第六章-人身保险 (3)

版权所有,RESERVED,第六章人身保险,一、人身保险的概念人身保险是以人的生命或身体为保险标的，当被保险人发生死亡、残疾、疾病等保险事故或生存到保险期届满时，保险人向被保险人或受益人给付保险金的保险。,版权所有,RESERVED,二、人身保险的特点,1人身保险的保险标的是人的生命和身体，保险价值难以确定；财产保险的标的是财产及其有关利益。2保险金额是双方约定的3定额给付性质的保险合同保险金额的确定主要根据投保人的投保愿望和缴纳保费的能力，由保险当事人双方通过协商确定保险金额。人身保险属于定额给付性质的合同，只能按事先约定金额给付保险金。特例：人身保险中的医疗费用保险可采用定额给付方式也可以采用补偿方式。当采用补偿方式时，适用补偿原则人身保险不存在超额投保、重复保险和代位求偿权问题。4储蓄性保险,版权所有,RESERVED,人身保险一般投保规则（平安为例）,版权所有,RESERVED,人身保险一般投保规则（续）,版权所有,RESERVED,案例1：公路旅客意外伤害索赔案,某客运公司的一辆大客车行至一个上坡的转弯处，由于驾驶员与乘客闲聊并超速转弯，客车从山腰翻下，车内旅客死亡10人，受伤者15人。这些旅客均投保了公路旅客意外伤害保险，每人保额3000元。事故发生后，交通监理部门裁决：对受伤旅客，由客运公司付全部医疗费；对死亡旅客向其家属支付20000抚恤金和500元丧葬费。(1).张某事前在平安保险公司购买了三份意外伤害险，总保额为8万元。张某在此次事故中身亡，他一共可以获得多少保险金？赔偿金？（2）田某所在的公司为其购买过意外伤害险及附加医疗险，保额1万。此次事故造成田某伤残（残疾率40%），客运公司支付医疗费1174元和残废补贴2000元，不久田某又持保单等相关证明向该县保险公司索赔。如何处理？,版权所有,RESERVED,分析1(张某)：1.张某的死亡是因为驾驶员的过错造成的，客运公司应承担民事赔偿责任，依法应对死亡旅客的家属支付丧葬费、抚恤金等费用。2.张某与保险公司是根据保险合同建立起来的保险关系，张某因车祸致死，属于保险责任范围的保险事故，保险公司应承担给付保险金的责任。3.由于人的生命是无价的，所以张某的死亡，其家属同时得到责任方的补偿和两家保险公司的保险金不存在超过其实际损失的问题。因此张某家属有向客运公司和保险公司同时行使赔偿请求权的权利。,版权所有,RESERVED,结论：1.客运部门应按交通监理部门裁决意见，支付张某的家属抚恤金、丧葬费共20500元。2.两家保险公司应履行保险合同义务，支付张某家属83000元保险金。3.张某家属共获得103500元的赔偿。,版权所有,RESERVED,分析2(田某)1.人的生命和身体是无价的，无论被保险人或受益人从责任方获得多少赔偿金，都无法弥补其损失，不能认为有额外获利。保险公司应在保额的限度内，依据残废程度给付残疾保险金。3000元40%1200元（2）1000040%4000元2.附加医疗保险承保的对象是支付发生意外事故的人所花费的医疗费用，它是一种费用损失保险，实际上是财产保险范畴，不允许被保险人额外得益。因此，田某所花的医疗费用既然已从汽车方获得了足够的补偿，就不能以“人身无价”的理由再向保险公司索要医疗费给付。,版权所有,RESERVED,3.假如田某以后需要继续治疗或者伤病复发又需治疗，只要这种治疗是由前述事故造成的，田某有权继续向汽车方索赔，即医疗费应由汽车方补偿。如果田某因汽车方无力承受而未能从汽车方获得医疗费的足够补偿，则只要在保险有效期内，保险公司应在保险金额限度内，承担其差额赔偿。随后可以实行代位追偿。,版权所有,RESERVED,三、人身保险的分类,1、按保障范围分类，分为人寿保险、意外伤害保险和健康保险人寿保险:是以被保险人的生命为保险标的，以被保险人生存或死亡为给付保险金条件的人身保险。人身意外伤害保险:简称意外伤害保险，是以被保险人因遭受意外伤害事故造成死亡或残废为保险事故的人身保险。健康保险:又称疾病保险，是对被保险人在保险期限内因疾病或意外伤害导致医疗费用支出或收入损失进行补偿的人身保险。,版权所有,RESERVED,2、按投保方式分类，分为个人人身保险、团体人身保险个人人身保险，以单个自然人为保障对象团体人身保险，在一个主合同下，对一群人提供保障的保险。团体人身保险特点与规定：风险选择对象-团体（合格团体、在职人员、人数限制、保额限制）使用团单-一张总保单，每个被保险人一张保险证成本低-手续简、免体检、避免了逆选择计划灵活-条款及内容可以和保险人协商采用经验费率-理赔记录是决定费率的主要因素,版权所有,RESERVED,3、保险期限：长期、一年期、短期4、是否分红：分红保单、不分红保单5、风险程度：标准体（健康体）、次标准体（弱体）6、保障型、储蓄型和投资型,版权所有,RESERVED,四、人身保险的常用条款,（一）不可抗辩条款又称不可抗辩条款，是指自人身保险合同订立时起，超过法定时限（通常规定为二年）后，保险人将不得以投保人在投保时违反如实告知义务如误告、漏告、隐瞒某些事实为理由，而主张合同无效或拒绝给付保险金。,版权所有,RESERVED,在国际上，通常是对被保险人的健康等方面适用这一条款，而我国这一条款只适用于年龄方面。