应用抗生素的几点体会.ppt

应用抗生素的几点体会,药物溶媒,生理盐水还是葡萄糖?,根据病人的具体情况而定,根据病人的原发病及其并发症而定：1.如果病人有高血压、冠心病及心功能不全，应减少盐水的摄入，以减轻心脏负担。2.如果病人有糖尿病但心肾功能尚可，可以用盐水，但用糖时可加胰岛素兑调。3.如病人肾功能不全，要减少钠水的摄入，减轻钠水储溜。根据病人的化验结果。1.电解质结果。看是否有低钠血症，则给予盐水，反之用糖。2.根据心肌酶等评测心功能，据此来决定盐糖的选择。盐水主要用于电解质的调节而糖主要作为能量选用时要首先想到这点。,溶媒的选择主要还是从抗生素的稳定性方面考虑的。在制剂中，葡萄糖在生产过程中需加入盐酸，成品溶液PH多为3左右，而生理盐水稍高，一般为45。1.-内酰胺类在近中性（PH=67）溶液中较为稳定，酸性或碱性溶液均易使-内酰胺环开环，失去抗菌活性，故应选盐做溶媒。2.大环内酯类抗生素在碱性条件下抗菌效能比酸性条件下可增强10多倍（有相关的研究报道），故建议选盐做溶媒，或在溶媒中加入碳酸氢钠提高PH值。,3.青霉素类在近中性（PH=67）溶液中较为稳定，酸性或碱性溶液均使之分解加速，应用时最好用注射用水或等渗氯化钠注射液溶解青霉素类。溶于葡萄糖液（PH=3.55.5）中可有一定程度的分解。青霉素类在碱性溶液中分解极快。因此，严禁将碱性药液（碳酸氢钠、氨茶碱等）与其配伍。,4.合成类抗生素如甲硝唑等由于其分子结构的特定性，5%的葡萄糖溶液比生理盐水形状更稳定。5.喹诺酮类，如左氧氟沙星，特别是培氟沙星，应该用糖水配。培氟沙星不能见氯离子，否则会形成沉淀。,不宜用葡萄糖注射液为溶媒的药物:,呋塞米析出结晶布美他尼析出结晶苯妥英钠pH4时不能完全溶解碘解磷定葡萄糖的中间代谢物乙酰辅酶A为合成乙酰胆碱提供乙酰基，增加有机磷中毒的症状。肝素钠在pHMIC,PAE，t1/2,浓度依赖性,细菌耐药-全球性难题,40-60年代G(+)菌葡萄球菌耐药70年代G(-)杆菌绿脓杆菌等目前MRSA耐甲氧西林葡萄球菌VRE耐万古霉素肠球菌PRP耐青霉素肺炎链球菌多重耐药的G-杆菌：绿脓杆菌、ESBLS超广谱-内酰胺酶、经质粒介导的酶对三代头孢菌素耐药及氨曲南耐药、代表菌株为大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌AmpCI型-内酰胺酶、染色体介导,优化抗菌治疗策略,治疗反应分组临床有效组：转为口服、出院缺乏临床反应：需在治疗3d才能判断临床恶化组：最早可发生在2448h内处理原则2组和3组病人需重新评估起初的治疗和进一步完善诊断原则上72h不更换抗生素，除非有明确的临床恶化证据和细菌学的依据,转换治疗疗效评估,转换治疗,静脉口服降级治疗血清浓度降低内酰胺类，如头孢呋辛酯片(空腹36%，餐后52%)序贯治疗血清浓度不变氟喹诺酮类，如左氧氟沙星片99%、莫西沙星片91%优点：节约费用保证疗效减少医院感染早日回归家庭和社会,循环治疗,2003年法国报道，Pellegrin大学医院自1996年起7年内在呼吸机相关性肺炎(VAP)治疗中实施循环用药：早发性VAP(7d)：按阿莫西林克拉维酸、头孢噻肟、头孢曲松、头孢吡罗的顺序每个月轮换；晚发性VAP(7d)：按头孢吡肟、哌拉西林他唑巴坦、亚胺培南、替卡西林克拉维酸、头孢他啶的顺序每个月轮换；结果表明VAP发生率从23降至16.3(P=0.002)，晚发性VAP患者G-杆菌对抗生素特别是对哌拉西林/他唑巴坦和头孢吡肟的敏感性改善。