脑出血急性期的中西医诊疗现状

脑出血急性期的中西医诊疗现状,2020年5月30日星期六9时10分54秒,1,中国卒中杂志2007年第2卷第8期第694-709页,此指南由美国心脏协会（AHA）/美国卒中协会（ASA）卒中委员会、高血压研究委员会、护理质量与预后研究跨学科工作组联合制定,，是美国神经病学学会指定的神经科医师的教学工具。,这篇原发性脑出血治疗指南由组成欧洲卒中协会的3个欧洲组织共同制定，包括欧洲卒中委员会、欧洲神经病协会、欧洲神经病协会联合会。,中华神经科杂志2015年6月第48卷第6期,2020年5月30日星期六9时10分54秒,2,中华医学会神经病学分会脑血管病学组急性缺血性脑卒中诊治指南撰写组中国急性缺血性脑卒中诊治指南中华神经科杂志，（）：,中华神经科杂志2015年4月第48卷第4期,2020年5月30日星期六9时10分54秒,3,脑出血()是神经内科的常见病、多发病。有关资料显示:出血性脑卒中占全部脑卒中的10%25%，在所有脑血管病中,以脑出血的病死率最高,直接病死率为38%43%、病残率为70%80%、其复发率约为1.8%11%。该病多见于老年人,一般认为年龄越大病死率越高,每增加1岁死亡的危险性增加3.47倍。脑出血急性期发病急骤,变化多端,此时的救治对提高抢救成功率和患者的生存质量具有重要意义,医学界一直将其列为重点研究的疾病。,2020年5月30日星期六9时10分54秒,4,西医部分,2020年5月30日星期六9时10分54秒,5,中国脑卒中的流行现状,发病率:120180/10万人口每年新发病例:200万死亡率:80130/10万人口每年死亡病例:150万患病率:400700/10万人口全国脑卒中患者:600700万,中国脑血管病防治指南,脑卒中是全球范围内的高发病率疾病。在中国，它分别是男性的第3位死因和女性的第2位死因(HeJ,GuD,WuX,etal.MajorcausesofdeathamongmenandwomeninChinaJ.NEnglJMed,2005,353(11):1124-1134.)。每年有100多万人死于脑卒中，是死于缺血性心脏病人数的3倍多(WHO.GlobalBurdenofDisease2002:Deathsbyage,sexandcausefortheyear2002R.GenevaSwitzerland:WorldHealthOrganization,2003.)。具有发病率高、死亡率高、致残率高和复发率高的特点。,2020年5月30日星期六9时10分54秒,6,湖南中医药大学学报2011年2月第31卷第2期,2020年5月30日星期六9时10分54秒,7,病因:脑出血可分为原发性脑出血(8085%)和继发性脑出血（15%20%）。50%以上的原发性脑出血患者由高血压引起，30%由脑淀粉样血管变性引起。继发性脑出血则可能由动脉瘤、动静脉畸形（AVM）、口服抗凝药物治疗（OAT）、抗血小板治疗、凝血障碍、肝硬化、小圆细胞癌、肿瘤、脉管炎、Moya-moya病、静脉窦血栓形成、惊厥或者脑子宫内膜异位症引起。特定疾病引起的脑出血常位于特定的部位。例如，基底节的出血常见于高血压患者，而脑叶出血常见于老年人脑淀粉样血管病患者。脑出血其他危险因素除了年龄、高血压和种族以外，还有吸烟、酗酒和低胆固醇血症。脑出血的临床表现取决于出血的位置、体积和出血速度。40%的首次脑出血发生在基底节、30%发生在丘脑、20%在脑叶、10%在小脑和桥脑。纹状体（尾状核和壳核）是原发性脑出血的常见部位。动眼神经症状，如向下凝视、辐凑反射麻痹和缩瞳反射消失提示丘脑出血。,发病率增高原因,老龄化血压控制不良使用抗凝药溶栓治疗抗血小板药物应用,控制血压可能有助于降低人群的发病率,FeiginVL,LawesCMM,BennettDA,AndersonCS.Strokeepidemiology:areviewofpopulation-basedstudiesofincidence,prevalence,andcase-fatalityinthelate20thcentury.LancetNeurol2003;2:4353.,2020年5月30日星期六9时10分54秒,8,2020年5月30日星期六9时10分54秒,9,死亡率,分期标准(临床、病理？),急性期：发病4周以内（2010指南2周）恢复期:发病半年以内后遗症期:发病半年以上中国分期中西医一致,2020年5月30日星期六9时10分54秒,10,脑卒中的临床分期,英国皇家医学会指南,1周,1周-6月,6月后,早期,中期,晚期,2020年5月30日星期六9时10分54秒,11,病理生理学,3h,血肿仍有扩大的可能,水肿高峰期,早期较大的水肿体积与血肿体积相关，是预后的最大预测因素,12h,24h,5-6d,73%的患者在发病3小时内发生血肿扩大。35%出现血肿扩大的临床症状。,血肿周围旁水肿增大,2020年5月30日星期六9时10分54秒,12,病理生理学,中华高血压杂志年月第卷第期,（，,2020年5月30日星期六9时10分54秒,13,脑出血病理脑出血急性期脑损伤病理机制错综复杂，由多种因素、多个环节共同参与，且诸多因素和环节间相互影响、相互关联。