保险法规定：投保人申请被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的，保险人可以解除合同，并在扣除手续费后，向投保人退还保险费，但从合同成立之日起逾二年的除外。”,版权所有,RESERVED,案例2：健康状况误告是否适用“不可争条款”？1998年10月，肖某因患肺气肿无法正常上班，便办理了提前病退手续。1999年4月，保险公司的业务员到肖某所在工厂的宿舍宣传保险，上门展业，肖某得知了有关保险内容后，便要求为自己投保简易人身保险（保险金额低、不要求被保险人进行体检的人身保险），并当即填写了投保单，保险期限15年，每月保费24元，保额为5000元，起保日期为1999年4月14日，肖某还在健康询问栏中填写了“健康”字样。此后，肖某一直按时缴纳保险费。2001年9月4日，肖某之子携带被保险人的死亡证明，到保险公司报案登记，并填写了出险通知书，要求死亡给付。,版权所有,RESERVED,保险公司接到报案后进行了调查，发现被保险人投保前患有严重的肺气肿，并且是因患病而提前病退，这显然不符合简易人身保险的投保条件：身体健康，能正常劳动和正常工作，即符合全勤工作和劳动条件的人。肖某在“健康”状况一栏中故意隐瞒事实，违反如实告知义务，且肖某死于肺心病，与其曾患肺气肿有一定联系。保险人有权解除保险合同。肖某之子则提出保险合同订立已超过两年，适用不可争条款。双方产生分歧。你是如何理解的？,版权所有,RESERVED,（二）年龄误告条款保险法53条：“投保人申报被保险人年龄不真实，致使投保人支付的保险费少于应付保险费的，保险人有权更正并要求投保人补交保险费，或者在给付保险金时按照实付保险费与应付保险费的比例支付。”“投保人申报的被保险人年龄不真实，致使投保人实付保险费多于应付保险费的，保险人应当将多收的保险费退还投保人。”,版权所有,RESERVED,版权所有,RESERVED,案例3：年龄误告案1995年11月12日，某单位为全体职工投保了简易人身险（保险金额低、不要求被保险人进行体检的人身保险），每个职工150份（5年期），月缴保险费30元。1997年5月，该单位职工付某因交通事故不幸死亡，他的家人带着单位开出的介绍信及相关的证明资料，到保险公司申领保险金。保险公司在查验这些单证时，发现被保险人付某投保时所填写的年龄与其户口簿上所登记的不一致，投保单上所填写的64岁显然是不真实的。实际上，投保时付某已有67岁，超出了简易人身险条款规定的最高投保年龄（65岁）。,版权所有,RESERVED,分析与结论：保险法规定：投保人申报的被保险人年龄不真实，且真实年龄不符合合同约定的年龄限制的，保险人可以解除合同，并在扣除手续费后，向投保人退还保费，但自合同成立起两年的除外。在本案中，被保险人的年龄（64岁）小于实际年龄（67岁），并且超出了简易人身险条款规定的最高投保年龄（65岁），并在两年内，所以保险人应解除合同，在扣除手续费后，向投保人付某的家人退还保费。,版权所有,RESERVED,（三）宽限期条款对合同约定分期支付保险费的，投保人支付首期保险费后，未按时交付续期保险费的，法律规定或合同约定给予投保人一定的宽限时间（通常为1个月或2个月），在宽限期期间，保险合同效力正常。在这段时间内保单仍然有效，如果发生保险事故，保险公司仍予负责。如超过宽限期还没交纳保费，则保单有可能失效。保险法57条：“合同约定分期支付保险费，投保人支付首期保险费后，除合同另有约定外，投保人超过规定期限六十日未支付当期保险费的，合同效力中止，或者由保险人按照合同约定的条件减少保险金额。”在宽限期内，即使投保人没有缴纳保险费，合同仍然有效。如果此时发生保险事故，保险人应给付保险金，但要从中扣除应缴而未缴的保险费。,版权所有,RESERVED,（四）中止复效条款合同履行过程中，在一定的期间内，由于失去某些合同要求的必要条件，致使合同失去效力，称为合同中止；一旦在法定或约定的时间内所需条件得到满足，合同就恢复原来的效力，称为合同复效。保险法规定：依照前条规定合同效力中止的，经保险人与投保人协商并达成协议，在投保人补交保险费后，合同效力恢复。但是，自合同效力中止之日起二年内双方未达成协议的，保险人有权解除合同。”“保险人依照前款规定解除合同，投保人已交足二年以上保险费的，保险人应当按照合同约定退还保险单的现金价值；投保人未交足二年保险费的，保险人应当在扣除手续费后，退还保险费。”,版权所有,RESERVED,版权所有,RESERVED,（五）自杀条款保险法：“以死亡为给付保险金条件的合同，被保险人自杀的，除本条第二款规定外，保险人不承担给付保险金的责任，但对投保人已支付的保险费，保险人应按照保险单退还其现金价值。”“以死亡为给付保险金条件的合同，自成立之日起满二年后，如果被保险人自杀的，保险人可以按照合同给付保险金。”,版权所有,RESERVED,自杀理赔路漫漫,版权所有,RESERVED,案例4：非故意自杀保险金是否给付仙桃市毛纺厂女工李某同本厂职工曹某恋爱，热恋中，曹某另有新欢，抛弃了李某，李某苦思不得其解，痛苦不堪。一个厂休日，李某乘父母外出买菜之机，悬梁自尽。三年前，李某投保了20年期简易人身险10份，保险金额为6500元。案发后，其父以受益人身份向保险公司申请给付保险金。,版权所有,RESERVED,结论：本案中，李某自杀发生在保单生效两年之后，证明其自杀不存在有欺骗保险金的道德风险。