,抗生素替换应注意的问题（多数学者观点）,抗生素替换有助于遏制一定环境内已经存在的G-杆菌的某种严重耐药问题，并可能提高初始经验性治疗的成功率准确掌握对原来用药的耐药机制是替换取得成功的关键。用于替换的抗生素应不受原耐药机制的影响:产ESBL菌的流行：酶抑制剂复合物替换第3代头孢菌素产AmpC酶细菌的流行：第4代头孢菌素替换3代头孢菌素,抗菌药物策略性干预,在ICU内有计划的实施可能有助于减少耐药和某些耐药菌的选择与流行，如头孢他啶高度耐药菌株流行时换用头孢吡肟有助于头孢他啶耐药的控制；派拉西林/三唑巴坦尚可减少MRSA和耐万古霉素肠球菌（VRE）的流行。变循环用药为主动干预，目标更明确（依据药敏结果，针对性替换抗菌药物）,抗菌药物干预,已有不少研究证明，干预策略可以降低产ESBLs的肺炎克雷伯菌等肠杆菌科对头孢他啶的耐药率，恢复其敏感性。由于作为产ESBLs危险因素的头孢菌素的限制使用，减少了多重耐药菌的出现，除头孢他啶外的其他药物如阿米卡星、环丙沙星、也包括哌拉西林/他唑巴坦本身的敏感性亦提高。部分研究还表明，应用哌拉西林/他唑巴坦干预还伴随有耐万古霉素肠球菌(VRE)和MRSA的分离率降低。,降阶梯策略,“降阶梯”策略：危重病人的经验性治疗必须覆盖所有可能的病原体，采用抗假单胞菌-内酰胺类联合氨基糖苷类或喹诺酮类，4872h后一旦获得可靠病原学诊断即改为选择性目标治疗，所谓“降阶梯”治疗，它有助于降低重症肺炎的病死率和防止广谱联合治疗，不适当长时间使用导致耐药与其他不良后果。,“降阶梯”的目的,“抗生素降阶梯概念的提出，是为了平衡高危患者初始抗生素充分治疗的需要，以及减少抗生素不恰当使用产生耐药的需要。”,短程治疗,减少抗菌药物暴露时间可以减少耐药率结核和抗疟短程治疗的成功激发起人们对抗菌治疗短程疗法的探索，目前已在呼吸道感染、泌尿道感染、肠道感染、伤寒、复杂性腹腔感染、心内膜炎和导管相关性血流感染进行了广泛的研究，大多获得正面结果。,特殊感染疗程,心内膜炎：4-6周伤寒：退热后7-10天;溶血链球菌扁桃体炎：青霉素不少于10天流脑与嗜血杆菌脑膜炎：1周。B组鏈球菌与G-杆菌脑膜炎：2-3周肺炎：肺炎链球菌退热后3-5天;G-杆菌、葡球菌：3-4周军团菌、衣原体、支原体：2-3周,特殊感染疗程,单纯膀胱炎：3-5天急性肾盂肾炎：2周;反复发作上尿路感染可延长至4一6周急性前列腺炎：急性10天,慢性感染1-3个月,短程治疗,适用范围：短程治疗适用于无多耐药危险因素、免疫健全宿主、胞外菌的早期急性感染，宜选用组织穿透力强的杀菌剂，并适当提高剂量。,优化抗菌治疗,优化抗菌治疗较通常所说的合理运用抗菌药物提出了新的更高的要求和目标。目前提出的优化抗菌治疗的若干策略有的已经成熟和得到公认，如转换治疗和降阶梯治疗，有的尚有争议或者需要更多的研究和实践，但无论如何，它为临床抗感染治疗提供了新思路。,合理用药的三个关键,是否需要用药？用什么药？怎么用？