人身险理赔调查

人身保险调查、运营中心2012年5月目录、概念调查目的调查的基本要求调查标准有效证据调查表、目录、调查过程调查报告撰写调查通知书、调查委托书调查结果处理一般人身保险案件类型调查内容和要点、第一、概念、索赔调查在申诉人向保险公司申报后，事件负责人将案件重大或紧急取证或者，如保险理赔人要求的那样，提供完整的索赔资料，在保险公司第一审阶段进行初步审核后，确定已经存在的资料还不能得出正确的索赔结论，保险公司理赔人为了进一步明确发生的事故是否负有保险责任，对事故的内幕、联系人或处理人进行了验证取证工作。第二，调查目的，人寿保险案件调查的目的是了解保险事故的原因、过程和真实性，排除逆向选择和道德风险，帮助索赔工作人员做出正确的索赔决定。第三，调查的重要性，索赔调查的本质是收集和整理与保险事故相关的资料，形成证据的过程，即取证过程；免除证据，遵守保险责任范围内的证据，注意证据的法律效力；调查不是处理索赔案件所需的程序，但对索赔处理有特殊意义。索赔调查不能代替提供索赔材料，索赔材料验证是索赔流程的一部分。第四，调查的基本要求，一，调查要基于实事求是的原则。2、调查必须迅速、准确、及时、全面。3、对案件的调查必须实行双重调查制度。4.调查人员在调查过程中，禁止对赔偿请求事项进行任何形式的承诺。5、调查应遵循回避原则。6、调查完成时要及时填写调查报告，真实客观地反映调查情况。7、需要海外调查的情况，必须分阶段报告总公司运营中心批准情况。5，调查标准，1，事故或疾病相关案例；2、预计支付额中意外伤残津贴超过10000韩元，意外或疾病住院医疗费用超过3000韩元；3、事故保险单或道令生效后2天内保险出击事件；4、健康保险单生效后60天内通过保险或选择性手术治疗的疾病病例；在参加保险之前，我得了疾病。6、可以明确保险事故的原因和真实性的疑问；第五，调查标准，7，所发生疾病的医疗费显然不合理；8、保险文件上记载的职业和上下班时的职业大不相同；9、案件事实不明确，可能有保险欺诈或其他保险责任免除案件；10、一般、分公司或上级审计师认为需要调查的事件。第五，调查标准和一些特殊情况下，索赔负责人要注意(例如，1，现场保险；报告时间太晚了。3、有犯罪行为的可能性；4、给保险公司理赔员工异常压力；签名笔迹上有差异。第六，有效的证据，证据要具有真实性、相关性、合法性；原始证据的证明力一般大于传入的证据。直接证据的证明力一般大于间接证据。证据资料、物证、视听资料、证人证言、当事人陈述、感情结论、调查成绩单等7种。7，调查形式，已经发生的案件，现场可以确认的话，要求尽可能进行调查。这个“遗迹”是人们认识“再现”事件情况的客观依据。(a)现场调查，1，进行现场调查的一般要求：至少2名参与者；当事人或近亲属、单位领导的陪同；有紧急情况要及时处理。如果你想治疗濒临死亡的患者、受伤者等；没有相关人士的同意，现场物品不能自由使用。7，调查形式，2，现场调查形式及内容现场调查时，如果发现能证明事故性质的痕迹或物品，请尽可能客观完整地保存，并根据情况采取照片、笔录、图片、记录等。成绩单。现场调查书是调查过程和事故现场所有与事故相关的客观事物的调查官的文章记录资料。注意记录完整性、准确性。调查人员和掌握签名；笔录的内容要客观，不能把分析推理记录在笔录里。7，调查形式，(2)调查咨询是指调查人员为了在案件调查过程中查明案件，以提问形式向案件相关人员进行的取证活动。相关人员包括知道事件经过的公司、被保险人及其亲属、相关职能部门职员、专家、知情公众等。1，调查咨询可以简单地分为两类。直接咨询。这是调查官直接与嫌疑人接触，直接面对面对话，问答的一种提问方式。间接询问。调查人员通过电话、传真、信件等媒体联系查询者，或委托他人联系查询者并提问。7，调查表，2，咨询对象和内容事故报告者和发现者。一般来说，举报人和发现者最先了解事故情况。大部分报告员和发现者是被保险人或被保险人、受益人或这些个人的亲戚、朋友、同学、同事等。咨询内容如下：I事故发现时间、地点和详细经过；2发现时的现场情况、变更与否、变更原因及变更后的情况；还有其他人吗？咨询与保险金支付事件有利害关系的人时，要在他的陈述中发现疑点，并进行毫不隐瞒的调查确认。