她自杀的终极原因是其男友抛弃了她，精神受到刺激，一时失去理智所致。在自杀的那刻，她已不属完全民事行为能力人，其自杀的性质应推定为非故意。若对此案拒赔，于情于法都是讲不过去的。而且，根据近因原则，此案保险公司也应给付受益人保险金。,版权所有,RESERVED,（六）不丧失现金价值条款现金价值是投保人要求解约时寿险公司应该退还给投保人的部分责任准备金。投保人在交足2年以上保险费后，保单会积存一定的责任准备金。这种准备金不因保单效力的变化而丧失。投保人若要退保，这部分不丧失价值应由保险公司退还给投保人。传统寿险的现金价值计算方法：保单的现金价值=投保人已缴纳的保费保险公司的管理费用开支在该保单上分摊的金额保险公司因为该保单向推销人员支付的佣金保险公司已经承担该保单保险责任所需要的纯保费+剩余保费所生利息。,版权所有,RESERVED,版权所有,RESERVED,长期寿险合同的投保人享有保险单现金价值的权利，不因保险合同效力中止而丧失。保单所有人可以任选一个方案享用其保单的现金价值。（1）领取退保金。（2）减额交清。（3）趸交保费。,版权所有,RESERVED,根据新保险法,保险公司在以下情况出现时,应当按照合同约定向投保人退还保险单的现金价值:1、投保人申报的被保险人年龄不真实，并且其真实年龄不符合合同约定的年龄限制的，保险人可以解除合同，并按照合同约定退还保险单的现金价值；2、合同约定分期支付保险费，投保人支付首期保险费后，除合同另有约定外，投保人自保险人催告之日起超过30日未支付当期保险费，或者超过约定的期限60日未支付当期保险费的，合同效力中止。但是，自合同效力中止之日起满两年双方未达成协议的，保险人解除合同的，应当按照合同约定退还保险单的现金价值；,版权所有,RESERVED,3、以被保险人死亡为给付保险金条件的合同，自合同成立或者合同效力回复之日起二年内，被保险人自杀的，保险人不承担给付保险金的责任的，保险人应当按照合同约定退还保险单的现金价值；4、因被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施导致其伤残或者死亡的，保险人不承担给付保险金的责任。投保人已交足二年以上保险费的，保险人应当按照合同约定退还保险单的现金价值；5、投保人解除合同的，保险人应当自收到解除合同通知之日起30日内，按照合同约定退还保险单的现金价值。此外,保险法还规定,投保人故意造成被保险人死亡、伤残或疾病的,保险人不承担给付保险金的责任。投保人已交足二年以上保险费的,保险人应当按照合同约定向其他权利人退还保险单的现金价值。,版权所有,RESERVED,（七）共同灾难条款受益权的取得是被保险人或投保人在保险合同中指定的。投保人指定或变更受益人的须经被保险人同意。受益人受领寿险死亡保险金的权利，通常以被保险人死亡时受益人仍然存活为条件。如果受益人先于被保险人死亡，在没有其他受益人的情况下，保险金则作为被保险人的遗产处理。但是如果受益人与保险人同一意外事件中死亡，并且没有死亡顺序的明确证明，就会产生由谁来受领保险金的问题。对于这种情况，按照一般法律规定，应推定受益人先于被保险人死亡，以便同时死亡的人之间彼此不产生受益关系。,版权所有,RESERVED,案例6：一企业为职工投保团体人身保险，保费由企业支付。职工张一指定妻子刘二为受益人，半年后张一与妻子刘二离婚，谁知离婚次日张一意外死亡。对保险公司给付的2万元保险金，企业以张一生前欠单位借款留下一半，另一半则以刘二已与张一离婚为由交给张一父母。此企业如此处理是否正确？保险金按理应当给谁？为什么？分析：此企业处理错误。因为受益人是在人身保险合同中由被保险人或投保人指定的享有保险金请求权的人。在指定受益人的情况下，只有受益人才有保险金请求权；同时在指定受益人的情况下，保险金不是遗产，不得用于清偿债务或按遗产分割。因此该保险金应当归刘二。,版权所有,RESERVED,案例7：张某为其妻子王某投保了一份定期寿险，保险金额为10万元，保险期间为5年，张某为受益人。半年后张某与妻子离婚，离婚次日王某意外死亡。对保险公司给付的10万元保险金，若：（1）王某生前欠其好友刘某2万元，因此刘某要求从保险金中支取2万元，您认为这种说法正确吗？为什么？（2）王某的父母提出，张某已与王某离婚而不再具有保险利益，因此保险金应该由他们以继承人的身份作为遗产领取。您认为这种说法正确吗？为什么？,版权所有,RESERVED,（1）此该说法错误。因为受益人是在人身保险合同中由被保险人或投保人指定的享有保险金请求权的人。在指定受益人的情况下，只有受益人才有保险金请求权；在指定受益人的情况下，保险金不是遗产，不得用于清偿债务。（2）此该说法错误。因为一则在人身保险合同中只要求投保人在投保时对保险标的具有保险利益，保险事故发生时，并不要求具有保险利益；二则王某为受益人，享有保险金请求权，保险金不是遗产。,版权所有,RESERVED,案例8：住院医疗费用可否得到双重给付？2000年3月17日晚8时左右，某中专学校的学生李某由市内返回学校，突然一辆中巴车从后面将他撞倒了，当即便被人送往医院抢救。经当地的交通管理部门裁决，此次事故是由于中巴车刹车系统出了故障而导致的，车主负全部责任。李某住院期间的医疗费用共计4500元，车主全部承担了，李某由于被撞还落下轻度残疾，车主又另行支付了残疾补助金20000元。