3R原则Rightpatient合适的患者RightAntibiotic正确的抗菌药物Righttime恰当的时机,经验用药,我们治疗中的80是经验性的在病原学不断变迁的今天我们不忽视病原学诊断全自动血培养仪细菌阳性报警时间在48h内在2250份标本中出现阳性报警111株，G+杆菌需90.72h，葡萄菌需50.6h，其它细菌P95均在48h内、根据临床诊断,判断感染种类G菌多见于社区、年长儿、营养好、急性、呼吸道、轻、中症感染G菌多见于院内、新生儿、营养不良、慢性、泌尿系统感染、重度感染,经验用药,、根据抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性（MIC最低抑菌、MBC最低杀菌）、体内外药代动力学特点及临床使用中的药效学特点、不良反应、药源及价格等，选用合适的抗生素类别及品种，避免错选药物。,肾功能减退感染患者抗菌药物的应用,肾功能减退感染患者抗菌药物的应用(续),肝功能减退感染患者抗菌药物的应用,注：*活动性肝病时避免应用。,新生儿的生理特点及用药注意点,1）新生儿的生理特点：体内酶系统不足或缺乏血浆蛋白与药物的结合能力弱细胞外液容积较大，药物排泄相对较慢肾功能发育不全（2）新生儿应用抗菌药物的注意点：首选-内酰胺类抗生素（注意剂量和间隔）尽量避免使用氯霉素、磺胺药、氨基糖苷类万古霉素禁用四环素、氟喹诺酮类不宜肌注给药,新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应,抗微生物药在妊娠期应用时的危险性分类FDA分类,A类：可安全使用；B类：有明确指征时慎用；C类：在确有应用指征时，充分权衡利弊；D类：避免应用，确有应用指征受益风险；X类：禁用。,2妊娠期患者抗菌药物的选用,老年人的生理特点及用药注意点,1）老年人的生理特点：脂肪增多水份减少血浆白蛋白水平降低心输出量减少、肝血流量减少肾脏萎缩肾功能减退（2）老年人应用抗菌药物的注意点：选用杀菌剂：-内酰胺类磷霉素剂量宜偏小：大剂量青霉素易致青霉素脑病避免使用肾毒性药物：氨基糖苷类、万古霉素,3哺乳期妇女抗菌药物的应用,通常母乳中抗菌药物不超过哺乳期患者每日用药量的1；氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等在乳汁中分泌量较高，青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应。因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。,抗菌药物对胎儿的影响：,禁用有致畸及明显毒性药物：四环素类（骨骼影响）、磺胺药（新生儿黄疸）、氯霉素（再障）、甲硝唑和利福平（早期禁用）避免使用对母体和胎儿有一定毒性的药物：氨基糖苷类、万古霉素、喹诺酮类药物等较安全的药物：-内酰胺类、大环内酯类（酯化物例外）、磷霉素,关于口服抗菌药物与食物,一）与进餐无关的抗菌药物1.-内酰胺类：阿莫西林头孢氨苄头孢克洛2.萘啶酸环丙沙星依诺沙星诺氟沙星,二）宜在餐前0.5-1.0h服用者,1.青霉素V氨苄西林氟唑西林氟氯西林2.阿奇霉素红霉素罗红霉素3.氯霉素四环素4.利福平5.拉米夫定,三）宜在进餐中或餐后服用,阿莫西林/克拉维酸头孢泊肟多西环素、米诺环素夫西地酸（褐霉素）SDSMZ-TMP、呋喃妥因甲硝唑、替硝唑氟胞嘧啶、伊曲康唑、酮康唑金刚烷胺、沙奎那韦,抗生素联合用药,抗菌药物分为四类第一类为繁殖期杀菌剂如青霉素类、头孢菌素等。