,白天常常表现为晨起头痛、困倦、易激惹、鼻塞、张口呼吸、行为异常、嗜睡、注意力不集中、反复上呼吸道感染等长期发作病儿可出现生长发育落后、高血压、心脏扩大、右心衰竭及肺心病等体征，胰岛素抵抗甚至代谢综合征等。部分婴幼儿以心肺功能衰竭而首诊,29,不同年龄段SDB临床症状,蒙逖航,医学综述,2008;14(20):31413143,30,OSA引起心血管事件的细胞学机制,31,小儿OSAS的分子及细胞学机制（炎症机制）,血中数种粘附分子水平升高C-反应蛋白浓度升高腺样体扁桃体、呼出气冷凝物中白三烯水平升高内皮细胞功能障碍-很可能是微血管内炎症反应开始及发展的基础T淋巴细胞腺样体扁桃体CD4+细胞表达LT1-R、LT2-R增加,32,LT-R在扁桃体的表达,AthanasiosG，Chest，2008；134：324331,33,辅助检查,影像学(CT、MRI)纤维鼻咽镜检查：可见上气道狭窄上呼吸道、食管测压：可查见阻塞部位,34,初步诊断,打鼾、张口呼吸、憋气等病史,持续3个月以上体检鼻咽侧位X线片及纤维鼻咽喉镜检查,A,adenoid;N,nasopharyngealmeasurement;P,pharyngealmeasurement;T,tonsil.T/P0.479提示中重度OSA。A/N0.74以上,AMLi,ArchDisChild2002;87:156159,35,确诊,多导睡眠图（PSG）监测结果右表示儿童PSG正常值,36,PSG诊断标准及分度,诊断标准-呼吸暂停(Apnea)5秒-呼吸暂停指数AI1次/小时-低通气(Hypopnea)以口鼻气流振幅下降50%持续5秒以上，伴血氧饱和度降低3%以上-呼吸暂停低通气指数AHI5次/小时分度（依据AHI）轻度：510中度：1020重度：20以上,37,PSG应用指征,鉴别诊断原发性鼾症及OSAS病态睡眠模式(白天睡眠过多等)的儿童为外科手术证实睡眠时有呼吸阻塞评估增殖体、扁桃体切除术或上呼吸道其他手术的呼吸系统并发症的风险评估喉软骨软化病的夜间症状加重或出现肺(源)性心脏病评估白天睡眠过多、打鼾、肺源性心脏病的肥胖儿评估患镰状细胞性贫血的儿童(因其有血管闭塞的风险)评估增殖体、扁桃体切除术后又复发打鼾的儿童监测使用CPAP治疗的患儿,LinerLH,CurrOpinPediatr,2006,18(3):272-276.,38,儿童应用PSG的限制,检查的首夜效应（有70例217岁报道，首夜检查轻症病例假阴性率9%）健康婴幼儿，睡眠剥夺有时会显著增加OSA事件水合氯醛有时会异常加重大气道阻塞,SLVerhulst，ArchDisChild2006;91:233237,39,NAPPSG与OVERNIGHTPSG,40名，1月龄16.3岁干预：2/3病例接受了水合氯醛镇静结果：NAP研究诊断SDB-敏感性74%-特异性100%-阳性预测值100%-阴性预测值17%提示：NAP阴性尚不能完全除外SDB，须进行OVERNIGHT研究,MarcusCL,PediatrPulmonol,1992;13:1621BibanP,Pediatrics,1993;92:461463,40,儿童OSAS评分法,在无条件行PSG检查时，可作替用观察指标D：睡眠时呼吸困难A：睡眠时观察到呼吸暂停S：打鼾计分法D,S：无-0分；偶有-1分；常有-2分；总有-3分A：无-0分；有-1分公式：1.42D+1.41A+0.71S-3.83结果判定：评分3.5，高度提示诊断,BrouilletteR,JPediatr.1984;105:1014,41,儿童和成人OSAS比较,42,儿童和成人OSAS比较,43,儿童OSAS诊断延误的原因,患儿醒的时候可能缺乏症状医生未获得睡眠病史父母或看护者以为小儿睡眠不足和打鼾不重要孩子最严重的症状出现在睡眠的最后1/3时间,父母此时恰恰睡着了年幼儿可不产生响的鼾声医生没有OSAS的概念,44,儿童OSAS治疗目标和相应方案,轻度-保持睡眠卫生-减轻体重-锻炼身体等-每年评定进展中度-保持睡眠卫生-减轻体重-锻炼身体等-每月评定进展，决定下一步治疗重度-上述措施+特殊治疗,45,儿童OSAS治疗选择,腺样体/扁桃体切除术内科治疗