外科手术后肺梗的防治

、术前肺梗塞、第一，肺梗发病率，肺梗塞：内源性或外源性栓塞阻断肺动脉梗或分枝，导致肺循环障碍的临床特征和病理生理综合征，即肺栓塞(PE)。肺栓塞通常继发于下肢深静脉血栓(DVT)，更常见的是下肢DVT。发生率：在西方国家，PE被认为是术后高死亡率的严重并发症，也是住院患者死亡的重要原因。特别是接受大型手术的患者，经尸检确认，PE修改后的发生率为1.0%(0.61.3%)，死亡PE为0.4%(0.20.5%)。在亚洲人发生后对PE的前瞻性流行病学调查中，一般外科腹部手术后没有进行抗凝预防治疗的患者发生DVT的概率为13%(10%到16%)，有症状的PE的发生频率为1%(0%到2%)，患者中PE的死亡率为31%。术后DVT患者中有51%76%会发生PE，但对于大规模PE，只有栓塞区域超过50%时患者才会出现明显的临床症状，栓塞区域超过80%时会发生致命PE，因此只有更加注意该危险因素和有针对性的主动预防才能最大限度地减少PE发生。第二，肺脏的病理生理学，第二，肺脏的诊断，1 .肺脏的临床特点：临床上，典型肺梗塞三联征(呼吸困难、胸痛、咯血)不足三分之一。晕厥、咳嗽、呼吸困难、心率加快。但是每个患者的症状和体征都非特异性，容易出现误诊和漏诊。因此，在外科临床上出现创伤、大手术、术后长期卧床等危险因素的部分患者，突然出现无法解释的呼吸困难、晕厥、低血压休克等症状时，要警惕PE的可能性。PE是颈静脉和下肢静脉的检查，反映了右心脏负荷的增加，除了相应的心肺体征，更重要，更容易忽略，间接提示PE的存在；后者可以找到PE栓剂的直接来源深静脉血栓。2 .实验室检查应根据PE的危险疾病、快速开发、可疑人员的情况和医院的设备条件，迅速选择适当的检查来建立诊断。(1)动脉血气分析是有用的筛选方法。肺血管阻塞15%20%以上，低氧血症、低碳酸血症、PO2会增加。这两者通常有助于消除大PE。但是PE血气分析的微小变化可能不明显。(2)超过80%的胸片改变了PE患者的胸片。最常见的变化是局部肺血管纹理稀薄，肺通透性增加，栓塞部位肺出血减少，胸腔积液少量，肺门增加。肺梗塞时肺周围有浸润性阴影，原半无肺，同侧膈上升和火腿pton戈壁综合征(膈边缘有楔形粘连)。(3)心电图会改变几乎所有有症状的PE患者的心电图。特别是SI次，QIII，TIII反转，T1-4反转，右束支传导阻滞，V1为rsR型。要注意，在急性PE中，心电图很容易被误认为是冠心病等其他心脏病。(4)核素通气/灌注肺扫描(V/Q)是安全、非创造性、有价值的主要诊断方法。PE在肺灌注成像中大部分分布为肺部缺损，非肺部分布者PE的可能性较小。肺通气影像正常的情况下，肺灌注影像不正常，肺部缺损分布发生，即V/Q不一致的情况下，诊断PE的有力证据，可靠性在90%以上。(5)超声心动图是一种非创、安全、有效的诊断手段，可以作为床边筛选方法使用。经胸超声在中央型PE诊断中还可以评价右心室功能、肺动脉压力。经食管超声更好地检测主动脉及其分支，对PE的诊断敏感度和特异性达到80%到90%，诱导介入治疗。，(6)计算机断层扫描(CT)螺旋CT在PE的诊断中，显示血栓部位、形态、与血管壁的关系、内膜损伤的最大优点是，在肠电、诊断率高，在紧急情况下特别有价值。不足之处是没有提供血液动力学资料，肺部以下血管栓塞诊断仍然很困难。(7)肺动脉造影是诊断PE的最可靠方法，被认为是诊断PE的“黄金标准”。但这是并发症约6%，死亡率0.5%的综合症。(8)血浆D-二聚体测定D-二聚体显示体内血栓的存在，在该水平正常(ELISA方法低于500mg/L)时排除PE(敏感性高、特异性低)。(9)其他检查血浆白蛋白、雌激素、牛奶中的乳酸脱氢酶BNP(特异性低)troponin I和troponin t(大面积PE)-30 50%，第三，肺脏的危险因素，1。与感染、卧床、脱水、手术时间、手术式等手术相关的危险因素，手术时间越短，PE简单发生的危险就越小。麻醉方式的差异对术后继发DVT/PE也有重要影响，全身麻醉的发生风险明显高于椎管内及硬膜外麻醉，有人认为，无论选择哪种麻醉，手术时间超过3.5h，DVT的发生率都将呈指数增长。2 .患者相关危险因素包括年龄、BMI、静脉曲张、VTE的过去史、吸烟、恶性肿瘤、激素替代治疗和服用避孕药、v因子基因变异等，这些都与术后静脉血栓的高发病率密切相关。