肾病透析治疗新技术.ppt

六安市人民医院肾内科白友为,肾病透析治疗新技术,血液透析历史,1854年，苏格兰化学家ThomasGraham（1805-1869）提出了透析的概念，提出晶体物质通过半透膜弥散并开创了渗透学说。被称为现代透析之父。1913年，美国的JohnAbel等设计了第一台人工肾，用于动物，用火棉胶制成管状透析器，抗凝治疗使用了水蛭素。1918年，hwell等发现肝素，但因制剂不纯，使用受限。而水蛭素的不良反应也很大，直到20世纪30年代才完成了肝素的提纯。,血液透析历史,1924年德国的GeorgHaas第一个将透析技术用于人类，与Abel一样，也使用火棉胶制成管状透析器同时使用水蛭素抗凝。1928年肝素发现，Haas第一个将肝素用于透析患者。但是由于经费的原因，他的研究未再进行下去。1945年，荷兰的WillemJohanKolff在二次世界大战时期，设计出转鼓式人工肾，被称为人工肾的先驱。同时期的瑞典的NilsAlwall，发明了采用正压原理超滤水分的装置，对于心衰、HTN患者取得了很好的疗效。,血液透析历史,通路方面：在透析治疗开始的早期，每次透析均穿刺动静脉，透析结束时再做血管结扎。当时透析仅限于抢救急性肾功能衰竭和中毒。1960年美国的Quinton和Scriboner创建了动静脉外瘘技术，首次建立了动静脉的连续血液循环，是血管透析通路发展的第一个里程碑。1961年英国的Shaldon等采用Seldinger技术在同一侧股静脉插入导管，建立静脉通路进行血液透析，为通过中心静脉留置导管建立通路开创了先河。此种导管后来统称为Shaldon导管。,血液透析历史,1966年，Brescia及Cimino报道了13例桡动脉头静脉内瘘取得成功。1970年，Girardet首先进行了移植血管内瘘成形术。80年代后期，半永久性皮下隧道带涤纶套的留置导管被于血透通路。,血液透析历史,从透析这个概念提出的100年后，也就是1954年，血液透析机开始投入批量生产。1967年，血液滤过（HF）、1972年血液灌流、间断离心分离血浆开始应用；1976年连续性动静脉血流滤过（CAVH）应用于临床。1979年，免疫吸附、血浆置换首次使用；1988年可调钠血透机出现，高通量，高效透析机出现；1992年，连续性高通量透析（CHFD）、连续性高容量（HVHF）出现，并研制生产再线血液透析滤过机（on-lineHDF），1995年美国首届CRRT国际会议被正式定义应用于ICU急性肾损伤治疗。,血液透析历史,1975年日本江良利用TM-101和REDY透析液吸附再循环装置，制成403515cm，9.2公斤重的携带型人工肾。1978年日本阿岸三制成一种夹克式人工肾，透析液，血泵、吸附剂和透析器均放在夹克衫内穿在身上，总重量只有4.5公斤，可以连续工作，但小型人工肾发展受到抗凝剂、能源和代谢物排泄再生问题的限制。,透析治疗新技术,1.增量血液透析定义：开始给予清除毒素、维持液体平衡最低要求的透析剂量，随着残余肾功能（RRF）下降不断提高透析剂量的一种血液透析（HD）模式根据RRF实现个体化血液透析起始透析时采用每周2次的透析模式，可更大程度保护RRF，改善透析患者生活质量,血液透析增量策略,肾功能恶化,开始透析eGFR5-8ml/min,GFR,高,低,HDF适应症,加强血液透析,每周2次血液透析,增量HD，每周3次,0,每周2次血液透析的临床使用,欧洲和北美HD患者接受每周2次透析的比例较低（3%）；中国HD患者采用每周2次透析的比例较高（20%），经济不发达地区更为常见。,BieberB,etal.NephrolDialTransplant2014;29:177077.,每周二次透析的执行标准,RRF较多，尿量0.5L/d透析间期液体增加2.5kg，干体重增加5%心血管及肺部症状可控制，无液体超负荷无高分解代谢血钾5.5mmol/L很少发生或可控制血磷1.78mmol/L很少发生或可控制营养状态佳Hb80g/L，或治疗后可达标住院次数少，合并症少生活质量提升明显,执行标准：必须符合第1条，其它9条需再符合5条已采用每周2次血透的患者，以上10条标准需每月评估1次尿量0.5L/d，营养状态或一般情况恶化时需转向每周3次血透,Kalantar-ZadehK,etal.AmJKidneyDis.2014;64(2):181186,每周2次血液透析的优势,透析达标率与每周3次血透无明显差异相较每周3次血透，RRF下降更慢，住院次数更少促红细胞生成素需求量较低营养和骨矿物代谢未见恶化血管通路并发症相对少，使用时间延长减少透析次数，个人及家庭生活质量相对提高,1.HansonJA,etal.AmJNephrol1999;19:625-6332.LinYF,etal.Nephrology(Carlton).2009;14:59643.VilarE,etal.NephrolDialTransplant2009;24:2502-25104.ZhangM,etal.AmJNephrol2014;40:140-1505.Kalantar-ZadehK,etal.AmJKidneyDis.2014;64(2):181186,透析治疗新技术,2.