13章司法精神病患者.ppt

28.05.2020，第13章酒精中毒引起的精神障碍，第1章，第13章酒精中毒性精神障碍，第1节将酒精中毒简称为酒精中毒，是酗酒引起的有机性精神障碍。如果患者长期饮酒，身体和精神都会发生病理变化，社会功能也会大受损伤。最近很多学者对慢性酒精中毒和离婚率高的离婚率、分居率等与酗酒相关的社会问题非常担忧。与酒精和暴力犯罪(包括强奸、欺诈、虐待儿童、谋杀)的联系更大。慢性酒精中毒引起抑郁症也是自杀的危险因素。在交通事故中，因酒后中毒或酒后驾驶，肇事者所占的比例也很高。28.05.2020，第13章酒精中毒引起的精神障碍，2，1，酒精的代谢动力学，摄取酒精的嘴(乙醇)，大部分从小肠上部吸收，通过血液循环进入全身器官，通过肝脏中的乙醇脱氢酶氧化成乙醛，通过乙醛脱氢酶氧化成乙酸，通过乙醛脱氢酶体内的酒精被氧化了约90%，约10%的酒精通过呼吸、汗水和尿液排出。体重60公斤的成年人平均每小时氧化约10克酒精。影响酒精效果的因素不在于喝了多少酒，而在于血液中吸收了多少酒精。28.05.2020，第13章酒精中毒引起的精神障碍，3，2，酒精对中枢神经系统的影响，酒精中毒时血脑屏障通透性会提高，因此酒精中毒时神经系统损伤严重而广泛。一般来说，根据饮酒量或血液中的酒精浓度，抑制的程度和范围不同。酒最先抑制的是大脑皮层，释放大脑皮层下，表示说话，控制力下降，情绪飙升到铰链，轻微的行为障碍。随着饮酒量的增加，抑制也进一步加剧，随着所谓的醉酒状态的出现，说话随便，说话不清，动作不准确，步伐不稳，自制力下降。此后，大脑受到高度抑制，沉醉，呕吐，完全不知道粪便。中可能会造成水质中枢性损伤，死于呼吸衰竭。28.05.2020，第13章酒精中毒引起的精神障碍，4，3，酒精依赖的相关因素，遗传因素生化因素心理因素社会因素，28.05.2020，第13章酒精中毒引起的精神障碍，5，酒精是麻醉剂，亲神经物质。世卫组织将酗酒者定义为：“过量饮酒者，他们对酒精的依赖已经到了这种程度。也就是说，在身体和心理健康方面，人和人之间的关系上，社会和经济功能上存在明显的障碍或冲突。”一次喝多了会出现急性神经精神症状，长期喝会导致酒精依赖症，酒精中毒性精神障碍，无法挽回的神经系统损伤等。28.05.2020，第13章酒精中毒引起的精神障碍，6，(1)急性酒精中毒，1。一般酗酒通常简单地称为醉酒，意味着多喝一次会引起的急性中毒。临床症状的严重程度与患者血液中酒精含量及酒精代谢速度有关。醉酒初期，醉酒者的自控能力下降，语言增加，内容流入夸张；情绪激动，环境和不协调的喜悦出现，但情绪具有不稳定、刺激、通风的特点；动作也在醉酒中增加，行为变得轻浮，挑衅，甚至无视结果。没有错觉，没有幻觉，没有妄想。有些喝醉的人意志消沉，话少，疏远，或嗜睡。与此同时，相当多的醉酒者面临着结构声不明、共济失调、步伐不安等所谓的酩酊大醉状态的问题。心跳速度、呼吸困难、脸部潮红或苍白、出汗、呕吐等。醉酒进一步发展，会导致意识明确性下降，意识范围缩小，甚至出现昏睡、昏迷、昏迷等意识障碍。大体上可以自然恢复，醒来后大部分都可以回忆饮酒过程。28.05.2020，第13章酒精中毒引起的精神障碍，7，2。病理性醉酒，酒精引起的特异性反应经常发生在一次少量饮酒后突然发生。主要表现为明显的意识障碍(模糊的状态或谵妄状态)。伴随着片段的恐怖幻觉和被害妄想表现出极度的紧张、恐惧和精神运动性兴奋。受幻觉，妄想的影响，患者经常突然发生破坏，攻击行为。平均发作持续几分钟或几个小时，进入休眠状态，结束发作。醒来后，病人不能回忆发作的过程。与单纯的醉酒不同，病理性醉酒患者没有语言增加，快速和共济失调。这种人对酒精的耐受性很低，酒精摄取量少，大部分都不会上瘾。过去癫痫、颅脑外伤、精神病史或过度疲劳、严重失眠时，很容易诱发这种状态。28.05.2020，第13章酒精中毒引起的精神障碍，8，3。复杂的醉酒往往在一次大规模饮酒(比平时酒量大)中出现快速明显的意识障碍，一般酗酒和病态喝酒之间的急性酒精中毒，类似于病态醉酒的症状。复杂的醉酒大部分是不明确的，走路不稳，意识障碍明显，产生激烈的精神运动性兴奋，激烈的行动，愤怒的热情，迁怒于别人，会导致攻击和伤害。