液体疗法-王全震.ppt

,王全震副主任医师,儿科学（第七版）儿童液体平衡的特点和液体疗法,课时安排：2学时教学课型：理论课教学目的要求掌握：1、小儿液体疗法的计算原则2、小儿腹泻时的液体疗法熟悉：1、小儿水、电解质和酸碱平衡失调的病理生理及临床表现2、小儿液体疗法中的常用液体的组成、配制和应用了解：小儿液体平衡的特点,教学重点与教学难点重点：水与电解质平衡失调的临床表现、诊断、治疗、预防难点：液体疗法的原理、原则及具体实施步骤教学方法：课堂讲授教学手段：多媒体（以后安排见习课）,主要内容,一、儿童液体平衡的特点二、水与电解质平衡失调三、液体疗法时常用补液溶液四、液体疗法,一儿童液体平衡的特点（一）,体液是人体的重要组成部分，保持其生理平衡是维持生命的重要条件。水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见。1、体液的总量与分布年龄越小，体液总量相对越多间质液的比例较高，血浆和细胞内液的比例与成人相似。,不同年龄儿童的体液分布(占体重的%),年龄越小，含水量越多；主要是间质液多。,儿童液体平衡的特点（二）,2、体液的电解质组成小儿体液电解质的组成与成人相似。细胞外液：阳离子以Na+为主，占90%以上，对维持渗透压起主要作用，(K+、Ca2+、Mg2+)，阴离子以CI-、HCO3-、蛋白质为主。细胞内液：阳离子以K+为主，占78%，(Ca2+、Mg2+、Na+)，阴离子以蛋白质、CI-、HCO3-、HPO42-为主。,新生儿特点：1、生后数天内血钾、氯、磷及乳酸偏高；血钠、钙、重碳酸盐较低。早产儿更低。K57mmol/LCl-104112mmol/L2、新生儿生后数天排H+能力差，易出现酸中毒。,儿童液体平衡的特点（三）,3儿童水代谢的特点（1）（1）年龄愈小，每日需水量愈多。细胞组织增长时积蓄水分代谢旺盛，耗水量多不显性失水多（2倍成人），按热卡计算平均42ml/100kcal（肺14ml，皮肤28ml）。小儿活动量大。,小儿每日水的需要量,不显性失水肺14皮肤28出汗（室温20时）20大便8小便5080合计120150,人体代谢100kcal热量所消耗的水分(ml),儿童水代谢的特点（2）,（2）年龄愈小，水的交换率快。除生后数天的新生儿水的出入量（体内、外水的交换量）较小外，婴儿每日水的交换量为细胞外液量的1/2(成人仅为1/7)故婴儿对缺水的耐受力比成人差。病理情况下，如果水的入量不足且不断损失，则婴儿更易发生脱水。,（3）水的调节功能不成熟(肾)。年龄愈小，肾脏的浓缩和稀释功能愈不成熟。(ADH分泌的阈值:280mOsm/L)在排泄相同分量的溶质时，其所需水量较成人为多（成人0.7ml水/mmol溶质，幼婴1-2ml水/mmol溶质）。,儿童水代谢的特点（3）,在摄入量不足或水的丢失增多时，则较容易超过肾脏浓缩功能的限度而导致代谢产物潴留和高渗性脱水。年龄愈小，肾脏排钠、排酸、产氨能力愈差，愈容易发生高钠血症和酸中毒。肾小球滤过率低，易水肿和低钠血症。,儿童水代谢的特点（4）,思考,小儿尿量为什么比成人多?小儿进水量不足的后果是什么?小婴儿输液时要严格控制量和速度，为什么?,二水、电解质与酸碱平衡失调,水紊乱：脱水、水中毒脱水的程度脱水的性质电解质紊乱：低钾血症、高钾血症酸碱平衡紊乱：代谢性、呼吸性,（一）脱水,定义：是指水分摄人不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液量的减少，脱水时除丧失水分外，尚有钠、钾和其他电解质的丢失。