脾破裂个案护理.ppt

脾破裂的个案护理,选择病例原因,这例患者是我在普外科遇见唯一的脾破裂的患者，而且患者的临床症状比较典型，开始为保守治疗后转为手术治疗，想通过个案加深对脾破裂知识的学习，临床中更好的护理这类患者。,学习目的,1、熟悉脾脏的生理解剖、作用,脾破裂的病因2、掌握脾破裂的临床表现，找出护理问题，制定护理计划，施行护理措施。3、通过制作个案护理，了解整体护理在临床护理中的运用，培养临床护理思维。,脾脏,脾脏其实质由红髓与白髓构成，具有造血和血液滤过功能，也是淋巴细胞迁移和接受抗原刺激后发生免疫效应分子的重要场所。,脾的位置,左肋区，与第九到十一肋想对应，长轴与第十肋一致，正常情况在肋弓下缘不能触及。,脾的功能,供血,过滤血,储血,产生淋巴细胞免疫功能,概述,脾脏是一个血供丰富而质脆的实质性器官。它被与其包膜相连的诸韧带固定在左上腹的后方，尽管有下胸壁、腹壁和膈肌的保护，但外伤暴力很容易使其破裂引起内出血。根据不同的病因，脾破裂分成两大类：外伤性破裂，占绝大多数，都有明确的外伤史，裂伤部位以脾脏的外侧凸面为多，也可在内侧脾门处，主要取决于暴力作用的方向和部位；自发性破裂，极少见，且主要发生在病理性肿大的脾脏；多数仍有一定的诱因，如剧烈咳嗽、打喷嚏或突然体位改变等。,脾破裂的因素,一、开放性损伤:多由锐器伤及左上腹造成，如刺伤、子弹伤等，战时多见，往往伴有其他内脏的损伤。二、闭合性损伤：多由于摔跌、车祸、拳等直接暴力及间接暴力作用于左上腹而造成。为日常生活中常见的一种腹部损伤。,分类,分类,脾破裂分类,被膜下破裂,真性破裂,中央型破裂,分类,中央型破裂：脾实质深部破裂被膜下破裂：脾实质周边部分破裂，被膜仍保存完整真性脾破裂：脾实质与被膜均破裂,临床症状和体征,腹部疼痛，失血性休克症状,腹膜刺激征，移动性浊音，腹胀，腹部肿块,症状,体征,辅助检查,1.超声波检查：脾挫裂伤腹腔大量积液2诊断性腹腔穿刺术：空腔器官破裂可抽出胃肠内容物、胆汁或浑浊液体；实质性器官破裂可抽出不凝固血液。,处理原则,对于被膜下脾破裂和中央型脾破裂，可严密观察下行保守治疗，包括绝对卧床、止血、镇痛、预防感染等，也要随时做好术前准备。对于真性脾破裂原则上在抗休克的同时行手术治疗，方法包括脾切除术、脾部分切除术和脾修补术。,入院时护理,绝对卧床休息,留置胃管、导尿管,迅速补充血容量,严格观察生命体征,护理,1、绝对卧床休息，不要随意搬动患者，以免加重伤情。2、不注射止痛药（诊断明确者除外），以免掩盖病情。3、治疗措施包括：a.输血补液，防治休克；b.应用广谱抗生素；c.禁食，胃肠减压。4、心理护理：多和患者聊天，根据病情向患者及家属适当简明讲解疾病的情况，指导放松心情配合治疗,护理,观察内容1、严密观察生命体征2、观察腹部症状和体征：严密观察左上腹的疼痛性质、压痛、反跳痛、肌紧张程度。随着出血量增多，腹胀呈进行性加重，并可扣出移动性浊音。3、观察尿量，记录24小时尿量，如果尿量每时小于25ml，表明血容量不足。,术后护理问题,1、疼痛：与腹部损伤，手术切口有关2、体液不足：与创伤，手术致体液丢失过多3、知识缺乏：焦虑紧张（担心手术预后有关）4、营养失调：与禁食、手术、疾病消耗有关5、有感染的危险：与手术切口、脾切除术后免疫力下降有关6、潜在并发症：腹腔感染，腹腔脓肿,护理措施,体位适当翻身，尽早下床活动饮食严密观察病情变化：防大出血补液与营养支持感染预防切口和腹腔引流管的护理,护理措施,1.疼痛：与腹部损伤，手术切口有关护理目标：患者自觉疼痛减轻，可以忍受护理措施：讲解疼痛的原因、时间。调至舒适的体位，双腿屈膝侧卧或半卧位。必要时使用镇痛药，同时观察用药的效果。,护理措施,2.体液不足：与创伤，手术致体液丢失过多护理目标：患者生命体征平稳，没有体液不足症状护理措施：积极建立静脉通路，根据医嘱按时完成补液量。密切观察病人的神志、生命体征、皮肤的温湿度及尿量。给予氧气吸入，准确记录出入量，保暖。,护理措施,3、营养失调：与禁食、手术、疾病消耗有关护理目标：提供足够的水和营养物质的摄入，保证机体正常代谢。护理措施：1准确记录24小时出入量，防止水、电解质失衡2遵医嘱补液3禁食期间采取肠外营养，做好静脉护理，防外渗4恢复饮食后予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食，少量多餐。,护理措施,4.知识缺乏：焦虑紧张(担心手术预后有关)。护理目标：患者焦虑减轻，对疾病的知识了解护理措施：向病人讲解疾病的有关知识，介绍疾病的愈合过程。介绍我科的技术水平，举例说明治疗的必要性和安全性。对病人提出的问题予以明确有效的答复。多和患者交流，鼓励说出感受并给以理解。,护理措施,5、感染：与手术、脾切除后机体免疫功能被削弱，易导致膈下感染和伤口感染。