强化血液透析定义：与常规血液透析(每周3次,每次4h)相比，通过增加透析次数、透析剂量或透析治疗时间，以实现有效清除毒素、维持液体平衡的一种血液透析模式常见模式：每日血液透析、夜间长时血液透析,每日血液透析的分类,短时每日血液透析（shortdailyhemodialysis,SDHD）每次治疗1.5-3h，5-7次/周无绝对禁忌证,一般适用于使用肝素抗凝禁忌的患者可在血透中心或居家进行透析常规每日血液透析每次治疗3-5h，5-7次/周可用于合并严重心力衰竭、营养不良、高磷血症或顽固性高血压患者,与常规血液透析相比，每日透析患者，生活质量HRQoL评分有明显改善心室肥厚显著改善，血磷和血压控制更佳，磷结合剂使用减少但是，在营养不良、贫血管理、心理或认知功能和生存率等方面两者并没有显著差异,每日血液透析的临床结局,CoplandM,etal.AmJKidneyDis2016;68(5):S24-S32KrausMA,etal.AmJKidneyDis2016;68(5):S33-S42MorfinJA,etal.AmJKidneyDis2016;68(5):S43-S53TennankoreKK,etal.KidneyInternational2018;93:188194;,夜间长时血液透析,透析中心夜间长时血液透析（in-centernocturnalhemodialysis,INHD）每次治疗6-8h每周3次居家夜间长时血液透析（homenocturnalhemodialysis,HNHD）每次治疗6-8h每周5-7次或隔日1次,夜间长时血液透析的优势,透析治疗新技术,3.居家血液透析居家血透（homehemodialysis，HHD）治疗始于1963年美国波士顿，1973年居家血透患者比例占该市全部透析病人的40%，是当时肾脏替代治疗最常用模式英国，澳大利亚和新西兰也常用居家血液透析1973年美国实施国家医保支付透析治疗政策，肾移植增加以及上世纪70年代末腹透兴起，使得居家血液透析模式由盛转衰，到1980年5%透析病人接受居家血透治疗,居家血液透析的发展,进入21世纪初期，只有澳大利亚，新西兰和土耳其有一定比例居家血透（约占澳大利亚透析11.1，新西兰13.7，土耳其11.1）近15年来，世界一些国家又重新回归居家血透，例如英国，欧洲、斯堪的纳维亚半岛以及加拿大一些地区从2002年开始，居家血透在美国重新兴起，居家血透病人从2002年1563人增加至2012年的7923人,KutnerN.ASNspecialsession.2012.JoseA.Morf,AlexYang,etal.SeminarsinDialysis.2018;31:8287.PeterG.Kerr,JuliJaw.ContribNephrol.Basel,Karger,2017,vol190,pp146155。,居家血液透析模式,居家血液透析（HHD）主要包括三种模式：常规HHD:3/W，35h/次，与中心透析相似，仅地点不同每日短时HHD（SDHHD）：56/W，23h/次夜间HHD(NHHD):36/W，68h/次三种模式中，因SDHHD安全性高、费用低、不影响睡眠，治疗时间短，成为目前居家透析的主要模式,居家血液透析的优势,与常规中心血透相比，居家血透患者具有下列优势：生活质量更高方便患者，省去外出交通时间，灵活安排血透时间自主性强，生活自由度高，方便外出旅游可以根据残余肾功能（RRF）延长透析时间和增加血透频率，是实现个体化增量血液透析的重要基础无交叉感染风险住院率下降医疗费用降低,TheFHNTrialGroup.N.Engl.J.Med.2010,363,22872300.Walsh,M.Culleton,B.etal.KidneyInt.2005,67,15001508.Mowatt,G.Vale,L.etal.Int.J.Technol.Assess.HealthCare2004,20,258268.GedneyN1,Kalantar-ZadehK.SeminNephrol.2018Jul;38(4):426-432.Wong,B.Collister,D.etal.Am.J.KidneyDis.2017,70,218234.McFarlanePA.SeminDial2004,17(2):118124.,居家血液透析的缺点,PaulyRP,EastwoodDO.etal.PaulyRP,EastwoodDO.SimsJ,BennettPN.Ne_x0002