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朝阳医院ACS培训班,12THDEC,2009,张福春,AMI治疗B-B的应用,605040302010,n=690n=692,安慰剂美托洛尔,所有病人,急性心梗数,54,35,p=0.046,美托洛尔减少再梗死率(4-90天),RydnLetal,NEnglJMed.1983,GteborgMetoprololTrial,GteborgMetoprololTrial=,美托洛尔减少室颤,HerlitzJ,etal.AmJCardiol1984;53:9D-14D.,120100806040200,双盲期末,P=0.017,P=0.024,P=0.043,31224,累计死亡数,美托洛尔(n=698),安慰剂(n=697),时间(月),降低长期死亡率,GteborgMetoprololTrial,5,MIAMI研究：美托洛尔显著减少急性期（15天）高危组的死亡率,EuropeanHeartJournal1985;6:199-226,6,MIAMI研究：美托洛尔减少急性期室上速的发生,EuropeanHeartJournal1985;6:199-226,7,心梗5项研究汇总分析：美托洛尔显著降低心梗患者的猝死风险,OlssonGetal.EurHeartJ1992;13(1):28-32.,MERIT-HFStudyGroup.Lancet1999;353(9169):2001-7.,哥德堡美托洛尔研究、斯德哥尔摩研究、阿姆斯特丹研究、贝尔法斯特研究和Lopressor研究，5474例心梗患者分别接受美托洛尔200mg/天或安慰剂治疗,8,美托洛尔显著降低急性心肌梗死的再梗风险,Circulation.1991;83:422-437.,急性心梗冠脉血运重建术前应用-阻滞剂PAMI,PAMI-2andstentPAMI研究荟萃分析,0,0,5,1,1,5,2,2,5,3,3,5,4,使用受体阻滞剂n=1132,未使用受体阻滞剂n=1405,住院期间死亡率%,P=0.0035,HarjaiKJetalAmJCardiol2003;91:655,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,主要心血管事件%,P=0.027,HarjaiKJetalAmJCardiol2003;91:655,急性心梗冠脉血运重建术前应用-阻滞剂PAMI,PAMI-2andstentPAMI研究荟萃分析,使用受体阻滞剂n=1132,未使用受体阻滞剂n=1405,0,0,5,1,1,5,2,2,5,SharmaSKetalCirculation2000;102:147,P=0.04,%15月随访时死亡率,冠脉介入前应用-阻滞剂具有心脏保护作用,术前使用受体阻滞剂,术前未使用受体阻滞剂,静注美托洛尔与口服美托洛尔对接受溶栓治疗的急性心梗患者疗效,0,5,10,15,20,25,30,死亡或者,再梗塞,非致命性,再梗塞,复发性,胸痛,静脉注射美托洛尔+口服受体阻滞剂,仅口服美托洛尔,p=0.07,p=0.07,p=0.02,RobertsRetalCirculation1991;83:422,MI后冠状动脉血运重建患者：-阻滞剂是否有益？,美国50个州的回顾性调研，总样本量234769例84457例65岁，确诊AMI，存活出院住院期间8482例患者（10.0%）接受CABG，13997例患者（16.6%）接受PTCA出院时用与不用-阻滞剂患者的1年死亡率分别为12.3%和23.6%（p0.001）使用-阻滞剂的1年相对死亡率（接受CABG、PTCA和未接受冠脉重建三组间无显著差别）,ChenJ,etal.ArchInternMed2000,160(7):947-52,14,受体阻滞剂的长期治疗降低心梗后死亡风险,对多达82项随机研究（其中31项为长期随访）所做的荟萃分析表明，长期应用受体阻滞剂的患者，尽管同时也用了阿司匹林、溶栓药物或ACEI，AMI后的发病率和死亡率均显著降低。受体阻滞剂治疗每年每百例患者可减少1.2例死亡,减少再梗死0.9次,FreemantleN,etal.BMJ;1999;318:1730-1737.,82项随机对照研究meta回归分析,15,受体阻滞剂降低心肌梗死后死亡风险不受其他因素影响,在心血管合作项目中对超过20万例MI患者的回顾性分析表明，受体阻滞剂的应用与死亡率降低有关，并与其他因素如年龄、种族、伴肺部疾病、糖尿病、血压、射血分数、心率、肾功能以及冠脉血运重建术等无关,GottliebSS,etal.NewEnglJMed.1998;339(8):489-97.,阻滞剂治疗AMI-适应证,口服给药所有没有禁忌症的病人IA33,34静脉给药缓解缺血疼痛IB33,34控制高血压，窦性心动过速IB33心源性猝死一级预防IB35持续室性心动过速IC33室上性心动过速IC33,34限制梗死面积IIaA33所有没有禁忌症的病人IIbA33,Expertconsensusdocumenton-adrenergicreceptorblockers.EuropeanHeartJournal(2004)25,13411362,治疗AMI时-阻滞剂使用策略,急性心梗时要争取在最短的时间内达到最大的-受体阻断作用室颤等恶性心律失常的也最常发生在起病的最初数小时内,治疗AMI时的美托洛尔的治疗策略,心肌梗死急性期治疗的时限性（最佳治疗时间窗）！单用口服片剂，需几小时才可取得完全的治疗作用，故急性期治疗常规先用静脉注射，使药物迅速发挥作用，进而加用普通剂型口服药物以维持有效浓度；要取得较为完全的受体阻断作用（即心率下降幅度达15%左右），血药浓度约需达到200-400nmol/l，美托洛尔的日用剂量为200毫克/天时，才可能达到取得完全疗效所需的血药浓度,AMI时美托洛尔的使用方法,用药前如果病人心率不小于60bpm，收缩压不低于100mmHg，PR间期不超过240ms，应尽早用药每2分钟缓慢推注1支5mg美托洛尔，期间观察3-5分钟，如果心率不低于50bpm，收缩压不低于90mmHg，继续静注第二支、第三支，总量15mg静推完成15分钟后，如果病人血压在90mmHg以上，心率在50bpm以上，即开始给口服普通片剂美托洛尔，50mg/片，q6h，总量200mg，用2天；从第3天普通片剂100mg，bid，或控释片200mgqd长期维持,*EvertsBetalEurJClinPharmacol1997;53:23,20,受体阻滞剂治疗ST段抬高的心梗2.应用方法（1）,口服：从小剂量开始，逐渐递增，可达到下列剂量并维持应用：美托洛尔平片2550mg,每日2次美托洛尔缓释片(ZOK)50100mg,每日1次比索洛尔510mg,每日1次,21,受体阻滞剂治疗ST段抬高的心梗2.应用方法（2）,静脉给药：美托洛尔针剂首剂2.5mg缓慢静注（510分钟），如需要，30分钟后可重复一次其他静脉制剂亦可应用，但经验较少：静脉给药后均应口服受体阻滞剂维持,22,受体阻滞剂治疗ST段抬高的心梗4.禁忌证,有心衰临床表现（如Killip级）伴低心排出量状态如末稍循环灌注不良伴较高的心源性休克风险（包括年龄70岁、基础收缩压110mmHg、心率110次/min等）、度房室阻滞对于伴严重的慢性阻塞性肺病（COPD）或哮喘、基础心率60次/min的患者,受体阻滞剂亦须慎用,中西方人群-阻滞剂治疗的耐受性对比,顺应性*美托洛尔安慰剂差异三支静脉完成率MIAMI94.8%98.4%-3.6%COMMIT93.9%97.7%-3.8%口服药物完成率MIAMI84.7%86.2%-1.5%COMMIT89.2%92.3%-3.1%*根据MIAMI排除标准:KillipIII,SBP105&HR65,