李某所在的学校在事故发生前已为在校的全体学生投保了学生意外伤害保险及附加医疗费，每人保额5000元。在车主已经支付了伤残金和全部的医药费后，保险公司是否还要履行支付的义务？李某能否因此而获得双份利益？,版权所有,RESERVED,李某再向保险公司索要医疗费的主张是不合法的。附加医疗保险承保的对象不是遭受意外伤害的人；而是保障补偿发生意外伤害事故时被保险人所花费的医疗费用。它是一种费用损失补偿保险，属有限责任，即对医疗费用可以计算，可以充分赔偿，根据其性质，保险公司只能负责被保险人的实际医疗费用，且不允许被保险人额外受益。李某的医疗费用既然已从致害方如数获得足够补偿，就不能以“人身无价”为理由再向保险公司索要医疗费。如果李某因致害方无力承受该笔医疗费，李某有权向保险公司申请支付。保险公司在支付这笔医疗费时，应要求李某把向第三者即车主方请求的医疗费追偿权转让给保险公司。由保险公司对第三者追偿。即人身保险的被保险人，因第三者的行为遭受伤害需要治疗的医疗费，是适用追偿原则的。综上所述，本案中的李某可以获得保险公司给付的伤残金，而不能向保险公司再去索要医疗费。,版权所有,RESERVED,（八）.保单贷款条款在人寿保险合同有效期内，如果合同当时已经具有现金价值，投保人可以向保险人申请借款。,版权所有,RESERVED,保单贷款，曲线解围不是所有保单都可以贷款一般来说，只有具有储蓄性质的人寿保险、分红型保险以及养老保险、年金保险等人寿保险合同才可以申请保单贷款。而对于健康险、投资连结保险及短期的意外险和医疗险，由于没有现金价值或现金价值波动，是没有贷款功能的，相应的保单上也没有保单贷款条款。有效借款期内发生意外仍可理赔,版权所有,RESERVED,（九）保单转让条款只要不侵犯受益人的权利，人寿保单可以转让。如果转让是出于不道德或非法的考虑，则法院将做出否认的裁决；如果指定的是不可变更的受益人，未经受益人同意，保单不能转让。通常保单的转让分为绝对转让和抵押转让两类。绝对转让是把保单的所有权完全转让给一个新的所有人。绝对转让必须在被保险人生存时进行。在绝对转让的情况下，如果被保险人死亡，全部保险金将给付受让人。抵押转让是将一份具有现金价值的保单作为被保险人的信用担保或贷款的抵押品，即受让人仅享受保单的部分权利。在抵押转让的情况下，如果被保险人死亡，受让人收到的是已转让权益的那一部分保险金，其余的仍归受益人所有。保单转让后，投保人或保单的持有人应书面通知保险人。,版权所有,RESERVED,（十）战争条款战争条款规定，在保险合同的有效期间，如果被保险人因战争和军事行动而死亡或残废，保险人不承担给付保险金的责任。,版权所有,RESERVED,（十一）不得用诉讼方式要求投保人支付保险费条款,版权所有,RESERVED,第二节人寿保险,一、人寿保险的概念人寿保险简称寿险，是以被保险人的寿命为保险标的、以生死为给付保险金条件的人身保险。,版权所有,RESERVED,二、人寿保险的基本特征（一）承保风险的特殊性（二）保险利益的特殊性（三）保险金额的特殊性（四）保险费率的特殊性（五）保险理赔的特殊性,版权所有,RESERVED,版权所有,RESERVED,三、人寿保险的种类（一）按保险事故划分1、死亡保险（1）定期寿险（定期死亡保险）（2）终生寿险（终生死亡保险）死亡自然死亡宣告死亡民法通则：公民下落不明满4年或因意外事故下落不明，从事故发生之日起满两年的，战争期间因战争下落不明，以战争结束之日起满2年，其利害关系人可以向法院申请宣告失踪人死亡。,版权所有,RESERVED,(1)定期寿险定期寿险只提供一个确定时期的保险，如1年、5年、10年、20年，或者到被保险人达到某个年龄为止，如60岁。如果被保险人在规定的期限内死亡，保险人向受益人给付保险金。如果被保险人期满仍然生存，保险人毋须给付保险金，也不退还保险费。特征：保费低廉存在逆选择,版权所有,RESERVED,国寿祥泰定期寿险,产品简介：国寿祥泰定期寿险提供身故保险金、身体高度残疾保险金和豁免保险费，助您实现梦想保险期间：分十年、十五年、二十年和三十年四种，但保险期间届满时被保险人的年龄不得超过七十周岁。,版权所有,RESERVED,被保险人，张先生，今年30周岁，为自己投保国寿祥泰定期寿险，基本保险金额10万元，交费期间20年，保险期间20年，年交保费670元，可获得如下保障：一、身故保险金1、合同生效180日内因疾病导致身故，按所交保险费（无息）670元给付身故保险金，本合同终止。2、因意外伤害或于合同生效180日后因疾病导致身故，身故保险金基本保额【1+（保单年度-1）5%】。如客户于第十个保单年度身故，其身故保险金10万（1+95%）145,000元并，返还所交保费6,700元，本合同终止。二、身体高度残疾保险金1、合同生效180日内因疾病导致身体高度残疾，按所交保险费（无息）670元给付身体高度残疾保险金，本合同终止。2、因意外伤害或于合同生效180日后因疾病导致身体高度残疾，本公司按基本保险金额的100%,即10万元给付身体高度残疾保险金，以一次为限，本合同继续有效。如发生在交费期内，并豁免本合同终止前的各期应交保险费。,版权所有,RESERVED,版权所有,RESERVED,(2)终身寿险是一种提供终身保障的保险业务，有明确的开始时间而无明确的终止时间。