第二类静止期杀菌剂氨基糖苷类、多粘菌素类。第三类快速抑菌剂四环素、氯霉素、大环内酯类。第四类慢效抑菌剂磺胺药、环丝氨酸。第一类+第二类协同第一类+第三类拮抗第二类+第三类累加、协同第三类+第四类累加,不提倡联合使用抗生素,联合用药可增加不合理用药因素，反而降低疗效，且易产生毒副作用/耐药性。合并用药种类越多，引起的毒副作用、不良反应发生率就越高为此，凡使用一种抗生素能够达到治疗目的时，尽量不使用第二种和第三种。,适合抗菌药物联合使用的疾病,1、一种抗菌药不能控制的严重感染（败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）2、混合感染3、难治性感染4、二重感染5、需要长期使用抗菌药物而又要防止耐药菌株发生的疾病联合用药应适当减少各种药物的剂量,文献报道的方案三代头孢氨基糖苷类肺炎杆菌有效羟氨苄氨基糖苷类流感杆菌有效罗力得复方新诺明流感杆菌有效内酰胺酶抑制剂超广谱内酰胺酶(ESBLs)内酰胺大环内酯类支原体、衣原体军团菌、L型细菌与其它细菌的混合感染,疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时，特殊情况，妥善处理。*败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。,抗生素使用要注意剂量适当，疗程应足够剂量过小容易产生耐药性剂量过大毒副作用疗程过短易使疾病复发或转为慢性疗程过长易产生菌群失调，继发真菌感染,急性气管-支气管炎,常见病原：通常为病毒，肺炎支原体5%，肺炎衣原体5%；成人持续性咳嗽偶见百日咳及副百日咳杆菌（需除外哮喘、胃食道返流及鼻后滴漏）。治疗：无抗生素使用指征，主要治疗方案：止咳药吸入支气管扩张剂。仅有脓痰不是抗菌药治疗的指征，对照试验表明阿齐霉素并不优于小剂量维生素C。咳嗽持续2周伴发热/寒战者需做X线胸片检查。如为百日咳，需用大环内酯类抗生素（红霉素、阿齐霉素或克拉霉素）,社区获得性肺炎诊断和治疗指南,中华结核和呼吸杂志2006年10月,社区获得性肺炎诊断和治疗指南(续),中华结核和呼吸杂志2006年10月,非典型肺炎（非动物源性）,常见致病原：嗜肺军团菌，肺炎支原体，肺炎衣原体。治疗：当-内酰胺类抗生素疗效不佳时，应考率非典型CAP的可能。一般军团菌的治疗需要四周，支原体及衣原体的治疗需要二周。大环内酯类.氟喹诺酮类,非典型肺炎（动物源性）,常见致病菌：鹦鹉热衣原体（鹦鹉热），贝纳特柯克斯体（Q热），土拉热弗朗西丝菌（土拉热）。治疗：鹦鹉热、Q热及土拉热肺炎治疗相似，Q热并发心内膜炎者治疗时间应延长。强力霉（素多西环素）、氟喹诺酮类,病毒性肺炎,常见病原：流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、汉坦病毒、冠状病毒、禽流感病毒等。治疗：无特效药物，抗病毒药早期应用可能有一定疗效。支持治疗（营养、水电平衡、重症时机械通气的治疗等）甚为重要。皮质激素是一柄双刃剑，合理应用可起到正向作用，反之亦可导致严重的副作用。,抗病毒治疗,甲型或乙型流感：扎那米韦10mg吸入bid5d；或奥司他韦75mgpobid5d；症状出现48小时内用药。金刚乙胺100mgpobid或金刚烷胺100mgpobid（仅用于治疗甲型流感）。