护理目标：没有感染的情况发生护理措施：1、监测生命体征；2、协助患者取半卧位，以利于引流；3、保持伤口敷料清洁干燥；4、保持引流管通畅；5、遵医嘱及时准确合理使用抗生素；6、做好基础护理，加强营养支持。,护理措施,生活护理护理措施：（1）评估病人的自理能力，鼓励最大限度地完成自理活动。（2）各种操作轻柔，有便意时提供便器。（3）翻身时防止各种引流管扭曲折叠，保持引流通畅。(4)病情稳定后，指导早期下床活动。,病例资料,床号：16床姓名：*性别：男年龄：15岁住院号：611669职业：学生入院日期：2017-03-08出院日期：2017-03-20诊断：腹部闭合伤：脾破裂，失血性休克，贫血,主诉：骑自行车摔伤致左侧腹部疼痛5小时现病史：患者骑自行车摔伤致左侧腹部疼痛5小时入院。入院查体：体温：36.5，脉搏：101次/分，呼吸：20次/分，血压116/69mmHg，神志清，精神可。左下胸部肋骨压痛，无骨擦感。腹平软，左上腹压痛，无腹肌紧张，无反跳痛。未触及腹部包块。肝脾未触及，墨菲氏征阴性，移动性浊音阳性，肠鸣音约3次/分：,检查阳性结果,2017-3-8我院急诊CT报告：脾脏增大，密度不均，考虑脾破裂;肝周疑见少量积液征，盆腔少量积液/血;余腹部未见外伤性改变，请结合临床，必要时进一步检查。2017-3-818:25WBC19.9109/L，HGB：106g/L，凝血功能：PT60%，APTT56S，Fbg0.83g/L，D二聚体24.6ug/L血型O型Rh阳性2017-3-823:25WBC16.1109/L，HGB：85g/L2017-3-9血常规：WBC21.4109/L，HGB81g/L。2017-3-11血常规：WBC13.3109/L，HGB122g/L。,护理评估,入院生命体征：T36.5C，P101次/分，R20次/分，BP116/69mmHg。意识：清醒，对答切题瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，直径均为3mm，对光反射灵敏排泄情况：大便1-2天一次，小便正常皮肤黏膜：皮肤弹性好，完整无破溃，无出血点，肢体无浮肿。量表评分：生活自理能力：65分，重度依赖类型；跌掉/坠床风险：2分，有跌掉/坠床风险，压疮评分：20分，有压疮风险。,治疗经过,3-20日患者康复出院,出院指导,1:3个月避免剧烈运动和重体力劳动，预防感冒2：注意休息，增强营养，适度锻炼。如出现不适，应及时到医院就诊。3：宣传劳动保护、遵守交通规则等知识，避免意外损伤。4：无论损伤轻重，都应由专业业务人员检查，以免误诊。5：普及急救知识在意外事故发生时，能进行简单的急救或自救,相关用药头孢地嗪钠,适应症：用于敏感细菌引起的感染，如上、下泌尿道感染,下呼吸道感染等禁忌症：对头孢菌素类过敏者禁用，妊娠期和哺乳期妇女不宜使用。注意事项（1）本品溶解后应尽早使用，室温下保存不超过6小时，28冰箱中不得超过24小时。2）在葡萄糖溶液中不能长期保持稳定，应立即注射。3）不易溶于乳酸钠溶液中。4）不能与其它抗生素在同一溶液内混合。5）发生过敏性休克时，应立即停止注射。,相关用药头孢地嗪钠,过敏反应：可能出现皮肤过敏反应（荨麻疹）、药物热和可能危及生命的严重急性过敏反应。对胃肠道的影响：恶心、呕吐和腹泻。在治疗过程中及治疗后最初几周内，如出现严重的持续性腹泻，应考虑有伪膜性肠炎的可能。对肝功能的影响：血清肝酶（AST、ALT、-GT、ALP、LDH）及胆红素升高。血液成份的改变：可能发生血小板计数减少，嗜酸粒细胞计数增加，极少见溶血性贫血，疗程超过10天时应监测血象。肾脏：少数情况下，可见血清肌酐和尿素氮的暂时性升高。局部反应：注射部位可能出现炎症反应和疼痛。药物相互作用：丙磺舒可延迟本品的排泄。本品可加强具有潜在肾毒性药物的毒性作用，如与氨基甙类、两性霉素B、环孢素、顺铂、万古霉素、多粘菌素B或粘菌素同时或先后使用时，应密切监测肾功能。本品可加强具有潜在肾毒性药物的毒性作用，如与氨基甙类、两性霉素B、环孢素、顺铂、万古霉素、多粘菌素B或粘菌素同时或先后使用时，应密切监测肾功能。,相关用药蔗糖铁注射液,适应症：本品用于口服铁剂效果不好而需要静脉铁剂治疗的病人，如：口服铁剂不能耐受的病人口服铁剂吸收不好的病人禁忌症：非缺铁性贫血，铁过量或铁利用障碍；已知对单糖或二糖铁复和物过敏者规格：5ml：100mg(铁),相关用药蔗糖铁注射液,不良反应：罕见过敏反应。据报道偶尔会出现下列不良反应1%：金属味，头痛，恶心，呕吐，腹泻，低血压，肝酶升高，痉挛/腿部痉挛，胸痛，嗜睡，呼吸困难，肺炎，咳嗽，瘙痒等。极少出现副交感神经兴奋，胃肠功能障碍，肌肉痛，发热，风疹，面部潮红，四肢肿胀，呼吸困难，在输液的部位发生过静脉曲张，静脉痉挛。药物相互作用：和所有的非肠道铁剂一样，本品