终身寿险在被保险人死亡之前的任何时候，保险人都向其受益人给付保险金。,版权所有,RESERVED,平安永福终身保险,版权所有,RESERVED,2、生存保险生存保险的特点主要有：一是如果被保险人在保险期内死亡，保险人不给付保险金，也不退还保险费。二是生存保险是可以满足被保险人生存至保险期满后的各项费用开支，如成年人的养老金需求、未成年人的教育或婚嫁金。年金保险：在被保险人生存期间，保险人按合同约定的金额、方式、期限有规则向投保人收取保费，并且定期向被保险人给付保险金的生存保险。通常，单纯的生存保险不作为独立的保险险种销售,版权所有,RESERVED,3、两全保险两全保险的主要特点是：一受益人与被保险人的利益均受保障二是两全保险都是定期的，可以用一定年数或一定年龄来限制。三保险费率较高。四是保障性和储蓄性双重功能。,版权所有,RESERVED,（1）普通两全保险（2）期满双赔两全保险（3）养老附加两全保险（4）联合两全保险,版权所有,RESERVED,国寿如意两全保险,版权所有,RESERVED,（二）按有无利益分配划分1、分红保险2、不分红保险（三）按参加保险的人数不同划分(1)单独人寿保险。（2）团体人寿保险。（3）联合人寿保险。,版权所有,RESERVED,四、年金保险（一）年金保险的概念年金：一方当事人在规定或约定的期限中有规则并且定期向另一方当事人给付一定金额的方式。年金保险：被保险人生存期间，保险人按合同约定的金额、方式、期限有规则并且定期向被保险人给付保险金的生存保险。年金保险是为了避免寿命较长者的经济收入无法得到充分保障而进行的一种经济储备，故又称作养老金。免体检，费率厘订主要以生命表为基础。,版权所有,RESERVED,（二）年金保险的种类按照不同的标准，年金保险可分为不同的种类：1、按被保险人数划分可分为个人年金、联合年金、联合及生存者年金和最后生存年金个人年金也称为单生年金，指以一个被保险人生存作为给付条件的年金。联合年金是指以两个或两个以上的被保险人均生存作为给付条件的年金。联合及生存者年金是指以两个或两个以上的被保险人中至少尚有一个生存者作为给付条件的年金。最后生存者年金是指以两个或两个以上的被保险人中至少尚有一个生存者作为给付条件的年金。,版权所有,RESERVED,2、按给付额是否变动划分为定额年金和变额年金定额年金指每次给付额按合同规定的固定数额支付。变额年金指给付额按货币购买力的变化予以调整的年金3、按照给付期间划分为终身年金、最低保证年金和短期年金,版权所有,RESERVED,我国的个人年金险种具有如下特征：（1）被保险人生前享有养老金，其受益人也在被保险人死后可能领取保险金。（2）投保条件比较宽松。免体检。（3）交费方式多种多样。（4）养老金的领取时间有一定的选择余地。（5）领取养老保险金的方式灵活。,版权所有,RESERVED,国寿松柏养老金保险,版权所有,RESERVED,平安世纪同祥终身寿险（分红型，2004）投保示例,31岁男性、27岁女性，投保平安世纪同祥终身寿险（分红型，2004），基本保险金额20万元，20年交费，年交保险费8280元。,版权所有,RESERVED,基本保险利益：身故保障：任一被保险人1年内疾病身故，领取28280元，主险合同终止；任一被保险人意外身故或1年后疾病身故，领取20万元身故保险金，主险合同终止。同时身故特别保险金：如果主险合同的两个被保险人在30天内先后身故，且身故均发生在各自70岁的保单周年日前，可领取20万元同时身故特别保险金。（任一被保险人在主险合同生效日起1年内因疾病身故的，我们不承担“同时身故特别保险金”的给付责任。）保证可保权：任一被保险人意外身故或1年后疾病身故，仍生存的未满70岁的被保险人可在60天内申请投保我们当时提供的终身寿险，但保险金额不得超过20万元。,版权所有,RESERVED,第三节健康保险,版权所有,RESERVED,死亡曾经是人们公认的第一人身危险。然而随着生产力的不断提高，人类的物质生活日益丰裕，死亡和生存已不再是人们眼中可怕又恐怖的人身危险，身体的健康和健全开始成为人们普遍关注的问题，于是疾病和残疾就相继被纳入主要的人身危险之列。健康是人类最大的财富，疾病或残疾不仅暂时或永久地剥夺了人们健康快乐生活的权利，给人们带来心理、生理的压力，而且看病治疗永远意味着一笔费用开支，“经济越发达的社会，医疗费用越昂贵”已经成为不争的事实，给个人和家庭也造成了一种相当严重的经济负担；更为不幸的是，很多病人或因病致残的人在忍受疾病的同时，还要承受不能继续原来的工作的压力，由此产生的收入上的损失无疑更是雪上加霜。,版权所有,RESERVED,专业健康保险公司09年原保费收入昆仑健康8160.26万元和谐健康（瑞福德）2722.62万元平安健康9526.46万元人保健康620092.70万元其他保险公司510亿,版权所有,RESERVED,2005年4月8日,中国人民健康保险股份有限公司（以下简称中国人保健康）作为中国第一家专业健康保险公司正式开业。