体液和电解质的丢失的严重程度取决于丢失的速度及幅度，而丢失体液和电解质的种类反映了水和电解质(主要是钠)的相对丢失率。,1、脱水程度即发病后累计损失的液体量。以丢失液体占体重的百分比表示。临床表现是脱水程度的判断依据。脱水的临床表现轻重取决于细胞外容量的丢失量。根据患儿精神、皮肤弹性、眼窝、前囟、哭时泪水、口唇粘膜、尿量减少程度综合判断。,轻、中、重度脱水的临床表现,眼窝凹陷、眼裂不能闭合、口唇干燥,皮肤弹性下降,皮肤弹性差，捏起后回缩时间延长。2秒,注意：1）轻、中度区别主要看皮肤弹性。2）中、重度区别主要看周围循环。3）皮肤弹性时间，a.很快平复好b.1-2秒内稍差or差c.2秒极差。,指体液渗透压的改变。反映水和电解质的相对丢失量。根据血清钠和血浆渗透压水平进行评价。,2、脱水性质,脱水性质,渗透压是一种物理现象，其高低视溶液所含溶质而定。正常范围：280-320mOsm/L(毫渗量/升)为等渗。低于280为低渗性。高于320为高渗性。,（1）等渗性脱水：常见，约占70%。水和电解质（主要是钠）成比例的丢失，血浆渗透压在正常范围，血钠约为（130-150）mmol/L,表现为循环血量及细胞外液的减少，而细胞内液量无明显变化。脱水症状的轻重与体液损失量的多少基本一致。常由于呕吐、腹泻、胃肠引流、进食不足或急性感染伴高热等所致。,（2）低渗性脱水：少见，约占20-30%。失钠的比例大于失水，血钠150mmol/L,细胞外液呈高渗状态，细胞内液向细胞外转移，使细胞内液减少，而细胞外液从细胞内液得到部分补偿，故在失水相等的情况下其脱水症状不如等渗和低渗性明显，循环障碍的症状也较轻。由于细胞内脱水明显，可表现为皮肤黏膜干燥、烦渴、高热、肌张力增高，甚至昏睡、惊厥等症状。,常由于钠盐摄入量过多，钠的排泄过少或水分损失过多引起。多见于病程较短的呕吐；腹泻伴有高热；病毒性肠炎时，大便中含钠较低，如吃奶较多而饮水少；口服或静脉滴注过多等渗或高渗溶液。,脱水性质的分类,人体内钾主要存在于细胞内，细胞内钾约为150mmol/L细胞液。正常血清钾维持在3.55.0mmol/L，它在调节细胞的各种功能中起重要作用。作用：1.维持细胞内液容量2.维持细胞内液渗透压3.维持NM兴奋性4.维持心肌收缩功能,（二）钾代谢异常,1、低钾血症：,血清K+3.5mmol/L原因：摄入量不足进食少，补充不够丢失量增加消化道失钾过多；肾脏排钾过多；其他：烧伤、透析细胞内外分布异常纠酸时、碱中毒、周期性麻痹、胰岛素治疗、药物、检验过程中。,临床表现：不仅取决于血钾的浓度，而更重要的是缺钾发生的速度。1.神经肌肉：神经肌肉兴奋性降低，表现为骨骼肌、平滑肌及心肌功能的改变，如肌肉软弱无力，重者出现呼吸肌麻痹或麻痹性肠梗阻、胃扩张；膝反射、腹壁反射减弱或消失；,临床表现：2.心血管：出现心律紊乱、心肌收缩力降低、血压降低、甚至发生心力衰竭；心电图表现为T波低宽、出现U波、Q丁间期延长，T波倒置以及ST段下降等；3.肾损害：低钾使肾脏浓缩功能下降，出现多尿，重者有碱中毒症状。长期低钾可致肾单位硬化、间质纤维化，在病理上与慢性肾盂肾炎很难区分。此外，慢性低钾可使生长激素分泌减少。