在脑出血急性期的原发性损伤中，血肿的直接机械性压迫和刺激起关键作用，而继发性损伤过程是以脑水肿形成为中心环节所造成的一系列病理变化，如凝血酶的形成、炎症反应、红细胞溶解、血脑屏障通透性改变、细胞凋亡等。,脑缺血性变的病理分期：（神经病学第六版教材人民卫生出版社）1、超早期（06小时）2、急性期（624小时）3、坏死期（2448小时）4、软化期（3d3w）5、恢复期（34w后）,2020年5月30日星期六9时10分54秒,14,中华老年心脑血管病杂志年月第卷第期,医学综述2015年8月第21卷第16期,脑出血病理机制的研究已取得一定的进步，但其发生、发展的具体机制非常复杂，尚不十分清楚。明确其病理机制的通路、靶点，以及各通路间相互介导、影响因素，可为临床治疗提供可靠的科学依据，必然会改善脑出血患者脑损伤造成的不良结局，恢复神经功能，提高其生存率和生活质量。,动脉性和静脉性脑梗死后不同类型出血有各自的病理和病生机制，说明要遵循脑梗死的病理和病生机制的不同实施急性期治疗和二级预防的个体化。目前各国指南有关脑梗死的标准推荐存在对病理和病生重视不够和缺少早期和长期的效益和风险比率的个体化评估等弊端。由于动脉性脑梗死的症状性出血性转化的不可预测性以及出血性转化仍有很多未知（尤其是病理和机制），所以启动缺血性脑卒中TIA全面管理前（包括溶栓、抗聚、抗凝、相关危险因素的防治）如何进行合理和必要的风险获益评估和监测是我们今后应努力解决的临床难题。,中国神经精神疾病杂志2012年第38卷第2期,2020年5月30日星期六9时10分54秒,15,73%的患者在发病3小时内发生血肿扩大35%出现血肿扩大的临床症状,2020年5月30日星期六9时10分54秒,16,上面一排：A.螺旋CT显示超急性期血肿，基底节区及丘脑小出血灶B.出血后151mi（2.5h）C.又过了82分钟(3.7h)血肿扩大D.又过了76分钟(5.9h)，血肿稳定.下面一排：CT显示血肿进行性扩大，血肿周围水肿出现（绿色显示血肿周围水肿）E.出血之前F.症状出现后4小时在基底节区有一个小血肿G.14小时，血肿破入侧脑室，出现新的占位效应及中线移位H.28小时，脑积水加重，早期血肿旁水肿I.73小时，占位效应继续增大，血肿周围显著水肿J.7天，血肿有所吸收，周围水肿更加明显,2020年5月30日星期六9时10分54秒,17,病理生理学,14天,FiguresprovidedbyJRicardoCarhuapoma(JohnsHopkinsMedicalInstitution,Baltimore,MD,USA),2020年5月30日星期六9时10分54秒,18,下面结合中国脑血管病防治指南及脑出血的有关共识和个人的临床经验，谈谈脑出血的中西医诊断及治疗。,中国神经免疫学和神经病学杂志年月第卷第期,2020年5月30日星期六9时10分54秒,19,最新研究认为在症状开始后的内血清胶质纤维酸性蛋白（）水平升高，提示有望成为一种全新的院前检测鉴别和脑梗死的指标，为疑似脑卒中患者的快速分类诊治带来便利。,2014-09-19中华医学会第十七次全国神经病学学术会议论文汇编,当代医学2015年11月第21卷第31期总第402期,3、急性脑出血的西医诊断,（一）一般性诊断（二）各部位脑出血的临床诊断要点（三）脑出血的病因诊断,2020年5月30日星期六9时10分54秒,20,实用临床医药杂志2013年第17卷第3期,结论高血糖、高纤维蛋白原血症、高同型半胱氨酸血症为进展性脑梗死的危险因素。血清IL-1、IL-6水平对进展性脑梗死发生有早期预警意义。,（一）一般性诊断：1、临床特点：（1）多在动态下急性起病。（2）突发出现局灶性神经功能缺损症状，常伴有头痛、呕吐，可伴有血压增高、意识障碍和脑膜刺激征。,中国脑血管病防治指南,2020年5月30日星期六9时10分54秒,21,中国现代神经疾病杂志2011年8月第11卷第4期,综上所述,血浆同型半胧氨酸水平主要受营养、遗传、肾功能,以及性别和年龄等因素的影响。高同型半胧氨酸血症患者发生血栓事件在生物学上的可能机制提示,同型半胧氨酸可能促进缺血性卒中的发生。降低血浆同型半胧氨酸水平即降低心脑血管疾病的风险,但维生素干预预防脑卒中研究和挪威维生素试验等却得出相反结论。因此,目前尚不清楚同型半胧氨酸与缺血性卒中是否存在因果关系,或者仅能作为患者催患心脑血管疾病的一项标志物,故不推荐对高同型半胧氨酸血症患者进行常规筛选,亦不推荐予以叶酸和族维生素预防心脑血管疾病。,2、辅助检查（1）血液检查：可有白细胞增高，血糖升高等；（2）影像学检查：头颅CT扫描：血肿灶为高密度影，边界清楚，CT值为7580Hu；在血肿被吸收后显示为低密度影。头颅MRI检查：对急性期脑出血的诊断CT优于MRI，但MRI检查能更准确地显示血肿演变过程，对某些脑出血患者的病因探讨会有所帮助，如能较好地鉴别瘤卒中，发现AVM及动脉瘤等。脑血管造影（DSA）：可清楚地显示异常血管和造影剂外漏的破裂血管及其部位。,中国脑血管病防治指南,2020年5月30日星期六9时10分54秒,22,（3）腰穿检查：脑出血破入脑室或蛛网膜下腔时，腰穿可见血性脑脊液。在没有条件或不能进行CT扫描者，可行腰穿检查协助诊断脑出血，但阳性率仅60%左右。