产品一览：医疗保险“医诊无忧”社保补充个人医疗保障计划守护专家住院定额个人医疗保险守护专家住院费用（推广版）个人医疗保险守护专家门诊费用团体医疗保险守护专家特需医疗团体医疗保险疾病保险安心宝个人终身重大疾病保障计划关爱专家-终身重疾团体疾病保险守护天使-少儿特定疾病保障计划,版权所有,RESERVED,意外伤害保险守护专家意外医疗个人医疗保险守护专家境外旅行（推荐版）个人医疗保险守护专家境外旅行（推广版）个人医疗保险福佑专家人身意外团体意外伤害保险福佑专家交通工具团体意外伤害保险建筑工程施工人员团体意外伤害保险护理保险全无忧长期护理个人健康保障计划金利宝个人护理保障增值计划（万能型）健康宝个人护理保险（万能型，A款）,版权所有,RESERVED,一、健康保险的概念健康保险也称疾病保险，是指被保险人在患疾病时发生医疗费用支出，或因疾病所致残疾或死亡时,因疾病、伤害不能工作而减少收入时，由保险人负责给付保险金的一种保险。按照保险责任，健康保险分为疾病保险、医疗保险、收入保障保险等。,版权所有,RESERVED,健康保险含义理解：,（1）健康保险承保的保险事故是疾病和意外伤害事故两种。疾病主要是由人体内部的生理或疾病因素造成的；意外伤害事件则由人们非本意的、外来的、突然的因素所造成的。（2）健康保险所承保的危险是因疾病（包括生育）导致的医疗费用开支损失和因疾病或意外伤害致残导致的正常收入损失。我们知道，疾病和意外伤害事故带给人们的结果可能是同样的，即上医院治疗而支出医疗费用或者耽误工作而减少劳动收入。因此，健康保险正是针对这两种后果而规定的其保险责任的，以提供人们在医疗费用开支和收入损失上的保障。,版权所有,RESERVED,第一，保险责任不同意外伤害保险的保险责任仅限于意外伤害造成的死亡、残疾，而健康保险的保险责任是由疾病、生育等引起的残疾、死亡等。第二，保障项目不同意外伤害保险是向被保险人或受益人给付死亡或残疾保险金，有些意外伤害保险品种可能还会给付医疗保险金，但对因意外伤害造成的其他损失（如劳动收入减少损失）则不属于意外伤害保险的保险责任，而属于健康保险的保险责任范围。,2.健康保险与人身意外伤害保险的区别,版权所有,RESERVED,3.健康保险的承保责任：由于疾病、分娩等所致的医疗费用支出损失，一般称这种健康保险为医疗（费用）保险由于疾病或意外事故致残所致的收入损失，一般称这种健康保险为疾病保险、收入保障保险,具体讲，健康保险的承保责任范围还包括：工资收入损失、业务利益损失、医疗费用、残疾补贴、丧葬费用及遗属生活补贴等。,版权所有,RESERVED,目前，我国健康保险中的残疾收入补偿保险较为少见，健康保险的保险责任范围主要包括：疾病、分娩、因分娩或疾病所致的残疾和因分娩或疾病所致的死亡等四项。前两项以补偿医疗费用损失为目的，属单纯的健康保险。第三项除医疗费用外，还补偿被保险人生活收入的损失，属于残疾保险。第四项弥补丧葬费用并给付遗属生活费用，类似以死亡为条件的人寿保险。因此也有人说健康保险是一种综合保险。事实上，健康险单独承保的情况比较少，大多数时候都是作为人寿保险的附加险出现，即附加疾病保险和附加分娩保险。,版权所有,RESERVED,健康保险以疾病保险为其主要内容，在美国等国家，“HealthInsurance”的最初意义就是疾病保险。构成可保疾病的，通常必须具备以下三个条件：(一)必须是由于明显非外来原因所造成的(二)必须是非先天的原因所造成的(三)必须是由于非长存的原因所造成的,版权所有,RESERVED,二、健康保险的特征（一）承保标准严格性危险具有变动性和不易预测性以人的身体健康为保险标的，以疾病、生育、意外事故等原因造成的残疾、失能和死亡损失及发生的医疗费用为保险事故。是一种综合保险承保标准复杂确定保费的要素复杂责任准备金的性质复杂保险金给付基础的多样性健康保险合同多为短期合同条款设计上还往往有核保的考虑：既存状况条款、观察期条款、等待期条款等,版权所有,RESERVED,（二）给付金额的特殊性健康保险具有补偿的特殊性健康保险的目的是为被保险人提供医疗费用或残疾收入补偿，使他们获得治疗，在生活上有一定的保障。为此，被保险人得到的保险金基本上是以被保险人的存在为条件的，无需指定受益人。只有保险中有死亡赔付责任的才需要指定受益人,版权所有,RESERVED,（三）保单续效方式灵活性(1)可任意取消保险单款。这种保单的灵活性较强，被保险人或保险人在任何时候都可以提出终止合同或改变保费、合同条件保障范围。保险人承担的风险小，所以成本也低，当然承保条件就不那么严格，但对保险人在出售保险单之后的工作要求较高。（2）有条件可取消保单。这种保单，保险人只能在特定的时期，提出变更或解除合同。,版权所有,RESERVED,(3)有条件续保保险单，即被保险人在符合合同规定的条件的前提下，可以续保直至某一特定时间或年数。（4）保证性可续保保险单，也称无条件续保，即只要被保险人继续缴费，合同就可以持续有效，直到一个既定的年龄，在此期间，保险人不能单方面变更合同中的任何条件。但保险人在每次续保时可根据被保险人的健康状况调整费率或变更承保责任。(5)不可取消保险单。保险人不能提出取消或变更原保险合同。,版权所有,RESERVED,（四）损失费用的分摊性1免赔额条款2比例给付条款3给付限额条款,版权所有,RESERVED,三、健康保险的分类,1、按保险保障的内容分类医疗保险疾病保险失能收入损失保险护理保险,版权所有,RESERVED,2、按投保方式分类个人健康保险个人健康保险是保险公司与保单所有人之间订立的一种合同，是对某一个人或某几个人提供保障的保险。