,治疗,积极治疗原发病，尽早恢复正常饮食；每天给钾3mmol/kg，严重者46mmol/kg能口服者尽量口服补充钾，如氯化钾0.20.3g/kg.d，分3次口服；不能口服或病情严重者则静脉补充钾，10氯化钾23ml/kg.d，可用至34.5ml/kg.d，浓度0.2%0.3%。10%kcl1ml=1.34mmol,不可静脉和肌肉注，静脉直推，可能引起心肌抑制、死亡！见尿补钾，或来诊前6小时曾排过尿静脉补钾浓度0.150.3%（8小时，治疗时间：46天（因钾为细胞内离子，为平衡细胞内外液钾补充）,重点提示补钾注意事项,2、低钾血症：,血清K+5.5mmol/L原因：肾脏排钾减少：肾功能衰竭、肾小管性酸中毒、肾上腺皮质功能低下等使排钾减少；钾分布异常：休克、重度溶血、代酸、药物以及严重挤压伤等使钾分布异常；钾摄入量过多：由于输入含钾溶液速度过快或浓度过高等。实验室误差：标本溶血,临床表现：1.心电图异常与心律紊乱：高钾血症时心率减慢而不规则，可出现室性早搏和心室颤动，甚至心搏停止。心电图出现高耸的T波、P波消失或QRS波群增宽、心室颤动及心脏停搏等。心电图的异常与否对决定是否需治疗有很大帮助。2.神经、肌肉症状：高钾血症时患儿精神萎靡，嗜睡，手足感觉异常，腱反射减弱或消失，严重者出现弛缓性瘫痪、尿潴留甚至呼吸麻痹。,治疗,停止补钾：包括口服、补液、含钾的药物；治疗有两个目的：防止发生致死性心律失常；从体内排钾。包括：1、拮抗高钾对心脏的毒性作用：10葡萄糖酸钙0.5ml/kg在数分钟内缓慢静脉应用，能稳定心肌细胞膜、防止心律紊乱;,治疗,2、促使钾向细胞内转移：快速静脉应用碳酸氢钠13mmol/kg（5%SB35ml/kg）；葡萄糖加胰岛素(0.51g葡萄糖/kg，每3g葡萄糖加1u胰岛素)；沙丁胺醇5g/kg，经15分钟静脉应用或以2.55mg雾化吸人；3、加速排钾：应用呋塞米，对于假性醛固酮增多症，应用氢氯噻嗪常有效，采用离子交换树脂、血液或腹膜透析。,（三）酸碱平衡紊乱,酸碱平衡指正常体液保持一定的H+浓度,正常PH值为7.357.45，主要通过体内缓冲系统及肺、肾的调节维持细胞外液PH值主要取决与HCO-3及H2CO3的比值20:1HCO-3及H2CO3的比值20:1发生变化，PH值7.357.45发生变化,肺通过排出或保留CO2来调节血液中碳酸的浓度；肾负责排酸保钠。当肺呼吸功能障碍使CO2排出过少或过多、使血浆中H2CO3的量增加或减少所引起的酸碱平衡紊乱，称为呼吸性酸中毒或碱中毒。若因代谢紊乱使血浆中HCO-3的量增加或减少而引起的酸碱平衡紊乱，则称为代谢性酸中毒或碱中毒。当PH63nmol/L)，称为严重酸血症。当PH7.45时，称为碱血症。当PH7.55(H+2.88nmol/L)时，称为严重碱血症。,1、代谢性酸中毒,发生原因细胞外液酸的产生过多：酮症酸中毒，肾衰时磷酸、硫酸及组织低氧时产生的乳酸增多，饥饿，糖尿病；细胞外液碳酸氢盐的丢失：碳酸氢盐从肾脏或小肠液的丢失；摄入酸性物质过多：长期服氯化钙、氯化镁、静滴盐酸精氨酸或盐酸赖氨酸、复合氨基酸、水杨酸等。,代谢性酸中毒分度,根据HCO3-下降程度分为:儿童正常值：18-27mmol/L成人正常值：22-32mmol/L轻度13-18mmol/L中度9-13mmol/L重度9mmol/L,临床表现,轻度酸中毒时症状不明显，仅有呼吸稍快，若不做CO2结合力测定，难以做出诊断。较重的酸中毒则出现呼吸深快、精神萎靡、烦躁不安、昏睡、恶心、呕吐、口唇呈樱桃红色，有时呼出气体有酮味。