-鼻咽通道-nCPAP通气-药物治疗-鼻用激素-抗生素-鼻减充血剂（短期用）-白三烯受体修饰剂,46,儿童OSAS治疗选择,减体重其他的外科治疗悬雍垂腭咽成形术颅面手术-下颌骨撑开牵引术-下颌骨/腭骨成形术-鼻狭窄/闭锁的支架术-腭裂修补术鼻中隔偏曲纠正、鼻息肉切除术气管造口术,47,小儿扁桃体切除的适应症,伴有夜间阻塞性呼吸方式甚至更严重并发症的扁桃体肿大伴有吞咽困难的腺样体/扁桃体肿大因腺样体/扁桃体肿大引起的错位咬合反复扁桃体化脓性链球菌感染-1岁，7次/年-2岁，5次/年-3岁，3次/年感染不甚频繁，但因此失学较多或有并发症反复扁桃体周围脓肿持续链球菌携带单侧因新生物引起的扁桃体肿大,WilliamWH，PediatricsCurrentdiagnosis&Treatment，19thed，2009；467,48,腺样体/扁桃体切除,全麻推荐扁桃体囊内切除（避免咽肌损伤）-减轻术后疼痛-减少延迟性出血-减轻脱水-缩短恢复正常活动的时间-减少镇静剂使用KoltaiPJ,Laryngosope，2002；112（8pt2）：1719,49,腺样体/扁桃体切除的高危因素,23岁AHI10ECG异常体重同龄人5个百分点病态肥胖颅面部畸形肌张力过低肺心病,McColleyS，ArchOtolaryngolHeadNeckSurg，1992；118（9）：940943GoldbergS，PediatrPulmonol，2005；40（3）：205210RosenGM，Pediatrics，1994；93（5）：784788,50,腺样体/扁桃体切除的疗效,85%患儿症状明显改善，尤其对颅面结构正常者逆转OSA所致心脏改变伴遗尿症者，遗尿明显改善或消失呼吸紊乱指数明显降低（69.314.2）生活质量评分明显降低（77.633.2）,GorurK,IntJPediatrOtorhinolaryngol,2001,59(1):41-46.BashaS,Laryngoscope,2005,115(6):1101-1103.MitchellIntJPediatrOtorhinolaryngol,2004,68(11):1375-1379.,51,CPAP治疗,1986年，Guilleminalt首倡作为颅骨畸形所致OSA气管切口术的替代治疗压力设定通常应维持SaO295%以上压力须依据生长调节婴儿SDB，Guilleminalt建议压力维持在睡眠时食道压不低于-8cmH2O,GuilleminaltC，JPediatr，1993；122：8816,52,53,CPAP治疗,可有效治疗儿童OSA可长期家庭治疗,可短期应用应用年龄谱广(生后1周19岁4月)应用的疾病谱宽,适应证-腺样体扁桃体切除术后仍有OSA-病理性肥胖-上气道解剖异常、支气管肺发育不良-有婴儿猝死综合征家族史的婴儿-严重OSA术前治疗-充血性心力衰竭及神经肌肉疾病等对最终需要手术的婴儿,可作为达到外科手术年龄之前的暂时性治疗,张亚梅,王桂香.中国全科医学,2007,10(2):102-104.,年幼儿因颅面生长快,应每6月评价1次,54,不同年龄段nCPAP的成功率,66名儿童，中重度OSA1岁，18例；15岁，28例；612岁，12例；1319岁，8例成功应用49例（74%），失败17例（因为不适应）通过家庭适应性训练，失败中的26%能长期应用长期应用的不良反应：皮肤刺激，鼻干燥结论：儿童OSA应用nCPAP简便易行，依从性好，在多数病例可长期应用,MassaF，ArchDisChild，2002；87：438443,55,FT失败例ST成功例,不同年龄段nCPAP的成功率,MassaF，ArchDisChild，2002；87：438443,56,成人OSA的药物治疗,未证实有效的药物-乙酰醋胺-盐酸普鲁替林（抗抑郁药）-可乐定-茶碱-氨茶碱-安宫黄体酮,CraigAH，NeuropsychiDisTreat，2006；2（3）：30926,57,成人OSA的药物治疗,有效或可能有效的-Modafinil-Ritanserin（5-羟色胺2A/2C受体拮抗剂）大鼠模型有效-Raroxetine（选择性5-羟色胺再摄取抑制剂）短期或有