团体健康保险团体健康保险则是保险公司与团体保单持有人（雇主或其他法定代表）之间订立的合同，它对主契约下的人群提供保障。,版权所有,RESERVED,3.按保险期限分类长期健康保险短期健康保险根据我国健康保险管理办法有关规定：长期健康保险是指保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险；短期健康保险指保险期间在一年及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险；保证续保条款指在前一保险期间届满后，投保人提出续保申请，保险公司必须按照约定费率和原条款继续承保的合同约定。,版权所有,RESERVED,4.从政策属性看，健康保险可分为：（1）社会医疗保险（政府社保机构开办）（2）商业健康保险（保险公司开办）本课程只讨论保险公司开办的商业健康保险。,版权所有,RESERVED,5.按核保标准分类简单健康保险：核保标准低，保费、保险期限和保险金额均较小高龄健康保险：身体健康，60岁以上次健体健康保险：提高保费，重新定承保范围特殊疾病健康保险：特定费率,版权所有,RESERVED,1.逆向选择与道德风险道德风险亦可称之为“败德行为”，一般是指一种无形的人为损害或风险，是市场失灵的一种形式。泛指市场交易中一方难以观测或监督另外一方的行为而导致的风险。在医疗保险领域，道德风险是指一方为追求自身利益的最大化而损害他人利益的行为。,四、影响健康保险发展的因素,版权所有,RESERVED,2001年度诺贝尔经济学奖的斯蒂格里茨在研究保险市场时，发现了一个经典的例子：美国一所大学学生自行车被盗比率约为10%，有几个有经营头脑的学生发起了一个对自行车的保险，保费为保险标的15%。按常理，这几个有经营头脑的学生应获得5%左右的利润。但该保险运作一段时间后，这几个学生发现自行车被盗比率迅速提高到15%以上。何以如此？这是因为自行车投保后学生们对自行车安全防范措施明显减少。在这个例子中，投保的学生由于不完全承担自行车被盗的风险后果，因而采取了对自行车安全防范的不作为行为。而这种不作为的行为，就是道德风险。,版权所有,RESERVED,2.医疗技术的进步医疗技术的发展可以分为三个阶段：第一个阶段为非技术阶段，表现为医疗技术水平低下，治疗成本较低；第二个阶段为半技术阶段，这一阶段，使许多疾病的治疗成为可能，如器官移植，外科治疗癌症等，但治疗成本较高；第三阶段为高技术阶段，人们对疾病的产生和发展过程都有了较清楚地认识，并且可以通过预付措施控制疾病的发生（免疫技术的应用），这是医疗费用反而较低。目前我国处在第二个阶段，治疗需求增加了，同时医疗费用昂贵，个人难以承受，对健康保险的需求就增加了。,版权所有,RESERVED,3.收入水平人均收入水平在一定程度上反映一个国家人民生活水平的高低，当人均收入水平较低时，人们的收入主要用于购买基本生活必需品（恩格尔系数），保险产品属奢侈品，只有在满足了基本生活需要外，才可能购买。所以收入水平与健康保险需求成正比。,版权所有,RESERVED,4.人口结构：（1）年龄结构人的年龄结构，首先人的一生分为幼儿、少儿、青年、中年和老人等阶段，不同年龄易患的疾病也不同，因此对健康保险险种的需求也不同。其次，老年人口在总人口中所占比重的大小影响健康保险的需求。（2）性别结构人口性别的差异会导致对健康保险险种需求的差异5.社会保障机制情况,版权所有,RESERVED,三、健康保险的种类（一）医疗保险1、普通医疗保险2、住院保险3、手术保险（二）疾病保险（三）残疾收入补偿保险,版权所有,RESERVED,医疗保险,（一）、医疗保险的概念1.医疗保险：又称医疗费用保险，是指提供医疗费用保障的保险，保障的是被保险人因患疾病或生育需要治疗时的医疗费用支出，包括医疗费和手术费、药费、诊疗费、护理费、各种检查费和住院费以及医院杂费等。,版权所有,RESERVED,第二节医疗保险,2.医疗保险的特征：（1）出险频率高，保险费率高,世界卫生组织经研究提示影响个人健康和寿命有四大因素：生物学因素占15%、环境因素占17%、保健设施占8%和生活方式占60%。,版权所有,RESERVED,生物学因素是指遗传和心理（对健康和寿命的影响占15%）。影响健康的生物因素包括由病原微生物引起的传染病和感染性疾病；某些遗传或非遗传的内在缺陷、变异、老化而导致人体发育畸形、代谢障碍、内分泌失调和免疫功能异常等。在社区人群中，特定的人群特征如年龄、民族、婚姻、对某些疾病的易感性、遗传危险性等，是影响该社区健康水平的生物学因素。,版权所有,RESERVED,环境因素（对健康和寿命的影响占17%）包括自然环境与社会环境，所有人类健康问题都与环境有关。污染、人口和贫困，是当今世界面临的严重威胁人类健康的三大社会问题。,版权所有,RESERVED,卫生服务因素（对健康和寿命的影响占8%）卫生服务的范围、内容与质量直接关系到人的生、老、病、死及由此产生的一系列健康问题。行为与生活方式因素（对健康和寿命的影响占60%）这是指人们受文化、民族、经济、社会、风俗、家庭和同辈影响的生活习惯和行为。,版权所有,RESERVED,美国学者曾预测，使美国成人平均寿命增加一年需花费100亿美元，然而如果人们做到经常锻炼、不吸烟、少饮酒、合理饮食，几乎不花分文就能期望平均寿命增加11年。