对大量的脑出血或脑疝早期，腰穿应慎重，以免诱发脑疝。（4）血量的估算：出血量=0.5最大面积长轴（cm）最大面积短轴（cm）层面数,中国脑血管病防治指南,2020年5月30日星期六9时10分54秒,23,脑出血好发部位,A脑叶-大脑前、中、后动脉的皮层穿支动脉B基底节-大脑中动脉豆纹动脉C丘脑-大脑后动脉的丘脑膝状体动脉D脑桥-基底动脉旁正中支E小脑-小脑前下、后下、上动脉,2020年5月30日星期六9时10分54秒,24,（二）各部位脑出血的临床诊断要点1、壳核出血：是最常见的脑出血，约占50%-60%，出血经常波及内囊。（1）对侧肢体偏瘫，优势半球出血常致失语。（2）对侧肢体感觉障碍，痛、温觉减退为主。（3）对侧偏盲。（4）凝视麻痹，呈双眼持续性向出血侧凝视。（5）尚可出现失用、体像障碍、记忆力和计算力障碍、意识障碍等。,中国脑血管病防治指南,2020年5月30日星期六9时10分54秒,25,壳核出血,2020年5月30日星期六9时10分54秒,26,临床荟萃年月日第卷第期,中华高血压杂志年月第卷第期,中华高血压杂志年月第卷第期,2、丘脑出血：约占20%（1）丘脑性感觉障碍：对侧半身深浅感觉减退，感觉过敏或自发性疼痛。（2）运动障碍：出血侵及内囊可出现对侧肢体瘫痪，多为下肢重于上肢。（3）丘脑性失语：言语缓慢而不清、重复言语、发音困难、复述差，朗读正常。（4）丘脑性痴呆：记忆力减退、计算力下降、情感障碍、人格改变。（5）眼球运动障碍：眼球向上注视麻痹，常向内下方凝视。,中国脑血管病防治指南,2020年5月30日星期六9时10分54秒,27,丘脑出血,2020年5月30日星期六9时10分54秒,28,3、脑干出血：约占10%，绝大多数为脑桥出血，偶见中脑出血，延髓出血极为罕见。（1）中脑出血：突然出现复视、眼睑下垂；一侧或两侧瞳孔扩大、眼球不同轴、水平或垂直眼震、同侧肢体共济失调，也可表现Weber或Benedikt综合征；严重者很快出现意识障碍、去大脑强直。,中国脑血管病防治指南,2020年5月30日星期六9时10分54秒,29,脑干出血,2020年5月30日星期六9时10分54秒,30,中脑大脑脚底综合征又称Weber综合征。对侧偏瘫-锥体束（皮质脊髓束）受累。对侧核上性面神经、舌下神经瘫痪皮质核纤维受累。对侧共济失调-皮质脑桥束受累。对侧运动障碍（帕金森综合征）-黑质受累。同侧动眼神经麻痹、瞳孔扩大-动眼神经根丝受累。,2020年5月30日星期六9时10分54秒,31,2020年5月30日星期六9时10分54秒,32,（2）脑桥出血：突然头痛、呕吐、眩晕、复视、眼球不同轴、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等。出血量较大时，患者很快进入意识障碍、针尖样瞳孔、去大脑强直、呼吸障碍，多迅速死亡，并可伴有高热、大汗、应激性溃疡等；出血量较少时可表现为一些典型的综合征，如Foville、Millard-Gubler和闭锁综合征等。（3）延髓出血：突然意识障碍，血压下降，呼吸节律不规则，心律紊乱，继而死亡；轻者可表现为不典型的Wallenberg综合征。,中国脑血管病防治指南,2020年5月30日星期六9时10分54秒,33,脑桥外侧部综合征lateralpontinesyndrome又称Millard-Gubler综合征。对侧偏瘫-锥体束受累。对侧躯体痛温觉消失脊髓丘脑侧束受累。对侧触觉、震动觉、位置觉及触觉减退内侧丘系受累。同侧眼外直肌麻痹-展神经脑内根丝或展神经核受累。或同侧周围性面神经麻痹-面神经脑内根丝受累。如果仅有周围面瘫则为面神经核受累。,2020年5月30日星期六9时10分54秒,34,2020年5月30日星期六9时10分54秒,35,4、小脑出血：约占10%（1）突发眩晕、呕吐、后头部疼痛，无偏瘫。（2）有眼震、站立和行走不稳、肢体共济失调、肌张力降低及颈项强直。（3）头颅CT扫描示小脑半球或蚓部高密度影及四脑室、脑干受压。,中国脑血管病防治指南,2020年5月30日星期六9时10分54秒,36,小脑出血,突发性眩晕，有时眩晕为首发症状，程度剧烈，但常被接踵而至的其它神经症状或颅内压增高所掩盖。,2020年5月30日星期六9时10分54秒,37,5、脑叶出血：约占5%10%。（1）额叶出血：前额痛、呕吐、痫性发作较多见；对侧偏瘫、共同偏视、精神障碍；优势半球出血时可出现运动性失语。（2）顶叶出血：偏瘫较轻，而偏侧感觉障碍显著；对侧下象限盲；优势半球出血时可出现混合性失语。,中国脑血管病防治指南,2020年5月30日星期六9时10分54秒,38,（3）颞叶出血：表现为对侧中枢性面舌瘫及上肢为主的瘫痪；对侧上象限盲；优势半球出血时可出现感觉性失语或混合性失语；可有颞叶癫痫、幻嗅、幻视。（4）枕叶出血：对侧同向性偏盲，并有黄斑回避现象,可有一过性黑矇和视物变形；多无肢体瘫痪。,中国脑血管病防治指南,2020年5月30日星期六9时10分54秒,39,6、脑室出血：约占3%5%。（1）突然头痛、呕吐，迅速进入昏迷或昏迷逐渐加深。（2）双侧瞳孔缩小，四肢肌张力增高，病理反射阳性，早期出现去大脑强直，脑膜刺激征阳性。（3）常出现丘脑下部受损的症状及体征，如上消化道出血、中枢性高热、大汗、应激性溃疡、急性肺水肿、血糖增高、尿崩症等。