新生儿与小婴儿的呼吸代偿功能较差，酸中毒时呼吸改变可能不典型，往往只有精神萎靡、拒食和面色苍白等。,代谢性酸中毒的治疗,婴幼儿腹泻其脱水程度与酸中毒程度成正比，输液得当可随脱水的纠正而纠酸，故不必另行纠酸，但输液仍纠正不了者及重者，可酌情适当纠酸！积极治疗缺氧、组织低灌注、腹泻等原发疾病；采用碳酸氢钠或乳酸钠等碱性药物增加碱储备、中和H+。,酸中毒较重者(血PH7.30，失代偿)需用碱性溶液，用量公式：,(-BE)0.3体重(kg)=补碱数(mmol)(-BE)0.5体重(kg)=补碱数(5%碳酸氢钠量ml)(1ml5%碳酸氢钠=0.6mmol)一般先给总需要量的1/3-1/2。纠酸后钾离子进入细胞内使血清钾降低，游离钙也减少，故应注意补钾、补钙。,阴离子间隙,是指末测定阴离子与阳离子的差值，即主要测得阳离子与阴离子的差值（AG）。在诊断单纯或混合性酸中毒时阴离子间隙常有很大的帮助。正常阴离子间隙为124mmol/L。AG的增加几乎总是由于代谢性酸中毒所致；不是所有的代谢性酸中毒均有AG增高。,阴离子间隙,AG增加：糖尿病人的酮症酸中毒、乳酸性酸中毒、高血糖非酮症性昏迷、未定名的有机酸血症、氨代谢障碍、饥饿、慢性肾功能不全等。AG不变：高氯性代谢性酸中毒，肾小管酸中毒、腹泻。,细胞外液强碱或碳酸氢盐的增加原因：氢离子丢失；低钾血症；利尿药的使用；肾上腺皮质激素的应用；碱性药物的使用；高碳酸血症后碱中毒；原发性醛固酮增高症。,2、代谢性碱中毒,诊断：临床表现：手足搐搦、惊厥、呼吸浅而慢、呼吸暂停、昏睡、神志模糊，偶见木僵、昏迷，或可有躁动、行为异常、定向障碍、心律失常、口渴、多饮、多尿等；实验室检查：SB和BE有不同程度的升高，PCO2正常或升高，pH值增高，二氧化碳结合力升高，阴离子间隙正常或轻度升高，低钾、低钙，心电图可见S-T段压低、T波平坦、Q-T间期延长。,原发于呼吸系统紊乱，引起肺泡PC02增加所致。原因：呼吸道阻塞；呼吸中枢受抑制；神经肌肉功能障碍和阻塞性肺病；呼吸机使用不当所致C02潴留。,3、呼吸性酸中毒,诊断：临床表现：除原发病外，缺氧是突出症状。急性：激动、皮肤潮红、血压升高、出汗、脉搏加快、水钠潴留、烦躁、气喘、恶心、呕吐、头疼、焦虑、意识丧失、惊厥等；慢性:心动过速、共济失调、瞻妄、昏迷。实验室检查：SB和BE升高，PCO2升高，pH值降低，二氧化碳结合力升高，阴离子间隙正常。治疗：针对原发病治疗，必要时应用人工辅助通气。,2,原因：低氧血症；低血压；中枢神经系统疾病；药物；肺部疾病；,4、呼吸性碱中毒,肝功能衰竭；热辐射；过度机械通气；代酸纠正过度；G菌败血症。,由于肺泡通气过度增加致血二氧化碳分压降低。,诊断：临床表现：急性：脉搏快、头疼、头晕、兴奋、幻觉、昏迷、意识模糊等；慢性：无明显症状。实验室检查：SB和BE减低，PCO2下降，pH值升高，阴离子间隙正常。冶疗：针对原发病。,当有两种或以上的酸碱紊乱分别同时作用于呼吸或代谢系统称为混合性酸碱平衡紊乱。存在形式：呼酸+代酸；呼酸+代碱；代酸+代碱；呼碱+代酸；呼碱+代碱；呼酸+代酸+代碱,5、混合性酸碱平衡紊乱,临床上酸碱平衡状态常通过血pH，PaCO2及HCO3-三项指标来评估。分析判断步骤：首先应确定是酸中毒还是碱中毒；其次是引起的原发因素是代谢性还是呼吸性；第三，如是代谢性酸中毒，其阴离子间隙是高还是低；第四，分析呼吸或代谢代偿是否充分。