感染性心内膜炎--标准

感染性心内膜炎infectiveendocarditis，概要，感染性心内膜炎是心内膜面的微生物感染、赘物形成。 瓣膜是最常涉及的部位，感染在间隔缺损部位和腱索和心壁内膜也可根据病程分为急性和亚急性，自瓣、人工瓣膜和静脉药物依赖者的心内膜炎、Infectiveendocarditis(IE )、概念：微生物microbe、心内膜endocardium、 222222222222222652 infectiveendoocarditis (ie )，分类： infectiveendoocarditis(ie ) 自体瓣心内膜炎nativevalveendocarditis人工瓣心内膜炎pro theta valveendocarditis静脉药物中毒者心内膜炎endocarditisinintravenousdrugabusers.病因链球菌和葡萄球菌分别是自体瓣心内膜炎病原微生物的65%。 占25%，急性人群主要以金黄色葡萄球菌致亚急性人群草绿色链球菌最常见，其次为肺炎球菌、淋菌、流感菌、肠球菌、表皮葡萄球菌、真菌和立克次体、原体。 人工瓣膜和静脉药物依赖性心内膜炎，人工瓣膜炎术后60天内：早期人工瓣膜炎(葡萄球菌较多)。 术后60，晚期人工瓣膜炎(草绿色链球菌常见)除形成赘物外，部分人工瓣膜破裂，瓣膜周围漏出，引起瓣膜周围的组织和心肌脓肿。 最常患主动脉瓣，静脉吸毒者心内膜炎多见于年轻男性。 病菌最来源于皮肤。 主要病原菌为金黄色葡萄球菌常累及正常心脏瓣膜，三尖瓣占50%以上，自瓣心内膜炎发病机制一、亚急性至少占2/3的病例，发病与以下因素有关：1.血液动力因素亚急性者主要为器质性心脏病、心脏瓣膜病(尤其是二尖瓣和主动脉瓣)。 先天性心血管疾病(室间隔缺损等)等赘物附着在高速射流和湍流的下游。 成为、1、血流动力学(下游)、赘物形成、2 .非细菌性心包炎血小板微血栓和纤维蛋白沉积、结节样无菌性赘物，是细菌固定在瓣膜表面的重要因素，常见于湍流区、瘢痕区、内膜损伤区。 NBTE (非细菌性心内膜炎):内皮损伤胶原蛋白暴露血小板聚集血小板堆积非细菌性赘生物形成，3 .短暂菌血症的各种感染和细菌寄生的皮肤粘膜的损伤(手术、仪器操作等)，在短暂菌血症循环中的细菌，例如无菌性赘生物上发生感染性心内膜炎，4 .细菌感染无菌性赘生物菌血症发生的频率和循环中的细菌数血小板微草绿色链球菌是亚急性感染性心内膜炎最常见的病原菌，由于口腔进入血流的机会频繁，密合性强，二是急性发病机制不明，主要正常的心瓣病原菌涉及皮肤、肌肉、骨骼和肺等部位的活动性感染灶，循环中细菌量多，细菌毒力强，具有较高的侵袭性和附着于内膜的能力。 主动脉瓣常涉及病理：心内感染和局部扩散赘生物碎片脱落，栓塞血源性播散免疫系统激活脾大肾小球肾炎关节炎、腱鞘炎、心包炎和微小血管炎、感染性心内膜炎二尖瓣赘生物、临床表现：发热全身不适、食欲不振、盗汗、头痛、背部疼痛、心力衰竭和栓塞症状。心脏杂音80%至85%的基础心脏病继发瓣膜障碍，3、周围征象较少见，Roth斑、视网膜卵圆形出血斑Osler结节、指垫上出现豌豆大红紫色痛性结节Janeway障碍， 手掌和脚底直径14mm的出血红斑可引起其周围症状的原因有微小血管炎或微血栓的特点：锁骨以上皮肤和口腔、眼睑结膜常见的手指和指甲的下线状出血，Roth斑：视网膜卵圆出血斑，中央为白色，Osler结节指(手指)垫有紫红色的疼痛性结节， Janeway为手掌、足底无痛性出血斑，动脉栓塞20%40%脑，心脏、脾、肾、肠系膜、四肢、肺非特异性症状1脾大约为15%50%，病程6周患者见，急性者多见少见2贫血，慢性疾病性贫血3鼓拨指/趾，并发症，一，心脏，二， 细菌性动脉瘤以亚急性患者脑、内脏、四肢、近端主动脉、晚期、无症状发生于脑、肠系膜动脉及其他深部组织动脉，直动脉瘤破裂出血时可确诊。