（4）脑脊液压力增高，呈血性。（5）轻者仅表现头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性，无局限性神经体征。临床上易误诊为蛛网膜下腔出血，需经头颅CT扫描来确定诊断。,中国脑血管病防治指南,2020年5月30日星期六9时10分54秒,40,临床多表现为精神行为异常、失用、亦可有智能改变认知功能异常等，但是以精神行为异常多见。,2020年5月30日星期六9时10分54秒,41,中国医药指南2011年2月第9卷第4期,（三）脑出血的病因诊断脑出血的病因多种多样，应尽可能明确病因，以利治疗。下面介绍常见的病因及诊断线索。,中国脑血管病防治指南,2020年5月30日星期六9时10分54秒,42,1、高血压性脑出血（1）50岁以上者多见。（2）有高血压病史。（3）常见的出血部位是壳核、丘脑、小脑和桥脑。（4）无外伤、淀粉样血管病等脑出血证据。2、脑血管畸形出血（1）年轻人多见。（2）常见的出血部位是脑叶。（3）影像学可发现血管异常影像。（4）确诊需依据脑血管造影。,中国脑血管病防治指南,2020年5月30日星期六9时10分54秒,43,3、脑淀粉样血管病（1）多见于老年患者或家族性脑出血患者。（2）多无高血压病史。（3）常见的出血部位是脑叶（顶、枕叶），多发者更有助于诊断。（4）常有反复发作的脑出血病史。（5）确定诊断需做病理组织学检查。,中国脑血管病防治指南,2020年5月30日星期六9时10分54秒,44,4、溶栓治疗所致脑出血（1）近期曾应用溶栓药物。（2）出血多位于脑叶或原有的脑梗死病灶附近。5、抗凝治疗所致脑出血（1）近期曾应用抗凝剂治疗。（2）常见脑叶出血。（3）多有继续出血的倾向。,中国脑血管病防治指南,2020年5月30日星期六9时10分54秒,45,6、瘤卒中（1）脑出血前即有神经系统局灶症状。（2）出血常位于高血压脑出血的非典型部位。（3）影像学上早期出现血肿周围明显水肿。,中国脑血管病防治指南,2020年5月30日星期六9时10分54秒,46,4、急性脑出血的西医治疗,2020年5月30日星期六9时10分54秒,47,中国脑血管病杂志2015年5月18日第12卷第5期,中华脑科疾病与康复杂志(电子版)2015年2月第5卷第1期,脑出血占所有卒中的10%20%1，是目前循证医学证实有效治疗手段较少的卒中之一2。规范治疗和综合管理能明显降低病死率，改善脑出血的结局。超早期止血、控制颅内高压、急性期合理降低血压、脑室内组织型纤溶酶原激活剂溶栓和微创手术等技术的合理应用，有望改变目前脑出血匮乏的临床治疗策略，降低病死率，改善患者远期生存质量3。1FeiginVL，LawesCM，BennettDA，etalWorldwidestrokeincidenceandearlycasefatalityreportedin56population-basedstudies:asystematicreviewJLancetNeurol，2009，8(4)355-3692MayerSA，BrunNC，BegtrupK，etalEfficacyandsafetyofrecombinantactivatedfactorforacuteintracerebralhemorrhageJNEnglJMed，2008358(20):2127-21373QureshiAI，MendelowAD，HanleyDFIntracerebralhaemorrhageJLancet，2009，373(9675)1632-1644,急诊处理流程简图,2020年5月30日星期六9时10分54秒,48,早期评价及治疗,最新研究认为，在症状开始后的内血清胶质纤维酸性蛋白（）水平升高，提示有望成为一种全新的院前检测鉴别和脑梗死的指标，为疑似脑卒中患者的快速分类诊治带来便利。,中国神经免疫学和神经病学杂志年月第卷第期,2020年5月30日星期六9时10分54秒,49,脑内血肿的病因诊断及特点,2020年5月30日星期六9时10分54秒,50,治疗总原则,进入有治疗经验的中心神经科重症监护室教学医院更有优势避免仅针对单一病理生机制进行治疗实施组织化、多模式治疗,2020年5月30日星期六9时10分54秒,51,早期外科手术指征,外科手术血肿碎吸去骨瓣减压侧脑室置管引流,症状迅速恶化,小脑幕切迹疝,影像学上脑积水,影像上的占位效应,早期外科手术,内科处理过度通气静脉应用甘露醇,1.NaffNJ,TuhrimS.Intraventricularhemorrhageinadults:complicationsandtreatment.NewHorizons1997;5:35963.2.NaffNJ,CarhuapomaJR,WilliamsMA,etal.Treatmentofintraventricularhemorrhagewithurokinase:effectson30-daysurvival.Stroke2000;31:84147.3.NaffNJ,HanleyDF,KeylPM,etal.Intraventricularthrombolysisspeedsbloodclotresolution:resultsofapilot,prospective,randomized,double-blind,controlledtrial.Neurosurgery2004;54:57783.,急性脑出血的外科治疗,2020年5月30日星期六9时10分54秒,52,手术治疗自发性脑出血患者哪些需手术治疗、手术方法及手术治疗的时机，目前尚无定论。