,6、临床酸碱平衡状态的评估,三、液体疗法时常用补液溶液,什么是液体的张力渗透压是溶液的特性，是受半透膜的性质来决定的。血液作为一种特殊溶液也有一定的渗透压，通常正常值为：280320m0sm/L。也就是血浆中的溶质摩尔浓度的总合。0.9%盐水、1.4%碳酸氢钠、1.2%氯化钾、5%葡萄糖等等是等渗溶液。不是所有的溶液进入血液中都能够维持住本身的渗透压，比如葡萄糖进入体内后很快被代谢掉，渗透压就消失了。这就引出一个概念：液体的张力。,液体的张力是指溶液进入到体内后能够维持渗透压的能力。一般将溶液中电解质所具有的渗透压称作溶液的张力。若溶液的渗透压与血浆渗透压相等，即称该液为等张液（1张液）。等张液以任何比例混合后仍然是等张。,非电解质溶液：葡萄糖进入体内氧化成水和二氧化碳，被认为是无张力液体，用以补充水分和能量。5%葡萄糖溶液10%葡萄糖溶液,电解质溶液:0.9%氯化钠(NS)：为等渗液；含氯比血浆高，大量输入可致高氯血症。3%氯化钠溶液：用于纠正低钠血症。5%碳酸氢钠（NB)：碱性溶液，用于纠正酸中毒，稀释3.6倍的1.4%溶液为等渗液。10%氯化钾：配制成混合溶液后，用于预防和纠正低钾血症。,常用液体,临床常用溶液的浓度换算,10%NaCl：1ml=1.7mmol5%NaHCO3：1ml=0.6mmol11.2%NaL：1ml=1mmol10%KCl：1ml=1.34mmol,常用混合溶液的配置,口服溶液（ORS液）,根据葡萄糖在小肠内主动吸收时，需同钠离子一起与小肠微绒毛上皮的同一载体结合进行偶联转运，当葡萄糖在主动吸收过程中Na+也同时被吸收，水和CI-的被动吸收也随之而增加。,原理,1.ORS液优点,利用小肠上的钠-葡萄糖耦联转运吸收机制.补液时不禁食、不禁水，经济、简单易行。用于轻度和中度脱水，补充累计损失。,2剂量,轻度脱水50-80ml/kg4-6小时内少量中度脱水80-100ml/kg多次口服初喂ORS溶液1-2小时内可出现呕吐，仍可继续喂给，但速度要慢，每次口服量较前减少。如果出现持续呕吐，则应改静脉补液。,3.禁忌,以下均不宜用ORS补液有严重腹胀、休克、心功能不全或其他严重并发症重度脱水新生儿,液体疗法是儿科医学的重要组成部分，其目的是维持或恢复正常的体液容量和成分，以保证正常的生理功能。液体疗法包括了补充生理需要量，累积损失量及继续丢失量。上述每一部分都可独立地进行计算和补充，这三个阶段的补液速度各有不同的要求。,四液体疗法,液体疗法,累计损失量,继续损失量,生理需要量,液体疗法的基本原则1、正确分析水、电解质和酸碱平衡紊乱的性质和程度，根据病史、体检、实验室检查等。2、充分估计机体的调节功能，心、肾、肺等。3、制定简便、有效的补液方案。“三段补液”(累积损失、继续损失、生理需要)“三定”(定量、定性、定速度),液体疗法的基本原则4、补液一般原则：三先：先快后慢、先浓后淡、先盐后糖；两补：见尿补钾、见惊补钙。5、密切观察补液效果及反应，及时调整，修正偏差。尿量(34小时增多)酸中毒(612小时纠正)皮肤弹性(12小时恢复),婴幼儿腹泻的液体疗法,第一天补液补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持液（定量）累积损失量继续损失量生理维持液总量(ml)轻度脱水30501030608090120中度脱水5010010306080120150重度脱水10012010306080150180累积损失量：是由于腹泻呕吐丢失量，据此判断脱水程度。