第五章-第4节-肾小球肾炎.ppt

第五章泌尿系统疾病病人的护理第四节肾小球疾病,一、急性肾小球肾炎(acuteglomerulonephritis),（一）病因,溶血性链球菌“致肾炎菌株”感染最主要病因。前驱感染多为扁桃体炎、皮肤感染（脓疱疮）。其他细菌、病毒和寄生虫感染,（二）发病机制,免疫介导性炎症链球菌的胞壁成分或某些分泌蛋白刺激机体产生抗体，形成循环免疫复合物沉积于肾小球或原位免疫复合物种植于肾小球，最终发生免疫反应引起的双侧肾脏弥漫性炎症。,（三）病理类型,毛细血管内增生性肾炎,（四）临床表现,1.好发人群与起病儿童；男性多于女性。急骤，多发生于感染后13周。2.典型表现（1）尿液改变（2）水肿（3）高血压（4）肾功能异常3.并发症,（1）尿液异常,尿量减少见于大多数病人起病时。400700ml/d，12周后尿量增加。血尿常为首发症状，几乎见于所有病人。可为肉眼血尿，数天内消失，也可持续数周转为镜下血尿。蛋白尿为轻、中度，少数为大量蛋白尿。,（2）水肿,常为首发症状。多为晨起眼睑水肿，可伴有双下肢水肿，少数重者可波及全身。,（3）高血压,为轻、中度；严重高血压少见，重者可发生高血压脑病。多呈一过性。在水肿消退后2周内降至正常。,（4）肾功能异常,呈一过性。表现为轻度氮质血症。极少数可表现为急性肾衰。,3.并发症,心力衰竭老年病人多见。在起病后12周内发生，也可为首发症状。高血压脑病儿童多见。多在病程早期发生。急性肾衰少见，见于急性期临床表现重者。多可逆。,（五）实验室与其他检查,尿液检查几乎所有病人均有镜下血尿。尿沉渣：常有白细胞管型、上皮细胞管型，也可见红细胞管型、颗粒管型。尿蛋白：+，少数可有大量蛋白尿。血清抗“O”滴度增高。血清C3及总补体在病初时下降，8周内正常。肾功能检查可出现一过性血尿素氮升高。,（六）诊断要点,13周前链球菌感染史。血尿、蛋白尿、水肿、高血压等急性肾炎综合征表现。实验室检查示血清C3下降。病情于发病8周内逐渐减轻至完全恢复者。,（七）治疗要点,治疗原则以休息、对症处理为主急性肾衰竭需短期透析积极预防并发症，保护肾功能治疗要点一般治疗对症治疗控制感染灶透析治疗,1.一般治疗,休息急性期卧床休息，至肉眼血尿消失、水肿消退、血压恢复正常。病情稳定后可从事一些轻体力活动，但12年内应避免重体力活动和劳累。饮食限制水钠摄入，根据病情予以特殊的治疗饮食。,（七）治疗要点,2.对症治疗,利尿各类利尿剂降压休息、低盐、利尿钙通道阻滞剂、血管扩张剂,（七）治疗要点,3.控制感染灶,首选青霉素治疗。青霉素过敏者改用大环内酯类抗生素。反复发作的慢性扁桃体炎，待病情稳定后作扁桃体摘除。,（七）治疗要点,4.透析治疗,发生急性肾衰有透析指证者，及早给予短期透析治疗。本病有自愈倾向，一般无需长期透析。,（七）治疗要点,（八）常用护理诊断/问题及护理措施,1.体液过多与肾小球滤过率下降导致水钠潴留有关。2.有皮肤完整性受损的危险与皮肤水肿、营养不良有关。,1.体液过多的护理措施,饮食护理限制钠的摄入尿量明显减少者，控制水和钾的摄入。根据肾功能调整蛋白质的摄入量。给予足够的热量和维生素。休息急性期绝对卧床休息。,1.急性期每天盐的摄入量低于3g。2.水肿消退、血压下降后，可由低盐饮食逐渐转为正常饮食。,（九）健康指导,疾病预防指导避免或减少上呼吸道感染及皮肤感染。及时处理感染和某些慢性疾病，如扁桃体炎。疾病知识指导休息与活动恢复需12年，应定期随访。,绝大多数病人预后良好，患有其他疾病的老年人预后较差。,（十）预后,二、急进性肾小球肾炎(rapidlyprogressiveglomerulonephritis),（一）病因,原发性病因不明继发性继发于全身系统疾病其他类型原发性肾小球疾病的转化而来,（二）发病机制与免疫分型,型(抗肾小球基膜型)血清抗基膜抗体阳性。抗肾小球基膜抗体与肾小球基膜抗原结合，激活补体而致病。型(免疫复合物型)循环免疫复合物阳性。型(非体液免疫介导型)与肾微血管炎有关。血清抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性。,据血清ANCA检测结果可将RPGN进一步分为5型：除上述3型外型:原I型中ANCA阳性者型:原III型中ANCA阴性者,（二）发病机制与免疫分型,（三）病理特征,新月体肾炎肾小囊腔新月体形成50%,（四）临床表现,好发年龄与性别I型多见于青中年型、型多见于中老年男性居多起病急，可有呼吸道前驱感染。