手术目的主要是尽快清除血肿、降低颅内压、挽救生命，其次是尽可能早期减少血肿对周围脑组织的压迫，降低致残率。国内很多医院正在探讨手术治疗的方法和疗效。主要采用的方法有以下几种：去骨瓣减压术、小骨窗开颅血肿清除术、钻孔穿刺血肿碎吸术、内窥镜血肿清除术、微创血肿清除术和脑室穿刺引流术等。,中国脑血管病防治指南,2020年5月30日星期六9时10分54秒,53,去骨瓣减压术对颅压非常高的减压较充分，但创伤较大，已经较少单独采用；内窥镜血肿清除术只有少数医院在试行阶段；钻孔穿刺碎吸术对脑组织损伤较大已基本不用；小骨窗手术：止血效果较好，比较适合血肿靠外的脑出血，对深部的血肿止血往往不够彻底，对颅压较高者，减压不够充分；,中国脑血管病防治指南,2020年5月30日星期六9时10分54秒,54,微创穿刺血肿清除术适用于各种血肿，但由于不能在直视下止血，可能发生再出血，优点是简单、方便、易行，在病房及处置室即可完成手术，同时由于不需要复杂的仪器设备，术后引流可放置时间较长，感染机会较少，现已在国内广泛开展。目前正在利用YL-型穿刺针进行多中心、随机对照研究，不久将能取得较客观的评价。全脑室出血采用脑室穿刺引流术加腰穿放液治疗很有效，即使深昏迷患者也可能取得良好的效果。,中国脑血管病防治指南,2020年5月30日星期六9时10分54秒,55,建议,中国脑血管病防治指南,2020年5月30日星期六9时10分54秒,56,（1）既往有高血压的中老年患者，如突然出现局灶性神经功能缺损症状，并伴有头痛、呕吐、血压增高，应考虑脑出血。首选头部CT扫描，明确诊断及脑出血的部位、出血量、是否破入脑室及占位效应、脑组织移位情况。,中国脑血管病防治指南,2020年5月30日星期六9时10分54秒,57,（2）根据出血部位及出血量决定治疗方案基底节区出血：小量出血可内科保守治疗；中等量出血（壳核出血30ml，丘脑出血15ml）可根据病情、出血部位和医疗条件，在合适时机选择微创穿刺血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术，及时清除血肿；大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨片减压血肿清除术，以挽救生命。小脑出血：易形成脑疝，出血量10ml，或直径3cm，或合并明显脑积水，在有条件的医院应尽快手术治疗。,中国脑血管病防治指南,2020年5月30日星期六9时10分54秒,58,（3）内科治疗为脑出血的基础治疗，脱水降颅压、调控血压、防治并发症是治疗的中心环节，要精心组织实施。,中国脑血管病防治指南,2020年5月30日星期六9时10分54秒,59,指南建议,1、对幕上的脑叶或壳核出血30ml、小脑半球出血10ml、出现进行性神经功能恶化、尤其是青壮年可考虑积极进行手术治疗；2、可根据病情和具体条件选择手术方法；3、术前必须征得家属（或患者）的同意。,（中国脑血管病防治指南）,2020年5月30日星期六9时10分54秒,60,STICH,2020年5月30日星期六9时10分54秒,61,STICH结论,2020年5月30日星期六9时10分54秒,62,MISTIE,2020年5月30日星期六9时10分54秒,63,MISTIE2008年,2020年5月30日星期六9时10分54秒,64,MISTIE,2020年5月30日星期六9时10分54秒,65,STICH与STICHII,2020年5月30日星期六9时10分54秒,66,STICHII,2020年5月30日星期六9时10分54秒,67,STICHII,2020年5月30日星期六9时10分54秒,68,内科急危重症杂志2015年第21卷第3期,中西医结合心脑血管病杂志2015年月第13卷第期,中国神经免疫学和神经病学杂志年月第卷第期,神经外科血肿清除术,其他研究及结论,2020年5月30日星期六9时10分54秒,69,中国脑血管病防治指南：1、一般治疗2、调控血压3、调控血糖4、降低颅内压5、止血药物6、亚低温治疗7、康复治疗,急性脑出血的内科治疗,2020年5月30日星期六9时10分54秒,70,1、一般治疗（1）卧床休息：一般应卧床休息24周，避免情绪激动及血压升高。（2）保持呼吸道通畅：昏迷患者应将头歪向一侧，以利于口腔分泌物及呕吐物流出，并可防止舌根后坠阻塞呼吸道，随时吸出口腔内的分泌物和呕吐物，必要时行气管切开。（3）吸氧：有意识障碍、血氧饱和度下降或有缺氧现象的患者应给予吸氧。（4）鼻饲：昏迷或有吞咽困难者在发病第23天即应鼻饲。（5）对症治疗：过度烦躁不安的患者可适量用镇静药；便秘者可选用缓泻剂。（6）预防感染：加强口腔护理，及时吸痰，保持呼吸道通畅；留置导尿时应做膀胱冲洗，昏迷患者可酌情用抗菌素预防感染。