恶性肿瘤是独立的单一因子，患者发生VTE的危险大大增加。恶性肿瘤患者大多伴有凝血机制异常，肿瘤组织可以分泌血小板聚集物质、多糖蛋白等凝血促进物质。在身体凝固的情况下创建DVT，并使PE发生。即使肿瘤患者比非肿瘤患者做类似的手术后进行抗凝治疗，DVT和PE发生的危险也将分别提高2倍和3倍。约1%到5%的肿瘤患者在接受大型手术后死于PE。癌症患者发生VTE的危险时期大部分是在住院期间接受手术，接受全身治疗的时候，尤其是长期卧床不起的时候。第三，肺梗治疗1。一般治疗2。抗凝治疗3。溶栓治疗4。介入治疗5 .手术，1。一般治疗，(1)密切观察呼吸、心率、血压、中心静脉压、心电图和血气的变化。通过观察呼气末的二氧化碳分压，可以监测溶栓效果和血栓与否。(2)疼痛治疗心跳停止，大便顺畅，预防抗生素感染，控制下肢静脉炎(3)循环支持多巴胺被认为是治疗急性PE右心功能不全的一线药物，静肌力和血管扩张作用(4)呼吸支持PE患者经常伴随缺氧和低碳酸血症，缺氧患者需要大量氧气。2 .抗凝治疗、抗凝治疗仍然是PE治疗的主要措施之一。一般认为肝素不会溶解已形成的血栓，但可以预防致命的重复血栓。单纯抗凝效果优于溶栓，抗凝效果好。主要是(1)溶栓后；(2)没有溶栓迹象时单独抗凝剂。常用药物：低分子肝素钠和华法令，3 .溶栓治疗是PE的主要治疗方法。能迅速溶解血栓，恢复肺组织再灌注。目前，PE的溶栓强调早期溶栓的发现，栓塞发生5天内有强有力的溶栓迹象，但两周后溶栓仍然有效。出血危险溶栓征的20% (1)肺叶血管多于2个的大肺阻塞；(2)严重低血压，休克；(3)原心肺疾病的二次肺膜引起循环衰竭。绝对禁忌：活动性内出血，最近自发性颅内出血，颅内和脊柱手术后3个月内，心脑血管意外2个月内，颅内肿瘤，动静脉畸形，出血倾向剂：链激酶，尿激酶，组织纤溶酶原激活剂。4 .介入治疗，介入治疗(1)导管内溶栓(2)导管内溶栓(3)气囊血管成形术(4)局部机械术，5 .体外循环肺动脉栓剂的手术死亡率仍为40%-50%适应症：(1)明显呼吸衰竭，收缩气压不足12k pa，pao 2低于8kPa，1小时内积极治疗未改善，(2)溶栓治疗的早期不孝或禁忌(3)肺动脉闭锁其中更权威的是美国胸内外科医生会(ACCP)预防血栓的循证处方。ACCP认为做普通外科、妇产科、大肠直肠手术的风险高、非常危险的患者通常需要药物预防，相对低风险的患者初期只需在现场活动，有中间手术危险的患者可以通过将低剂量肝素、低分子肝素、压迫弹力袜等药物和物理方法结合起来预防，(a)要进行一般预防，鼓励术后早期活动，加强长期病床手动或主动活动，提高下肢以促进下肢静脉回流；最好已经在下肢静脉炎或DVT形成期躺在病床上，努力避免排便、局部热敷或物理治疗。(b)药物预防，2002年进行的meta分析研究表明，术前应用小剂量肝素，无症状VTE的发生率降低近67%，致命PE的发生频率达68%，术前总死亡率降低21%左右。ACCP指南建议为接受过通商外科大手术的患者在出院前采取预防措施，对于接受肿瘤手术或之前有VTE病史等选择期高的一般手术，建议在出院后28日之前继续使用低分子肝素预防。(3)压迫长袜和间歇气球压迫应用等物理预防方法，可以减少50%的近端静脉血栓，减少40%的PE发生率。大部分学者认为，如果癌症患者不能预防药物，例如抗凝剂、口服抗凝剂、肾功能衰竭、压力溃疡、急性血小板减少症、严重肝病引起的凝血障碍，或眼球内、颅内、硬膜外出血，就应该用物理方法代替药物。(4)下腔静脉滤器(IVCF)自80年代以来被广泛使用，是预防PE的主要方法，随着过滤器的不断改进，成功率和安全性有了很大提高，但考虑到必须减去，这不是最理想的方案。(5)肿瘤患者预防，2013ASCO发表的VTE预防和治疗建议指南：1。住院期间，大部分住院患者需要预防血栓。2.不建议门诊患者进行日常血栓预防，对部分高风险患者可以有选择地预防血栓。3.对于接受大型肿瘤手术的患者，术前血栓预防要开始，至少进行7-10天。4.对于具有高风险特性的患者，应考虑将预防时间延长到4周。5.对于深静脉血栓、肺栓塞和长期(6个月)第二次预防，建议使用LMWH作为最初5-10天的开始药物。6.目前，建议恶性肿瘤和VTE患者不要使用新的口腔抗凝剂。7.抗凝剂不能用于没有其他适应证的肿瘤治疗。癌症患者应定期评估VTE风险。8.肿瘤学