可见健康与生活方式有多么密切的关系。,版权所有,RESERVED,不良的生活方式在常见的死因中所起的作用,版权所有,RESERVED,（2）赔付不稳定且不易预测人的健康状况受到诸多因素的影响，其中许多因素是不确定的，难以准确预测。另外，医疗条件的改善和医疗技术的日益发展，医疗费用开支中不能排除的人为因素，这些使得医疗费用总额的合理与否难以区分。因此，保险人的赔付也具有不易预测性,版权所有,RESERVED,（3）保险费率厘定困难，误差大首先，决定医疗保险费率的因素比人寿保险以及其他险种要多其次，同其他险种一样，类似保单失效率、展业方式，承保习惯、理赔原则以及保险公司的主要经营目标等都影响着费率的高低第三，由于医疗保险承保内容的特殊，确定保费时对诸如医院的管理、医疗设备以及经济发展、地理环境等条件的依赖程度较大，这些方面的些许变化都会使保险人对未来的赔付的预测产生较大的影响（4）医疗保险具有补偿性,版权所有,RESERVED,第二节医疗保险,（二）、医疗保险的分类按投保人数分个人医疗保险、团体医疗保险按保障范围分费用补偿型、定额给付型,版权所有,RESERVED,费用补偿型：是根据客户实际发生的医疗费用支出按保单约定的保险金额给付保险金。目的是补偿客户的医疗费，理赔时需要客户出具门诊或住院发票，理赔范围与“社保”基本一致。费用型保险一般会在条款的名称中有所标注，比如平安住院安心保险（费用型），如果不标注，那么就看该保险的报销与实际花费是否有直接关系，如按实际花费进行比例赔付，累进赔付等都属于费用型，费用型的特点就是实报实销(一般保险不会实报到100%的花销，一般最高可以达到100%)，适用的是损失补偿的原则，即被保险人是不可以从中获利的。,版权所有,RESERVED,定额给付型医疗保险：是指按照约定的数额给付保险金的医疗保险。定额给付医疗保险一般在条款中会以补贴或津贴型字样表明，它的特点是与实际花销没有必然联系，只与你购买的额度有关系，比如你购买了的住院补贴是100元/天，那么无论你实际生病住院花多少钱，床位费是50还是200，保险公司只负责给你每天100元的给付，其他概不负责。,版权所有,RESERVED,世纪泰康个人住院医疗保险（津贴型）,包括基本部分和可选部分，保险保障均分为五个档次基本部分包括一般住院日额保险金和重大疾病住院日额保险金，可选部分包括器官移植保险金和手术医疗保险金。重大疾病包括十种：心脏病（心肌梗塞）、冠状动脉绕道手术、脑中风、慢性肾功能衰竭（尿毒症）、癌症、瘫痪、重大器官移植手术、主动脉手术、爆发性肝炎、慢性肝病。,版权所有,RESERVED,版权所有,RESERVED,版权所有,RESERVED,版权所有,RESERVED,费用型医疗保险和津贴型医疗保险的选择,无医保如何购买费用型医疗保险？首先投保费用型医疗保险因为根据现在的医疗水平，一般的疾病住院治疗时间为10天左右即可，投保费用型产品，合理住院医疗费用若按80%的比例报销，就可以报销大部分医疗费用。若投保津贴型医疗保险产品，通常只能在第4天获得理赔，如果住院天数是10天的话，按每日津贴250元，可赔付1500元，相对而言，理赔的金额较少，而被保险人在住院10天内的开支应该远远大于这个数字，所以建议首先投保费用型，之后考虑购买津贴型。,版权所有,RESERVED,有医保如何购买费用型医疗保险？津贴型医疗保险和费用型医疗保险互补我国目前现行的社会医疗保险政策分为两个部分，一是门急诊费用，二是住院费用。一般来说，门急诊费用约有80%由自己承担。一笔万元左右的住院费用，一般自己承担比例约为30%，而一笔10万元左右的大病住院费用，20%由自己承担。此外，社会医疗保险还有严格的限制。新药、进口药、贵药都不在社会医保报销范围之内。对于交通事故所造成的医疗费用，社会医保是不报销的。除此之外，在疾病期间经常发生的费用，比如营养费、护工费、误工费等更不在报销范围之内。所以，有医保的人投保住院医疗保险，可考虑购买费用型和津贴型互补。选择费用型住院医疗保险也是有益的补充。,版权所有,RESERVED,费用型保险过多则无益刘先生，40岁，教师，有城镇基本医疗保险(医疗费用型保险)。学校为其购买补充医疗保险1份，自己购买A商业保险公司1份附加住院医疗保险(费用型)。2005年9月，刘先生因为呼吸道疾病住院花去医疗费用共计6895.40元。城镇基本医疗保险支付了3241.09元，学校购买的补充医疗保险支付了1280.70元，A商业保险公司支付了2300.70元，还剩近100元没有报销。B商业保险公司的保险代理人向其推销了1份附加住院医疗保险(费用型)。如果购买B商业保险公司的附加住院医疗保险，每年要支付300元的保险费。,版权所有,RESERVED,费用型医疗保险报销,（1）报销范围须符合投保所在地社会基本医疗保险规定范围；（2）有的费用型医疗险保险范围则只是按费用多少规定不同费用的给付比例，如5000元以内赔付60%，2000元以内赔付70%等；（3）有的费用型医疗险则须区别被保人是否同时拥有社保，如没有社保，则扣除一定比例的免赔额后按规定比例赔付，如有社保，则扣除社保报销后按比例赔付；（4）还有的费用型医疗险范围更广、保额更高，对报销范围限制也更少，主要针对的是重大疾病发生的高额费用报销，当然，它的免赔额也更高。,版权所有,RESERVED,王女士在某公司投保了费