急性心肌梗死1完整PPT课件

急性心肌梗死,岳阳县人民医院急诊科,不稳定型心绞痛无Q波心梗,日后高危病变,Q波心梗,斑块不稳定是导致急性冠脉综合征的关键,斑块破裂,薄纤维帽,巨嗜细胞增多,大脂核,冠脉不完全堵塞,冠脉完全堵塞,自发性溶解修复及管壁重构,血管完全闭塞,心肌酶谱,CK-MBorTroponin,Troponinelevatedornot,非ST段持续抬高的急性冠脉综合征,ST段持续抬高的急性冠脉综合征,血管未完全闭塞,不稳定心绞痛，非ST段抬高心梗,ST段抬高心梗,心电图,血管腔,诊断,预后严重性,死亡/猝死,进展为ST段抬高心梗,病因及发病机制,基本病因是冠状动脉粥样斑块破裂（偶为冠脉持续痉挛等）导致管腔内血栓形成（血流中断）。诱因：常在饱餐后、晨6时12时用力排便后发生。休克、脱水、出血、手术、心律失常（心排量）劳累、激动（心肌需氧）在心梗后出现严重心律失常、心衰、休克，可进一步使梗塞面积扩大。,冠状动脉粥样斑块突然破裂血小板激活血小板聚集、血栓形成闭塞性血栓形成心肌梗死,斑块糜烂,斑块破裂,冠状动脉的解剖,病理,一、冠状动脉病变前降支左室前壁、心尖、下侧壁、前间隔、前乳头肌右冠左室膈面、后间隔、右室、窦房结、房室结回旋支左室高侧壁、膈面、左心房、房室结左冠主干广泛左室右室、左右房梗死少见。,二、心肌病变冠脉闭塞2030分钟心肌少数坏死，12小时绝大多数凝固性坏死。此后溶解肉芽组织纤维化（可室壁瘤）。有Q波心梗（累及室壁全层或大部分）无Q波心梗（灶性或心内膜下梗死）,病理生理,主要出现左室收缩和舒张功能障碍，其严重程度取决于梗死部位、程度和范围。EF、LVEDP、心律失常、心室重构、心脏扩大、心力衰竭、心源性休克。右室梗死少见，可导致右心衰、心排量、血压。,急性心梗导致的心力衰竭称为泵衰竭。可按Killip分级：级无心衰级有左心衰级有急性肺水肿级有心源性休克,临床表现,一、先兆大部分患者发病前数日有乏力、胸部不适、心悸、气短等。最突出为新发生心绞痛或原有心绞痛加重。（诱因不明显、发作频繁、持续久、药物不易缓解、症状重伴心衰、严重心律失常、血压波动大、心电图改变明显）。,二、症状胸痛最先出现，多发于清晨，部位及性质与心绞痛相同，但多无明显诱因，常发生于安静时，持续时间可达数小时至数天，休息或含服硝酸甘油不能缓解。少数患者无胸痛（无痛性心梗），一开始即表现为休克、急性心衰、心律失常、猝死。亦可表现为放射痛（至腹部、下颌、颈部等）。,心律失常多发生在12周内，尤以24小时最多见。多为室性心律失常，频发（5次/分）、多源、成对、RONT室早，或短阵室性心动过速，常为室颤先兆。下壁心梗易发生传导阻滞，前壁心梗如发生房室传导阻滞，表明梗死范围广泛，病情严重。,全身症状发热（吸收热，380C左右，持续约一周），WBC，ESR。胃肠道症状恶心、呕吐、上腹痛。低血压和休克常见于心肌广泛（40%）坏死。心力衰竭主要是急性左心衰，可急性肺水肿。右心室梗死则可发生急性右心衰，多伴血压下降。,三、体征心脏体征心浊音界轻至中度增大，心率变化，S1，可闻房性奔马律、心包摩擦音、心尖区收缩期杂音。血压除早期增高外，几乎均下降。高血压者可降至正常，并可能不再恢复至病前水平。其他心律失常、心衰、心源性休克相关体征。,并发症,乳头肌功能失调或断裂导致二闭、急性左心衰。心脏破裂多为心室游离壁破裂，可猝死。心室壁瘤心电图ST段可持续抬高。栓塞动脉至脑、肾、脾等。静脉至肺。心肌梗死后综合征可反复发生心包炎、胸膜炎、肺炎。,实验室和辅助检查,一、心电图（一）特征性波形（在有Q波心梗，面向梗死区导联出现）病理性Q波（深而宽）；ST段呈弓背向上抬高；T波倒置（冠状T波）。,（二）动态改变起病数小时内可见T波高耸（超急期）数小时后ST段明显弓背向上抬高与直立T波连成单向曲线，数小时2天内出现病理Q波。（急性期）ST段抬高数日2周逐渐回至基线，T波变为平坦或倒置。（亚急性期）数周数月T波可衍变为冠状T波。（慢性期）倒置T波部分可恢复，部分可永久存在。Q波一旦形成大多永久存在。（陈旧性心梗）,（三）无Q波心梗表现为ST段普遍压低（除aVR外），继而T波倒置，不出现Q波。（四）定位和范围二、放射性核素检查三、超声心动图,五、实验室检查（一）肌钙蛋白I或T是特异和敏感的指标。（二）血清心肌酶增高肌酸激酶（CK）6小时内，24小时达峰，34日恢复正常。CK-MB特异性最高。天门冬酸氨基转移酶（AST）612小时后，2448小时达峰，36日后恢复正常。乳酸脱氢酶（LDH）810小时后，23日达峰，12周恢复正常。LDH1特异性最高。（三）WBC，ESR。,诊断及鉴别诊断,根据典型临床表现，特征性心电图改变及演变，血清心肌标记物确定诊断。需与心绞痛、急性心包炎、急性肺梗塞、急腹症、主动脉夹层等相鉴别。,治疗,一、监护和一般治疗休息卧床一周，必要时给予镇静剂。吸氧最初几日鼻导管或面罩吸氧。监测收住CCU病房，进行心电图、血压、呼吸监测57天。必要时监测血流动力学。护理第一周卧床休息，第二周离床站立，第三周可行走。宜消化饮食，不宜过饱，保持大便通畅。,ICU心电监护,二、解除疼痛哌替啶（度冷丁）或吗啡，硝酸甘油等。三、抗血小板治疗阿司匹林、氯吡格雷等。四、抗凝治疗普通肝素、低分子肝素。,五、再灌注治疗溶栓治疗溶栓剂：尿激酶、rt-PA等，静脉或冠状动脉内溶栓。经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）及放置支架（Stent）。,六、血管转化酶抑制剂七、降脂治疗八、心律失常治疗室性快速心律失常可用利多卡因室颤立即电复