（7）观察病情：严密注意患者的意识、瞳孔大小、血压、呼吸等改变，有条件时应对昏迷患者进行监护。,急性脑出血的内科治疗,中国脑血管病防治指南,2020年5月30日星期六9时10分54秒,71,2、调控血压：脑出血患者血压的控制并无一定的标准，应视患者的年龄、既往有无高血压、有无颅内压增高、出血原因、发病时间等情况而定。一般可遵循下列原则：（1）脑出血患者不要急于降血压，因为脑出血后的血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节，应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。（2）血压200/110mmHg时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右；收缩压在170200mmHg或舒张压100110mmHg，暂时尚可不必使用降压药，先脱水降颅压，并严密观察血压情况，必要时再用降压药。血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注。收缩压165mmHg或舒张压20%，MAP不应84mmHg。,脑循环调节曲线,平均动脉压（MAP）在60-160mmHg之间，脑部前毛细血管进行调节，可维持毛细血管床的脑血流量恒定。血压突然增高/减低超出自动调节的高/低限，会打破该平衡。脑出血的血压增高可能是一种代偿机制。,QureshiAI.Acutehypertensiveresponseinpatientswithstroke:pathophysiologyandmanagement.Circulation2008;118:17687.,2020年5月30日星期六9时10分54秒,74,中国卒中杂志2015年8月第10卷第8期,脑出血急性期血压应该控制在什么范围？,2020年5月30日星期六9时10分55秒,75,平均动脉压（）舒张压脉压差，脉压收缩压舒张压,平均动脉压（MAP）在60-160mmHg之间，脑部前毛细血管进行调节，可维持毛细血管床的脑血流量恒定,脑出血的血压处理,收缩压200或舒张压110mmHg以上者，脱水治疗及慎重平稳降血压，使血压略高于发病前水平或在180/105mmHg左右为宜。收缩压170200mmHg或舒张压100110mmHg，仅脱水降低颅内压，并严观血压。如血压继续升，按前者处理。收缩压165mmHg或舒张压145/。脑出血患者一旦出现高钠血症往往是病情危重的信号,预后多不良。治疗原则是补充水分和低张液,但疗效多不理想。故对于高钠血症,应以预防为主。对于脑出血患者出现烦渴、燥动、意识障碍进行性加重,临床上难以解释或治疗无效时,应想到高钠血症的可能。而对于长期大量应用甘露醇等脱水剂的患者,也应常规定期复查电解质、肾功能等。,2020年5月30日星期六9时10分55秒,140,脑出血急性期并发高钠血症已引起人们的重视,它直接影响患者的预后。本组高钠血症发生率11.84%,与文献1报道的14.93%相近。高钠血症的发生与出血部位尤其是丘脑关系密切，其机理可能为丘脑邻近第三脑室,血肿挤压或破入第三脑室,直接侵袭丘脑下部及垂体下丘脑受到刺激释放GRH、TRH、CRH增多,使垂体GH、TSH、ACTH等激素分泌增多2。而ACTH通过兴奋其周围靶腺使醛固酮分泌增加,促进潴钠排钾,导致血钠升高。有文献1报道,长期大剂量使用甘露醇等脱水剂因渗透性利尿致高钠血症。故临床脱水剂应用不宜过量,时间不宜过长。另外,因禁食或昏迷而摄入不足,颅内高压致反复呕吐,过度换气,中枢性高热也是引起高钠血症的重要原因。,2020年5月30日星期六9时10分55秒,141,脑出血与幽门螺旋杆菌感染的关系,脑出血是危中之危的脑血管性疾病,其死亡率、病残率极高,大大影响了人类生活质量。探讨其危险因素从而达到有效预防有重要意义。多年来,高脂血症是动脉粥样硬化(AS)的危险因素之一,早已被人们所关注,最近HP感染可导致血脂代谢异常使动脉粥样硬化斑块形成,发生脑梗塞,而对脑出血的研究未见报导。,2020年5月30日星期六9时10分55秒,142,脑与神经疾病杂志2002年第10卷第3期,实用临床医学2013年第14卷第8期,展望治疗ICH,总的来说，进行积极和综合的医学干预，对的预后十分重要。最新研究表明：少量患者通过有效的医学干预可获得很好的长期生存。大量出血患者虽疗效不确定，但仍应积极治疗。诊治各方面的不确定性归根结底与不清楚血肿及血肿周围水肿组织的动态性病理生理机制有关。大力发展新技术、新治疗方法，才能解决诊治中的各项难题。,2020年5月30日星期六9时10分55秒,143,近20年来没有突破性进展,近20年来没有突破性进展,2020年5月30日星期六9时10分55秒,144,2020年5月30日星期六9时10分55秒,145,广州中医药大学学报2015年11月第32卷第6期,四川中医年第卷第期,实用心脑肺血管病杂志2015年9月第23卷第9期,患者李，因产后发热7天，突发昏扑右瘫2天入院。病人7天前生产1男婴后出现寒热交替，发无定时，经用抗感染药物后体温在37.838.5之间，产后5天欲便不能，努争不下，随之突然昏扑，右半身活动不遂，入院时查体：T37.8BP2012Kpa浅昏迷，双眼向左凝视，右侧中枢性面舌瘫，右侧上下肢肌力均0级，双侧巴彬氏征阳性。