7，调查形式，被保险人生活，工作地点附近包括公众在内的事故场所附近群众询问的内容：I事故发生时或发生前后，看到或听到什么情况；Ii有关被保险人和近亲的信息。被保险人事故前后的态度、言行正常、保险前后的身体状况、家庭经济状况、家庭成员之间的关系等；公众对思维本质的认识和议论，任何依据。7，调查表，3，咨询阶段和技术建议咨询计划。调查人员制定提问计划，战略上接近是在提问前准备好方方面面，尽可能彻底地考虑提问过程中可能发生的各种可能性，掌握提问的主导权。I对事件的初步了解；确定问题对象；编写门的概述。要列举问题的要旨、提问方式等问题中可能出现的情况及其对策。适当的查询时间和地点选择查询时间最好在查询者空闲的时候静下心来。咨询处应选择在相对安静、有助于对话记录的场所，而不进行外部干涉。7、调查方式、咨询心理调查官应具有良好的心理素质，能够调节自己的感情，在咨询过程中应始终保持自信、忍耐、同情心等积极的心理状态。第一次对话的时候，主动建立信任对方的友好合作关系，例如通过握手、提格、递烟等获得好感。调查官的言行应该给对方一种双方对话很重要、很严重的感觉。调查官要适当地抑制自己的感情。7，调查形式，当质的语言调查官与应答者面谈时，发音要标准、明确，措词要慎重、准确，语气要卑屈，对话要尽量简单明了。结合使用不同问题形式的具体事例，重视一次只说一个问题，尽可能多的讲故事，使用适当的时机验证事件的重复方法。7、调查表，(3)专业机构识别，1、索赔工作中识别的一般要求如下：确认死者的身份；确认事故原因；确认事故的性质；确认残疾等级；笔迹鉴定。2、鉴定类型法医学鉴定。司法精神和感情。刑事科学技术评价。7，调查形式，(4)检查和检查交通管理部门交通事故确认书，企业、机关事故报告等事故的证明文件、物证。(5)咨询医疗记录资料调查、医疗费用详细调查等医疗护理人员，查看医疗记录信息。8，调查过程，(a)调查人员接到派遣人员的调查指示或接到案件审计人员的人身险理赔调查通知书后，要及时了解案件信息，按照提示的调查要点制定调查计划，设计调查样式和方法，必要时事先与调查对象联系。8，调查程序，(2)进行调查，1，需要访问事实证明的话，住院的情况：去访问医院，对主治医生的所有疾病、病史、诊断记录、医疗记录卡、出院摘要等信息进行检查，与被保险人提供的信息进行比较，验证。不能复印和拍摄医疗记录资料的医院，调查人员要填写人身险病历查阅摘要。8，不能复制和拍照调查程序、医疗记录资料的医院，调查人员应填写人身险病历查阅摘要。对于有还原情况的案件，调查人员应尽可能到所有治疗医院进行调查、证据。要注意所有经过治疗的医院是否是我们公司指定或批准的医院。对于接受住院治疗的人，还要验证是否超过住院标准。2、属于交通事故、需要调查的案件，调查人员应去交通、公安等事故处理部门收集调查证据。重点把握事件的原因、经过、责任归属及处理结果。对于事故现场的申报，还要跑到现场做调查证据。8，调查过程，3，对建筑工地、工厂车间及其他场所发生的工伤事件进行调查和取证，确认事故的原因和经过，是否属于职业病，事故前是否有饮酒、酗酒等。如果是收购不记名的事业，就要验证保险人的名字是否有职员名册、最近3个月的工资单、雇佣合同。4，如果需要其他方面的调查，必须对所需的调查内容向相关部门或职员出示证据。5，调查人员在调查过程中，如有可能，应就合伙人的保险或索赔与合伙人交换信息。保险公司同时另一家保险公司发行保险合同的案件，应表明该保险公司的调查结果和处理意见。8，调查过程，(3)调查过程注意事项，证据收集要注意时效性、权威性和真实性，全面客观地检查验证资料是否符合以下条件：必须是客观存在的事实资料。应该是与事件相关的事实资料。必须是法律允许的事实资料。应该是可以通过法律途径进行证据的事实资料。IX、创建调查报告和索赔调查文档是索赔调查人员对索赔调查过程中正在调查的内容的书面记录。索赔调查文件的编制是索赔调查实践活动中的重要组成部分。索赔文件的制作不仅在索赔规则和规格中提出了一定的规范标准，而且对索赔调查人员的语言和逻辑思维也提出了一定的要求。专业化的调查书制作为后续索赔审查创造了方便的条件。