但这种行为与环境有某种关系，方向力存在。病人很短。通常是几分钟或几小时。喝醉了可能对该行为有概括的记忆，也可能只是零星的回忆。28.05.2020，第13章酒精中毒引起的精神障碍，9，(2)慢性酒精中毒精神障碍，1。酒依赖综合症是慢性酒精中毒的主要表现，是反复饮酒引起的特殊心理状态，患者有需要对酒的渴求和持续饮酒的强迫经验。如果停止饮酒，就会出现戒断症状，酒戒断症状恢复后就会消失。临床症状：对饮酒的渴求无法控制的固定的饮酒模式，患者无论如何，都要在一定的时间内喝酒，以避免或缓解戒断症状；喝酒成了所有活动的中心，从而影响工作、家庭、社交活动。如果耐药性继续增加，患者应持续增加饮酒量，以达到饮酒初期达到的效果，或避免出现戒断症状。戒断症状反复，夜间睡眠时间延长，血浆酒精浓度下降，戒断症状容易一早发生，出现“凌晨饮料”症状。28.05.2020，第13章酒精中毒引起的精神障碍，10，2。单纯酒精戒断反应，长期或大量饮酒中停止或减少饮酒量，几小时后发生的一系列精神和身体症状。早期出现的手、舌头、眼睑颤抖、恶心、呕吐、失眠、头痛、焦虑、情绪不稳定和心跳加速、血压上升、出汗等自主神经功能亢进。幻觉，妄想，精神运动性兴奋也可能出现。严重的人可能会颤抖逃跑或癫痫发作，恢复酒后症状会减轻。28.05.2020，第13章酒精中毒引起的精神障碍，11，3。震颤谵妄，短暂性发作的毒性意识障碍。通常，在器官里喝多了酒，突然酒醒了，约48h后会发生震颤谵妄症，意识模糊，环境及磁方向障碍，出现很多图像变化的错觉、幻觉或知觉综合障碍。经常有形象扭曲、可怕的毒蛇猛兽、妖魔鬼怪般的零星被害妄想。患者极度不安，情绪激动，大喊大叫，冲动的行为。大震颤，共济失调；发烧、瞳孔扩大、心率加速等自主神经功能亢进的症状也伴随着。不及时处理会危及生命。一些患者死于高烧、感染、创伤和衰竭。恢复后全部或部分忘记病的经验。28.05.2020，第13章酒精中毒引起的精神障碍，12，4。酒精中毒幻觉(alcoholhallucination)，主要发生在酒精依赖者突然停止喝酒后48小时后，出现生动、可怕、持续的幻觉，视觉幻觉。听幻觉内容大部分是指责或低级辱骂，通常与平时心理因素有关。幻觉往往是原始或多种小动物，有幻觉、幻觉和嗅觉，性质比较简单。如果不伴随意识障碍、兴奋或自主神经亢奋，那么随之而来的情感紧张、恐慌、尖叫、回避、冲动行为可能会成为次要因素。经过可以持续几周、几个月、几年。28.05.2020，第13章酒精中毒引起的精神障碍，第13，5章。酗酒性妄想症(alcoholdelusionaldisorder)，长期饮酒引起的妄想状态，患者在意识清醒的状态下陷入嫉妒妄想和被害妄想，患者无故怀疑配偶不忠，为此经常虐待或攻击可疑对象或配偶，甚至导致杀人的结果。因为在饮酒初期表现出了性过敏症，性行为粗鲁，对配偶产生了厌恶感。此后，由于长期饮酒导致的性功能下降和家庭不和等，夫妻之间产生了矛盾，产生了怀疑，逐渐形成了固定观念。酒精中毒引起的妄想症经常慢慢发生，如果坚持很久戒酒的话，可以逐渐恢复。28.05.2020，第13章酒精中毒引起的精神障碍，14，6。大部分被称为科萨科夫精神病(korsakovspsychosis)、科萨科夫综合征的患者，在震颤谵妄一次或多次后，可以喝酒，根据营养不足慢慢得病，长达数十年。这种病的症状以近距离记忆障碍、遗忘、错误结构、虚构和方向力障碍为基本症状。可能会伴随着纯真的感情、快速的幸福、懒惰的生活等症状。患者早期没有智力障碍，并且很清楚，如果状态进一步发展，会发生痴呆。28.05.2020，第13章酒精中毒引起的精神障碍，15，7。酒精中毒痴呆，长期酒精中毒患者中大脑畸形性痴呆。慢性酒精中毒引起多次震颤谵妄的发作，可以逐渐发展到痴呆状态。患者表现出各种高级皮层功能障碍，如记忆、计算、理解、判断、定向能力、语言功能的损伤。严肃的人在日常生活中不能自理。性格变化也可能非常明显，变得自私，失去控制，行动粗暴，残忍。28.05.2020，第13章酗酒引起的精神障碍，16，8。