颅脑CT示：左半球出血性脑梗死。刻下症：神志不清，口角歪斜，右侧偏瘫，左手时摸胁腹部，时有干呕，饮食不入，额部汗出如油，大便9日未行。舌苔白，脉微弱无力。伤寒论：“产后郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出，所以然者，血虚而厥,大便坚,呕不能食,小柴胡汤主之”.伤寒论:“与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。孙思邈的备急千金要方卷第十二胆腑曰：“左手关上脉阳虚者，足少阳经也，病苦眩厥痿，足趾不能摇，躄不能起，僵仆，目黄失精巟巟，名曰胆虚寒也”柴胡15、半夏10、人参10、黄芪30、生地10、麦冬20、生姜9、大枣4枚、炙甘草6。水煎服。,从个案谈起,2020年5月30日星期六9时10分55秒,146,四川中医年第卷第6期,全真一气汤治验,全真一气汤,为明清医学大家冯兆张冯氏锦囊秘录中的著名方剂,由熟地黄、白术、人参、麦冬、五味子、附子、牛膝组成。冯氏认为“奈小病暴病,或在一经,大病久病,必兼五脏,既已互虚,若不合众脏所欲以调之,难免反增偏胜偏害之祸,况土金水一气化源,独不观古方中五脏兼调者乎”。脾肾俱虚,元阴元阳已损,先后天之根本不足,气血灌注生化之源衰微,必致脏腑互虚,远非一经一脏罹患,其治疗只宜燮理阴阳,补水济火,益阳配阴,调其脏腑之失和,既不可苦寒,又不能辛燥,既用滋补,但又不可骤偏。该方之功用特点,正如冯氏所云:“阴阳俱备、燥润合宜,驱邪扶正,达经通络,药虽七味,五脏均滋,保护森严,外邪难入,功专不泛,补速易臻,滋阴而不滞,补脾而不燥,清肺而不寒,壮火而不热,火降而心宁,养荣而肝润”。可视其虚之偏盛随证加减,“燥涸则熟地倍之,肺热则麦冬多用,脾虚则白术重投,阳虚则附子多加,元气大虚则人参大进,气浮气散则牛膝、五味略多徜假阳在上者去人参用之。”,2020年5月30日星期六9时10分55秒,147,博爱心鉴保元汤验案,元气即人身真元之气，本藏于肾，为脾胃水谷之气与肺吸入之清气化台而成。元气足则精充神旺，元气虚则精衰神疲。王晋三云：元气者，未生之前所固有之气也。不用升降固涩疏泄，但维持固护之，故曰保元。（古方选注）柯韵伯云：保元者，保守其元气之谓也。（古今名医方论）本方乃魏桂岩从李东垣黄耆汤借治痘证发展而来。诸药同用，合奏保守真元之气的功效，故称保元汤。,人参1钱，黄耆3钱，甘草1钱，肉桂5分至7分。,2020年5月30日星期六9时10分55秒,148,分阶段辨证施治法治疗中风急症痰热证型,中风急症痰热证型是临床较常见的一个类型，本病临床病情演变遵循着一定的规律，从辨证施治角度上大致分为三个阶段：急性期为第一阶段，此时患者多表现为邪实，以痰热腑实为主；急性期后期及恢复期早期为第二阶段，因为邪实渐去，本虚渐显，此为虚实夹杂阶段，实邪以未尽之痰邪为主，虚为阴阳之本虚；恢复期后期及后遗症期为第三阶段，此时以虚为主，又可因虚致实，虚以气虚、脾、肾虚为主，实则痰、瘀多见。,2020年5月30日星期六9时10分55秒,149,据此，施治时亦分阶段施治，第一阶段宜化痰清热，通腑开窍，予自拟通腑醒脑汤（瓜蒌24g，云苓15g，胆星10g，大黄10g后入,芒硝10g冲，菖蒲10g，半夏10g，桃仁10g，枳实10g，陈皮12g，钩藤15g，鲜竹沥水20ml冲）化裁，若腑实不著则予自拟化痰醒脑汤（瓜蒌24g，云苓15g，胆星10g,菖蒲10g，半夏10g，桃仁10g，枳实10g，陈皮12g，合欢皮12g,鲜竹沥水20ml冲）；,2020年5月30日星期六9时10分55秒,150,中国中医急症2004年11月第13卷第11期,分阶段辨证施治法治疗中风急症痰热证型,2020年5月30日星期六9时10分55秒,151,四川中医1992年第五期,四川中医1994年第十一期,中药注射剂,川芎嗪注射液丹参注射液及其提取物红花注射液三七皂苷注射液葛根素注射液银杏注射液灯盏（细辛）花素注射液苦碟子注射液刺五加注射液天麻注射液、羚羊角注射液,2020年5月30日星期六9时10分55秒,152,中药注射剂,川芎嗪注射液丹参注射液及其提取物红花注射液三七皂苷注射液葛根素注射液银杏注射液灯盏（细辛）花素注射液苦碟子注射液刺五加注射液天麻注射液、羚羊角注射液,2020年5月30日星期六9时10分55秒,153,中药注射剂,川芎嗪注射液丹参注射液及其提取物红花注射液三七皂苷注射液葛根素注射液银杏叶提取物注射液(舒血宁注射液)灯盏（细辛）花素注射液苦碟子注射液刺五加注射液天麻注射液、羚羊角注射液,2020年5月30日星期六9时10分55秒,154,中药注射剂,川芎嗪注射液丹参注射液及其提取物红花注射液三七皂苷注射液葛根素注射液银杏叶提取物注射液灯盏（细辛）花素注射液苦碟子注射液刺五加注射液天麻注射液、羚羊角注射液,2020年5月30日星期六9时10分55秒,155,川芎嗪的主要药理作用,(1)扩张血管,包括冠状动脉、脑血管、肺血管、肾血管和周围血管;(2)轻度降压;(3)改善组织微循环,提高组织血流灌注;(4)抑制血小板粘附聚集和血栓形成;(5)抑制平滑肌细胞和成纤维细胞增生;(6)调节脂质代谢、抗脂质过氧化;(7)有一定的调节免疫的作用。