三、移动性脓肿多见于急性患者肝、脾、骨髓、神经系统，四、神经系统：脑栓塞； 脑细菌性动脉瘤； 脑出血中毒性脑病脑脓肿； 化脓性脑膜炎后3种情况主要见于急性患者，特别是金黄色葡萄球菌性心内膜炎，5、肾脏多数患者有肾损害。 以下肾动脉栓塞及肾梗塞多见于急性患者免疫复合体所致局限性及弥漫性肾小球肾炎多见于亚急性患者肾脓肿，实验室及其他常规检查1、血尿、轻度蛋白尿2、贫血、血清增速免疫学25%高免疫球蛋白血症80%免疫复合体阳性50%风湿因子阳性、 血液培养诊断菌血症和感染性心内膜炎最重要的方法是每次采血1020ml，需氧和厌氧培养，药敏试验亚急性未治疗：第1天间隔1小时采血3次，次日细菌不生长再采血3次。 急性：入院采血，随后即刻治疗。 四、x线片示肺部多个小片状浸润影因脓毒性肺栓塞肺炎。 左心衰竭时肺淤血或肺水肿症的主动脉细菌性动脉瘤可引起主动脉增幅，5、心电图示急性心肌梗塞或房室、室内阻滞6、超声心动图示胸部超声检查诊断为50%75%赘生物，食管超声检测出5mm赘生物，感受性达95%以上。 赘物10mm时，动脉栓塞UCG易发生，基础心脏病(瓣膜病、先天性心脏病)和心内并发症(瓣膜闭锁不全、穿孔、腱索断裂、瓣周脓肿、心包积液)也很明显，阳性血培养对本病的诊断有重要价值。 细菌性心内膜炎的临床表现如发热伴心脏噪声，尤其是主动脉瓣关闭不全噪声、贫血、血尿、脾大、白细胞增多不伴栓塞时，诊断血培养阳性、本病超声心动图对于明显的诊断有重要价值，诊断标准、Duke诊断标准、主要诊断标准为2次血培养阳性，且病原菌完全一致，典型的感染性心内膜炎超声心动图发现赘物，发现新的瓣膜闭合不全，次要诊断标准：基础心脏病和静脉滥用药物史发热，体温38血管现象：栓塞、细菌性动脉瘤、颅内出血、结膜瘀点及Janeway障碍免疫反应：肾小球肾炎、Osler结节、Roth斑及类风湿性关节炎因子阳性血培养阳性、 但不符合主要诊断标准的超声心动图发现了IE，但不符合主要诊断标准，确诊：主要标准2个，主要标准13个，主要标准5个，主要标准1个，次要标准3个，鉴别诊断，急性金黄色葡萄球菌，淋菌，肺炎球菌和革兰氏阴性败血症亚急性风湿热， 系统性红斑狼疮、左房黏液瘤、淋巴瘤腹腔内感染、结核病等治疗一、抗微生物药物治疗原则：早期应用： 3次血液培养后开始充分用药：以杀菌性、大量、长期疗程静脉用药为主要病原微生物不明：急性者为金葡萄菌、链球菌、 对革兰阴性杆菌分离出有效的广域抗生素病原微生物时，药敏结果显示经验治疗：急性萘芬酸2gq4hiv/ivgtt与氨苄青霉素2gq4hiv或庆大霉素160240mgqdiv亚急性青霉素320400万q46h或庆大霉素病原微生物金黄色葡萄球菌(急性人群常见病原菌)苯二氮杂环磷(oxacillin，新青号)青霉素过敏或无效头孢唑啉对青霉素或头孢噻肟无效者可使用万古霉素，草绿色链球菌(亚急性人群常见病原菌) 青霉素敏感性为1200万u-1800万u/d，过敏性选择头孢哌啶抗性加庆大，万古霉素真菌感染两性霉素b和氟康唑二，外科治疗人工瓣膜置换适应症重症瓣反流导致心力衰竭真菌性内膜炎血液培养持续阳性或反复发作， 赘物10mm主动脉诱发房室传导阻滞心肌或瓣环脓肿需手术引流，预后自然经过：急性4周内死亡的亚急性6月细菌学治愈后5年生存率为60%70%复发： 10%治疗后数月或数年后复发. 不良因素：心力衰竭主动脉瓣损害肾衰竭革兰阴性杆菌、真菌病原瓣环及心肌脓肿老年，死亡原因：有心力衰竭肾衰竭栓塞细菌性动脉瘤破裂严重感染、预防、易患因素(人工瓣膜置换术后，IE史、心脏瓣膜病及先天性心脏病等)的患者， 出血或明显创伤引起短暂菌血症的手术或器械操作IE