9、填写调查报告，每次调查结束后，调查人员必须填写人身险案件理赔调查报告，调查报告必须附有真实、完整、主观的推测判断和相关证明资料。主要记录：保险人信息：包括报告编号、姓名、性别、身份证号码和号码；调查摘要：包括调查时间、地点等；事故信息：事故时间、地点、事故原因、事故经过、医院访问、时间、住院天数、开始和结束时间等。另外，要在调查报告中注明所附文件的名称和件数，并准确记录调查报告的编写时间。x，调查通知可以根据派遣职员、案件审查员、上级审计师的情况发布。调查通知中应同时写有调查通知发布者的姓名、联系号码、案件号码、基本案件的介绍、案件的疑点、明确的调查事项和要求、调查对象的职位和姓名。调查人员根据人身险业务理赔调查通知书提示的调查重点采取适当的形式和方法，对该事件进行调查和证据调查。11、调查委托书、调查委托书可以由派遣职员、案件审查员、上级审计师根据案件情况提交，填写人身险案件理赔调查委托函，并由各机关客户服务负责人签名、确认后发送。委托调查对象可以代表公司内不同的机构间、同事公司、评价公司或其他单位进行调查。人身险案件理赔调查委托函应包括委托调查书发送者的单位、姓名、联系方式、案例编号、简单的收购信息(如保险保险保险保险、保险日期、保险期限等)、基本事实介绍、事件的疑问、调查委托人的要求、调查委托人的请求等。受托人根据委托人人身险案件理赔调查委托函的信息和要求进行及时调查，制作调查报告。12，处理调查结果，理赔案件调查报告填写完毕，调查人员必须将文件移出登记，记录移交调查的发送者姓名、代码、移交时间。向调查官发送理赔案件调查报告、调查笔录及相关证明资料的同时，调查官根据调查者提供的调查报告，判断是否需要补充调查，或事件事实是否明确地转到理性现场进行赔偿请求计算。13、一般个人保险案件类型调查内容和要点，(1)确认状态证明资料的真实性诊断和治疗医生访问；查阅病历；确认病历笔迹。询问被保险人的诊断和治疗、病史、健康状况、发病过程。查看检查表、x射线、心电图、b超等状态检查相关记录。确认医疗费用文件。了解诊断和治疗医生、检查或检查等相关医疗人员和被保险人之间的关系。(a)疾病死亡调查重点，这种事件的调查以事实验证和通知内容为主。1，确认事实，13，一般个人保险案件类型调查内容及要点，被保险人健康史：-被保险人医疗背景状况？-被保险家族的兵力？-年龄因素？-有身体疾病(眩晕、昏昏瞬间、疾病发作、视力或听力损坏)吗？-你有身体功能失去吗？被保险人因医疗中断了工作吗？(2)确认被保险人的生活、职业情况，其行为是否与所遭受的疾病相矛盾。13，一般个人保险案件类型调查内容和要点，被保险人的个人爱好：-有酗酒或吸毒的证据吗？被保险人的饮食爱好是什么？2，疾病死亡调查方法，(1)访问医院验证(新诊断日期、地址、过去的疾病、疾病原因、先天性疾病、良或恶性肿瘤、其他医院治疗与否的记录、医院规模、设备等)，(2)方调整家庭、邻居、设备等。13、一般人寿保险案件类型调查的内容和要点，3、注意事项、调查时要注意调查合同的有效性，按照保险法规定，作为死亡支付条件，保险合同只有在得到被保险人的书面同意，承认保险金额后才有效(但父母对未成年子女投保的情况除外)，否则合同无效，这对于意外伤害造成的死亡支付非常重要该条款特别是“航空保险”、“旅游保险”、“乘客事故保险”、“住宿乘客事故保险”等一些短期保险和建设意图，以及一些团体事故保险等同时代理事业，不一定要被保险人亲自签署。，13，一般个人保险案件类型调查内容和要点，a，调查重点：1，事故情况，(2)事故死亡索赔调查，(1)事故发生时间，地点和周围环境状况？(2)现场有目击者吗？目击者能提供所见所闻吗？(3)死亡，伤员的身份确认了吗？有被保险人吗？4)被保险人写的信会留在现场吗？(？13，一般个人保险案件类型调查内容和要点，2，被保险人情况，(1)被保险人到达现场的原因？事故前的去向？(2)被保险人的年龄和身体状况如何？(？喝酒或服药吗？被保险人在事故前言行正常吗？(4)被保险人家庭关系、经济状况、负债状况？5)事故发生时，被保险人的家属，特别是受益人，在哪里？(？13、一般个人保险案件类型调查内容及要点、3、事故处理情况、(1)事故由哪个部门处理？