史大卓川芎嗪的药理作用诌议中国中西医结合杂志2003年5月第23卷第5期,2020年5月30日星期六9时10分55秒,156,研究证明：川芎嗪为一种钙离子拮抗剂,可改善脑缺血后神经细胞的能量代谢、电生理功能及线粒体功能;川芎嗪还可对抗自由基的氧化作用,对脑缺血及再灌注后神经细胞的功能具有保护作用。王玉良.川芎嗪对心血管组织的药理和生理作用种新的“钙拮抗剂?”.中西医结合杂志,1985,5:291.6,2020年5月30日星期六9时10分55秒,157,研究表明川芎嗪及尼莫通能广泛增加大鼠脑出血后的,阻止钙离子内流,减轻脑出血后继发缺血性脑损害,从而降低脑水肿程度及颅内压,改善脑出血后肢体偏瘫的行为学改变,是治疗脑出血有希望的药物,进一步为钙通道阻滞剂治疗临床脑出血提供了理论基础和实验依据。丁卫祥、包仕尧、邵国富,川芎嗪、尼莫通对大鼠脑出血后局部脑血流量、脑水份含量及神经行为学干预作用的研究。江苏医药杂志2001年5月第27卷第5期335-337,2020年5月30日星期六9时10分55秒,158,复方注射制剂,清开灵注射液(板蓝根、金银花、栀子、水牛角、珍珠母、黄芩苷、胆酸、猪去氧胆酸)醒脑静注射液(麝香、栀子、郁金、冰片)疏血通注射液（水蛭、地龙）杏芎注射液（银杏叶提取物、磷酸川芎嗪）复方丹参注射液（丹参、降香）痰热清注射液（黄芩、熊胆粉、山羊角、金银花、连翘）生脉注射液、参麦注射液、参附注射液注射用脑心康（冻干）0.3g/支(人参、黄芪、灵芝、水蛭)脉络宁注射液10ml/支(玄参、牛膝、石斛、金银花)中西药复合注射剂(银杏达莫、),2020年5月30日星期六9时10分55秒,159,清开灵注射液,清开灵注射液是80年代以来应用较多的中药静脉注射剂，它以安宫牛黄丸为基础改剂而成，主要由牛黄、水牛角、黄芩、银花、郁金等组成，具有清热泻火、醒脑开窍、化痰活血的功效。研究表明，清开灵注射液具有：调节大鼠皮质局部血流量；对抗大鼠海马神经元迟发性死亡13,保护血管内皮细胞的作用14，15。降低血脑屏障通透性，促进脑组织内血肿的吸收，对出血性脑水肿有明显的防治作用16。,2020年5月30日星期六9时10分55秒,160,2020年5月30日星期六9时10分55秒,161,复方注射制剂,清开灵注射液(板蓝根、金银花、栀子、水牛角、珍珠母、黄芩苷、胆酸、猪去氧胆酸)醒脑静注射液(麝香、栀子、郁金、冰片)疏血通注射液(水蛭、地龙)杏芎注射液复方丹参注射液痰热清注射液生脉注射液、参麦注射液、参附注射液注射用脑心康（冻干）0.3g/支(人参、黄芪、灵芝、水蛭)脉络宁注射液10ml/支(玄参、牛膝、石斛、金银花)中西药复合注射剂(银杏达莫、),2020年5月30日星期六9时10分55秒,162,复方注射制剂,清开灵注射液(板蓝根、金银花、栀子、水牛角、珍珠母、黄芩苷、胆酸、猪去氧胆酸)醒脑静注射液(麝香、栀子、郁金、冰片)疏血通注射液杏芎注射液复方丹参注射液痰热清注射液生脉注射液、参麦注射液、参附注射液注射用脑心康（冻干）0.3g/支(人参、黄芪、灵芝、水蛭)脉络宁注射液10ml/支(玄参、牛膝、石斛、金银花)中西药复合注射剂(银杏达莫、),2020年5月30日星期六9时10分55秒,163,复方注射制剂,清开灵注射液(板蓝根、金银花、栀子、水牛角、珍珠母、黄芩苷、胆酸、猪去氧胆酸)醒脑静注射液(麝香、栀子、郁金、冰片)疏血通注射液杏芎注射液复方丹参注射液痰热清注射液生脉注射液、参麦注射液、参附注射液注射用脑心康（冻干）0.3g/支(人参、黄芪、灵芝、水蛭)脉络宁注射液10ml/支(玄参、牛膝、石斛、金银花)中西药复合注射剂(银杏达莫、),2020年5月30日星期六9时10分55秒,164,复方注射制剂,清开灵注射液(板蓝根、金银花、栀子、水牛角、珍珠母、黄芩苷、胆酸、猪去氧胆酸)醒脑静注射液(麝香、栀子、郁金、冰片)疏血通注射液杏芎注射液复方丹参注射液痰热清注射液生脉注射液、参麦注射液、参附注射液注射用脑心康（冻干）0.3g/支(人参、黄芪、灵芝、水蛭)脉络宁注射液10ml/支(玄参、牛膝、石斛、金银花)中西药复合注射剂(银杏达莫、),2020年5月30日星期六9时10分55秒,165,我们课题组对禹功七厘夺命胶囊结合微创血肿清除术治疗痰火内闭型脑出血(中风闭证)进行了临床观察,疗效确切,总结如下。,2020年5月30日星期六9时10分55秒,166,中国中医药信息杂志2006年7月第13卷第7期,中国实用神经疾病杂志年月第卷第期,禹功七厘夺命胶囊治疗痰火内闭型脑出血临床研究,基金项目山东省科委资助项目(2004-414)山东省卫生厅计划科研项目(2001-2-108)目的:观察禹功七厘夺命胶囊治疗重症出血性中风的疗效。方法:随机分组,对照组40例常规治疗,治疗组42例在对照组的基础上加服禹功七厘夺命胶囊,观察其神经功能缺损积分、日常生活能力积分、中医证候积分、脑血肿吸收情况等指标。结果:治疗组总有效率69.01%,对照组30.02%;治疗组死亡率14.2%,对照组42.5%;神经功能缺损积分、中医证候积分、日常生活能力积分的减少值与脑血肿吸收情况,治疗组均明显优于对照组