扎那米韦/奥司他韦可缩短甲型和乙型流感病程及减少并发症，预防亦有效。早期使用金刚乙胺/金刚烷胺可缩短流感支气管炎病程，对肺炎也可能有效。,流感并发细菌性肺炎,常见致病菌：金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌。治疗：经验治疗要选用针对金黄色葡萄球菌的抗生素。一般来讲，不需要覆盖MRSA。,流感并发细菌性肺炎治疗方案一,首选：（A药+B药）（针对非MRSA）A药：奈夫西林（Nafcillin）2gmq4hIV，2周。克林霉素600mgq8hIV，2周。B药：左氧氟沙星500mgq24hIV，2周。加替沙星400mgq24hIV，2周。莫西沙星400mgq24hIV，2周。,流感并发细菌性肺炎治疗方案二,次选：（A药+B药）（针对MRSA）A药：万古霉素1gmq12hIV，2周。利奈唑胺（Linezolid）600mgq12hIV，2周。B药：头孢曲松1gmq24hIV，2周。,吸入性肺炎,常见致病原：类杆菌属（约15%脆弱类杆菌）消化链球菌属，梭杆菌属，米氏链球菌族，诺卡菌属（服用激素者）。治疗：应注意有时可合并非厌氧菌的感染，如肺炎链球菌、肺炎克雷白杆菌、金黄色葡萄球菌等，需合并应用抗非厌氧菌的抗生素。,吸入性肺炎治疗方案一,首选：（A药+B药）A药：克林霉素450-900mgq8hIV；大剂量青霉素G。B药：头孢曲松1gmq24hIV；氧氟沙星500mgq24hIV；加替沙星400mgq24hIV；莫西沙星400mgq24hIV。,吸入性肺炎治疗方案二,次选：头孢西丁2gmq8hIV；替卡西林/克拉维酸3.2gmq8hIV；哌拉西林4gmq8hIV；哌拉西林/三唑巴坦4.5gmq8hIV。,支气管扩张、囊性纤维化,常见致病原：铜绿假单胞菌，洋葱假单胞菌，大肠杆菌，肺炎克雷白杆菌，粘质沙雷菌等。治疗：抗生素选择耐药率低、对肺组织穿透力强的药物（如：喹诺酮类、美罗培南），抗生素治疗实际上与院内肺炎是相同的。,支气管扩张、囊性纤维化治疗方案一,首选：（主要用药A）具有抗假单胞菌活性的青霉素类哌拉西林4gmq8hIV；哌拉西林/三唑巴坦4.5gmq8hIV；替卡西林/克拉维酸3.2gmq8hIV。具有抗假单胞菌活性的三、四代头孢菌素头孢他啶2gmq8hIV，头孢吡肟2gmq12hIV。碳青霉烯类：亚胺培南1gmq12hIV，美罗培南1gmq12hIV。,支气管扩张、囊性纤维化治疗方案二,次选：（辅助用药B）氨基糖甙类妥布霉素500mgq24hIV阿米卡星500mgq24hIV氟喹诺酮类环丙沙星500mgq24hIV左氧氟沙星500mgq24hIV,支气管扩张、囊性纤维化治疗方案三,联合用药：（A药+B药）A药：具有抗假单胞菌活性的青霉素类及三、四头孢菌素、碳青霉烯类B药：氨基糖甙类、氟喹诺酮类如：头孢他啶+环丙沙星；亚胺培南+妥布霉素等。,支气管扩张、囊性纤维化治疗方案四,对于支气管扩张或囊性纤维化病人来说，洋葱假单胞菌已成为常见的致病菌，病人可发展为进行性呼吸衰竭，一年病死率达60%以上，抗假单胞氨基糖苷类、哌拉西林和头孢他啶等均无效，洋葱假单胞菌感染者应与其他病人隔离。针对洋葱假单胞菌感染：TMP/SMX5.0mg/kgq6hIV；氯霉素15-20mg/kgq6hIV。,非典型分枝杆