性格变化意味着患者只对饮酒感兴趣，为了饮酒放弃所有其他活动，变得自我中心，不关心他人，自私，丧失对家庭和社会的责任感，行为标准下降。为了得到酒，说谎，欺骗，偷窃，欺诈。28.05.2020，第13章酗酒引起的精神障碍，17，9。酒精引起的情感精神障碍，反复饮酒，往往会引起严重的抑郁症状。酒精引起的情感精神障碍。过度饮酒会引起抑郁症或焦虑，因此处于这种状态的患者容易自杀。感情改善和酗酒容易，饮酒和自杀的关系引起了社会及精神学界的关注。28.05.2020，第13章酒精中毒引起的精神障碍，18，2，诊断和鉴别诊断，酒精引起的精神障碍的主要依据是确定的饮酒史和患者的精神症状直接因饮酒或戒断而发生，我们有充分的理由断定。根据ICD-10、CCMD-3中精神活性物质引起的精神障碍标准，酒精中毒和酒精依赖的精神障碍诊断和鉴别诊断总结如下。28.05.2020，第13章酒精中毒引起的精神障碍，19，(a)酒精依赖和戒断综合征，酒精依赖和戒断综合征诊断需要12个月以上，以下症状需要2或3个以上：1.具有强烈饮酒意志或强制性的2。主观控制饮酒和控制饮酒量的能力有缺陷。3.使用酒的意图是消除戒酒所产生的症状。4.产生了内省，增加饮酒量，才能达到之前少量饮酒所带来的效果。5.对个人饮酒方式的控制力下降，不受社会限制的饮酒。6.尽管饮酒引起的严重身体疾病，对社会事业的严重影响，心理抑郁，但仍继续使用。7.饮酒逐渐导致其他方面的爱好和兴趣减少。8.停止饮酒会导致戒断症状复发，再次饮酒重复。而且，酒精行为比没有产生从属特性的个人更重。，28.05.2020，第13章酒精中毒引起的精神障碍，20，2。慢性酒精中毒精神障碍的诊断和鉴别诊断；(1)震颤谵妄应区别于酒精依赖症或有戒断综合征病史的中毒引起的精神错乱的其他症状。(2)酒精中毒幻觉症应与精神分裂症识别。前者往往是酒精依赖者戒酒不久，经过短，预后好。罕见的单纯慢性幻觉为主的随访，随时间的鉴别诊断。(3)酒精性痉挛发作应识别为原发性癫痫、外伤性癫痫等。(4)酒精性嫉妒妄想应被识别为精神分裂症、偏执性精神疾病。前者有酒精依赖性或慢性酒精中毒的历史。(5)科萨科夫精神病、Wernicke病应与重症感染中毒、代谢障碍、头部创伤、脑血管疾病等引起的脑骑兵病相似，并予以识别。(6)酒精中毒性痴呆和人格变化被确认为其他原因导致的脑器质性痴呆和人格变化。28.05.2020，第13章酒精中毒引起的精神障碍，第21，第3节酒精中毒精神障碍相关的法律问题，第一，急性酒精中毒刑事责任能力评价急性酒精中毒引起的非法犯罪问题也继续增加。还有酒后驾驶事故、酒后伤害、杀人等恶例。对其责任能力的评价应根据国家的相关法规原则进行。急性酒精中毒时判定责任能力的一般规则如下。通常喝醉，有责任能力。复杂的醉酒，有限的责任能力；病理醉酒，不负责。我国刑法第18条第4款规定，醉酒者犯罪应承担刑事责任。在这里醉酒意味着普通的醉酒。因为通常喝醉的时候，行为者并没有失去对自己行为的认识和控制。醉汉在行动时没有意识障碍，通常对客观事物有认知能力。此时控制力有所减弱，但醉后会有什么结果，他事先可以预见，但不能控制，使其行动发生，一般醉后要负完全的刑事责任。28.05.2020，第13章酒精中毒引起的精神障碍，22，2，慢性酒精中毒的刑事责任能力和民事行为能力评价，1。刑事责任能力评价酒精依赖性一般不构成临床疾病，与犯罪相关时有责任能力。但是在戒断反应时，识别力和控制力会显着减少，因此，根据实际情况，应评价为责任的限度或责任性。酒精中毒性幻觉症、妄想症、颤抖精神错乱时出现的违法行为已经属于中性精神病的范畴，很多人失去了识别能力或控制，因此要以不负责的能力来评价。但是不同的事件有不同的特性，要具体分析具体的事例，不能一般化。慢性酒精中毒性人格变化，在此基础上发生的违法犯罪行为，也要根据人格变化的程度，与具体事例一起评价责任能力。如果单纯人格发生变化，没有失去对盗窃、欺诈等行为的识别和控制能力，应被评价为具有完全的责任能力。如果有明显的人格变化和智力受损者(大脑有机性损伤的证据)，根据实际情况，可以被评价为责任的限度或不负责。28.05.