临床特征,临床特征急性肾炎综合征。早期出现进行性少尿、无尿，肾功能可在数周内急剧恶化并发展至尿毒症，常伴中度贫血。型常伴肾病综合征。型可有系统性血管炎的表现。,（四）临床表现,（五）实验室及其他检查,尿液检查常为肉眼血尿。镜下：大量红细胞、白细胞和红细胞管型。尿蛋白：阳性，程度+不等。肾功能检查血肌酐、血尿素氮：进行性升高。内生肌酐清除率：进行性下降。,免疫学检查B超检查半数病人双侧肾脏增大。肾活组织检查有利于确诊和明确病理类型。,（五）实验室及其他检查,（六）诊断要点,急性肾炎综合征伴肾功能急剧恶化病理检查为新月体肾炎排除继发性,（七）治疗要点,肾上腺皮质激素联合细胞毒药物强化治疗适用于、型，型疗效较差。甲泼尼龙冲击加环磷酰胺治疗。血浆置换疗法主要用于型,替代疗法透析肾移植对症治疗利尿、降压、抗感染,（七）治疗要点,（八）常用护理诊断/问题及护理措施,潜在并发症：急性肾衰竭。病情监测、用药护理体液过多：与肾小球滤过率下降、大剂量激素治疗导致水钠潴留有关。,（九）健康指导,疾病预防指导预防和控制感染，避免受凉和感冒戒烟，减少接触某些有机化学溶剂、碳氢化合物疾病知识指导避免肾损害、保护肾功能休息时间较急性肾小球肾炎更长用药指导与病情监测服从诊疗计划注意定期随访，防止疾病恶化,（十）预后,预后取决于及时的诊断、尽早和合理的治疗。早期合理治疗可使部分病人病情得到缓解。远期转归多数逐渐转为慢性并发展为慢性肾衰竭，部分长期维持缓解，少数复发。老年病人的预后较差。预后与疾病类型有关：型预后差，型和型预后较好。,三、慢性肾小球肾炎（chronicglomerulonephritis）,（一）病因,大多数病因不明。少数由急性肾炎直接迁延或临床痊愈后若干年再发而来。,（二）发病机制,免疫介导性炎症原发病的免疫介导性炎症导致持续性进行性肾实质受损。非免疫非炎症因素高血压引起肾小动脉硬化性损伤。高灌注、高压力和高滤过，促使肾小球硬化。长期大量蛋白尿导致慢性损伤。脂质代谢异常引起肾小血管和肾小球硬化。,（三）病理类型,系膜增生性肾炎、系膜毛细血管性肾炎、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化最终进展成硬化性肾小球肾炎肾小球硬化伴相应肾单位肾小管萎缩、间质纤维化,（四）临床表现,以青、中年为主，男性多见大多起病隐匿临床表现特点多样性基本临床表现不同程度肾功能减退病情进展过程及其影响因素,基本临床表现,蛋白尿必有临床表现，多轻度。血尿多为镜下血尿，还可有不同程度管型尿。水肿可有可无，一般不严重高血压可无或轻度升高，部分持续性中等以上升高。,病情进展过程及其影响因素,病情进展速度主要与病理类型有关。病情进展过程缓慢发展。在某些因素作用下可较快进展。影响病情进展的因素感染、劳累、妊娠、应用肾毒性药物、预防接种以及高蛋白、高脂或高磷饮食。,（五）实验室及其他检查,尿液检查多数尿蛋白+。镜下可见多形性红细胞，可有红细胞管型。血常规检查早期多正常或轻度贫血。晚期红细胞计数和血红蛋白明显下降。肾功能检查晚期血肌酐和血尿素氮增高，内生肌酐清除率下降。B超检查晚期双肾缩小，肾皮质变薄。,（六）诊断要点,尿检异常、水肿、高血压达一年以上，无论有无肾功能异常均应考虑本病。除外肾盂肾炎、继发性肾炎。,（七）治疗要点,治疗原则防止或延缓肾功能恶化，改善或缓解临床症状，防治严重并发症。治疗要点1.优质低蛋白饮食2.降压治疗3.应用血小板解聚药4.防治引起肾损害的各种原因,1.优质低蛋白饮食,原则：给予优质低蛋白、低磷饮食。目的：减轻肾小球毛细血管高灌注、高压力和高滤过状态，延缓肾小球硬化和肾功能减退。低蛋白饮食时，可使用必需氨基酸或-酮酸。,2.降压治疗,为控制病情恶化的重要措施。血压控制理想水平尿蛋白1g/d者，控制在125/75mmHg以下尿蛋白1g/d者，控制在130/80mmHg以下低盐饮食降压药物首选药：ACEI、ARB,4.防治引起肾损害的各种原因,预防与治疗各种感染，尤其上呼吸道感染禁用肾毒性药物及时治疗高脂血症、高尿酸血症,（八）常用护理诊断/问题及护理措施,体液过多与肾小球滤过率下降有关。有营养失调的危险：低于机体需要量与低蛋白饮食，长期蛋白尿致蛋白丢失过多有关。饮食护理静脉补充营养素营养监测,饮食护理,优质低蛋白饮食，0.60.8g/（k