,累积损失量：等渗性脱水1/2张常用1:1液低渗性脱水2/3张常用4:3:2液高渗性脱水1/31/5张常用生理维持液；继续损失量：继续腹泻呕吐脱水量，1/2张液体，常用1:1液；生理维持量：排尿排便含水，出汗、皮肤不感蒸泄、肺呼吸丢失，1/31/5张液体，常用生理维持液；,液体种类选择（定性）：,指补充发病后水和电解质已经损失的量。尽快恢复循环血容量及肾功能。补多少：液体量根据脱水程度计算。补什么：液体性质根据脱水性质确定。一般轻中度失水或无条件测定血钠时：先补1/2张含钠液，逐步改用1/3张含钠液有明显末梢循环障碍者先给等渗含钠液快速扩充血容量（指征）。,1、补充累积损失量,补液速度（定速）具体实施步骤,扩容阶段:对重度脱水有循环障碍者目的：快速补充循环血量和恢复或改善肾功能液体：用2:1等张含钠液或1.4%碳酸氢钠20ml/kg，总量不超过300ml；速度：30-60分钟内静脉注入。累计损失量应在8-12小时内补足，快速扩容后的余量（扣除扩容量）以8-10ml/kgh速度滴完，约占总量的1/2。,2、补充继续损失量,指补液开始后，因吐泻等原因继续损失的体液量。应视其实际损失的量来估计，对腹泻病例，大便量的精确计算最好称每块尿布排便前后的重量。如饮食合理，腹泻患儿每日大便量约为10-40ml/kg，一般可用1/3-1/2张液补充。与生理需要量一起在12-16h内均匀补入，可按5ml/kgh的速度补入。,3、补充生理需要量,补液量应从维持基础代谢所需热卡来计算。婴儿每日基础代谢需热卡50-60Kcal/kgd,故每日生理需要水量约60-80ml/kg，一般可用生理维持液来补充（即1:4液加0.15%氯化钾）输液速度5ml/kgh。能吃喝者可以口服替代，不必静脉补液。,步骤总结：（1）轻中度脱水，分二步：总量的1/2在前8h补完，余量在16h内输入。（2）重度脱水或有休克表现，分三步：先扩容：生理盐水、血浆或2:1等张含钠20ml/kg，3060分钟内快速滴完余量：按上述原则分二步。（3）第二天以后按继续损失量和生理需要量补,第二天以后的补液原则,包括：1、继续损失：30ml/Kg.d；1/2张2、生理需要：6080ml/Kg.d；1/31/5张在1224小时内均匀补入。应尽量口服注意补钾、钙、镁,总结：一个计划:一个24小时计划二个步骤:补充累积损失，维持补液体三个确定:定量、定性、定速度和步骤四句话：先快后慢、先浓后淡、见尿补钾、随时调整。,肺炎病儿补液要点,1、轻症能进食者不需另行补液2、重症不能进食者给60-80ml/kg.d，用1/4-1/5张溶液，不宜过快。3、合并有酸中毒者在保障給氧及肺通气基础上补碱性液体（5%SB）。4、合并腹泻者按腹泻脱水的原则补液，但要减去1/3-1/4的液体量。5、一般不补钾，长期不能进食的适当补。,营养不良病儿补液要点,1、判断脱水的程度易偏重（皮下脂肪少、皮肤弹性差）。2、脱水多为低渗，补液张力应高。3、常伴有低钾、低钙、低镁，同时补。4、注意热量及蛋白质的补给。5、重度营养不良病儿脏器功能常低下，补液不宜过多、过快（心衰、肺水肿）。,新生儿病儿补液要点,1、每日所需液体量不同，2、新生儿血钾偏高，1周内一般不补钾，有明显失钾者或低钾血症除外。3、新生儿肾功差，电解质的排泄能力差，补