_phrology(Carlton)2017;22:107113.,缺乏直接监管穿刺问题穿刺针移位或者脱落，尤其在夜间家庭透析时透析意外事件增加患者的医疗责任负担增加照顾者的负担患者以及照顾者的倦怠,居家血液透析的挑战,虽然居家血透模式有上升之势，但居家血透在中国几乎是零，其制约因素主要包括：目前中国居家血透还未纳入医疗保险报销体系对房屋空间、水管和供电线路有特定要求透析患者老龄化患者对独立完成血透操作缺乏信心缺乏透析前咨询及相关知识教育培训肾内科医师缺乏家庭血透相关知识和培练，对患者介绍及推荐不够,居家血液透析适合人群,选择居家血透病人应符合以下条件（“SUITABLE”）S（stable）：要求病人病情稳定U（utility）：病人住所有水电供应，水质和水量应有保障，水电系统易于改装I（independence）：病人或其家属有能力进行血透操作T（turmoil）：无重要妨碍居家透析的并发症和合并症A(access):血管通路良好B(bookkeeping):应对患者的书写、口头表达、理解能力以及听力和视力进行综合评估，可制订评估表格L(location):居家环境适宜，干净清洁，有充足贮放空间E(emotion)：患者情绪稳定，依从性高,居家血液透析不宜人群,肝功能不全：NxStage透析系统使用乳酸盐透析液，肝功能不全患者禁用色盲癫痫反复发作反复低血糖频发严重透析中低血压依从性差此外，中心血液透析相对禁忌症同样适用家庭血液透析,LeitchR,OuwendykM.etal.AmJKidneyDis2003,42(1Suppl):5660.,居家血液透析的要求,家庭血透团队：肾内科医师专业培训护士专业设备工程师专业营养师社会工作者家庭血透培训中心：要有合理的场地安排，以保证病人和医护人员有宽敞舒适的培训室、检查评估室以及随访复诊室制定治疗流程：流程包括筛选病人、家访和培训等一系列步骤。要定期评估居家血透项目，要为患者制定详细又简洁易懂的治疗方案，以指导患者达到中心血透的治疗标准,血液透析新技术展望,透析膜的改良透析模式的组合重新设计透析系统,透析技术的发展里程碑,透析器的发展,Uhlenbusch-KrwerI,etal.UnderstandingmembranesanddialysersM.Lengerich:Pabst,2004：16,26.,膜技术的不断革新，使新一代透析膜可以更好地满足临床透析需求,孔密度高孔径均一孔径较大,？,低通透析Low-FluxHD,高通透析High-FluxHD/HDF,？,HDx,孔径大由于膜孔径较大，与传统高通量（HF）膜相比，MCO具有显著更高的中分子（分子量范围：15-45kDa）清除能力。,孔径分布窄MCO膜中的孔径分布窄可以确保在血液透析期间，分子量大于60kDa的较大分子蛋白，如白蛋白、凝血因子或免疫球蛋白得到有效截留。,透析膜创新:中截流量膜(MediumCut-off/HighretentiononsetMCO/HRO）,筛分系数,常规低通量膜、高通量膜、高截留膜、中截流量膜和肾小球膜之间的筛分系数曲线,BoschettideFierroetal.ScientificReports2015,16;5:18448,中截流量膜更接近生理肾小球滤过膜,Mediumcut-off,血液吸附模式的融合发展,高吸附血液滤过（HAHF）,血液吸附,膜分离,连续性血浆滤过吸附（CPFA）,吸附技术是血液净化的未来,远程医疗技术,医疗技术创新：从移动医疗、远程医疗+智慧医疗、大数据和云技术，是我国未来血液透析发展的方向,远程自动化居家透析远程会诊远程医疗协作智慧医疗技术,WAKMAN,系统的基础是微型化循环通路，超滤设施固定在背心上，包括滤出泵，控制装置，遥控装置，废液袋，长期供电的电池可以持续工作8-24小时，可以方便地由患者穿戴血流速度：50-80ml/min超滤率：2-10ml/min,可穿戴的超滤人工肾,RoncoC,etal,Nefrologia2011;31(1):9-16.,可穿戴式人工肾,一个腔用于血液，另一个腔用于透析液重5kg，穿戴于腰间可以持续工作4-8小时血液流速：59ml/min透析液流速：47ml/min尿素清除率：23ml/min肌酐清除率：21ml/min,1.RoncoC,etal,Nefrologia2011;31(1):9-16.2.GuraV,etal,JCIInsight.2016;1(8):e86397,WAKD便携式人工肾：2016年,体积更小佩戴于腰间利用中心静脉通路进行透析可持续工作24小时可通过通讯终端对透析过程进行实时监测,生物混合装置，可以模拟肾脏清除足够多的废物、盐和水包含微芯片过滤器和活体肾脏细胞。微芯片过滤器包含微孔，微孔可作为活体肾脏细胞的支架活体肾脏细胞模仿肾脏的功能尚处于研究阶段,芯片式人工肾,可植入式人工肾,植入式人工肾