呼 吸 机 的 临 床 应 用1.ppt

呼吸机的临床应用,提要,机械通气的历史呼吸机参数的调节工作原理及治疗作用机械通气对临床监测对呼吸和循环生理功能影响机械通气并发症及防治呼吸机类型和通气模式呼吸机的撤离机械通气适应症与禁忌症呼吸机治疗中的护理呼吸机选择和连接呼吸机消毒与保养,机械通气的历史,时间作者方式,16世纪Vesalins风箱1864年Joncs(美)铁肺1949年Bennett(美)正压通气1950年丹麦定容、时间周期1960年美国定压、定容、时间近20年新的发展多功能,呼吸机的工作原理,正常呼吸跨肺压产生(Ptp=Pm-Ppc)当正压通气时,气体口腔肺泡当负压通气时,气体口腔肺泡机械呼吸依据上述原理呼吸道开口加压,机械通气治疗作用,改善通气功能插管、切开通畅气道正压通气、潮气量增加改善换气功能PEEP、CPAP、纠正V/Q失调维持有效气体交换减少呼吸肌作功减轻呼吸肌负担、降低氧耗量节约心脏储备能力、减轻心脏负荷保持气道湿化良好湿化装置、痰液湿化、易排出,机械通气对心肺功能影响,呼吸：有利(1)潮气量上升，纠正缺氧和二氧化碳潴留（2）PEEP功能残气增加，气体交换充分（3）气体分布均匀，改善VQ比例失调不利：潮气量上升，肺血流量下降，VQ失调循环：有利：纠正缺O2和CO2上升PA下降使右心负荷下降，心功能好转不利：胸内压上升，回心血下降，心搏出量下降，BP下降,呼吸机类型,定压：压力一定VT胸肺顺应性气道内阻力美国Bird78型定容：容量一定VT胸肺顺应性气道内阻力8400，8000型,Siemens300型.定时：送气时间一定VT胸肺顺应性气道内阻力Siemens900C多功能：定压、定容、定时和高频组合7200，840型,300型高频：603000次分KR（江西）AS（鞍山）,机械通气模式,间歇正压通气（IPPV）又称控制通气（CMV）同步间歇正压通气（SIPPV）又称辅助控制通气（SCMV）持续气道正压通气（CPAP）压力支持通气（PSV）呼气末正压通气（PEEP）间歇指令和同频间歇指令（IMV，SIMV）,间歇正压通气（IPPV）,特点：控制性强制通气，保证潮气量气道压与肺顺应性和通气有关。漏气易出现，通气不全，有自主呼吸易发生人机对抗。参数：潮气量、呼吸频率、吸气时间、吸气平台、叹息、切换时间。,压力,PEEP,o,o,o,流速,流速,IPPV的气道压力和流速图,IPPV周期,时间,时间,压力,PEEP,o,IPPV周期,TI,TE,时间,同步间歇正压通气（SIPPV）,病人自主呼吸触发呼吸机供给IPPV呼吸停止或吸气微弱不能触发机械通气自主呼吸强而快，SIPPV频率增加，过度通气预设IPPV频率和监测MV及呼吸频率由SIMV和MM通气方式所取替,SIPPV的气道压力和流速图,流速,时间,压力触发水平,压力,PEEP,峰压,o,时间,预置IPPV周期,间歇指令通气（IMV）,分类：单纯IMV非同步IPPF同步IMV同步IPPF特点：f和VT由病人控制，配合IPPV自主呼吸控制IMV自主呼吸辅助SIMV有利于呼吸肌锻炼，撤机前手段,无人机对抗，用于呼衰早期,IMV和SIMV的气道压力和流速图,流速,流速,压力,压力,o,o,o,o,峰压,PEEP,峰压,触发窗,时间,时间,时间,时间,呼气末正压通气（PEEP）,特点：呼气末气道压和肺泡压力高于大气压，呼气末小气道开放利于CO2排出功能残通气量（FRC）上升利于氧合用于：肺水肿，ARDS，肺不张，COPD防止通气道陷闭及利于CO2排出,减少肺泡内渗出影响:平均气道压上升，右前负荷上升，回心血量下降，PEEP使胸内压上升，门脉回流障碍,PEEP的气道压力和流速图,流速,压力,o,o,峰压,TE,TI,时间,时间,PEEP,持续通气道正压通气（CPAP）,特点：吸气期和呼气期气道压均高于大气压，持续正压气流进行自主或机械通气作用：吸气正压气流吸气气流VT吸气省力呼气气道正压防止逆转小气道闭合肺萎陷TRC，降低分流PaO2上升注意：增加胸内压，通气不足者效果差，压力从25H2O开始，增到1015H2O，面罩210H2O，无效应改插管,CPAP的气道压力和流速图,流速,CPAP,触发水平,压力支持通气（PSV）,概念：PSV是在患者触发水平下的一种辅助通气模式。需设压力水平及触发灵敏度特点：VT受吸气压力、吸气时间及自主呼吸能力影响呼吸频率，吸呼比均由病人自主呼吸决定，有效克服通气管道产生的阻力，减少呼吸做功。应用：呼吸肌功能障碍，撤机的一种手段,与CPAP，SIMV,MMV合用保证通气和氧合。,PSV的气道压力和流速图,流速,压力,o,o,PS水平,PEEP,高频通气（HFV）,概念；成人60次分最高3000次分特点：频率快，VT小，非密闭式分类:（1）高频喷射（HFJV）（2）高频正压（HFPPV）f60150次分TI30（3）高频震荡f9003000次分,高频通气机理,机理不清，Gallgher三种假说,（1）同轴气流学说,（2）强化弥散理论,（3）肺不均匀充气理论,高频通气优点,VT小，TI短肺损伤小循环影响小气道压力低肺血流上升HFV开放有自主呼吸辅助无自主呼吸控制体积小，操作简单，多种方式与病人连接,高频通气适应症,急性呼衰肺水肿ARDS慢性呼衰型（肯定）肺泡炎，哮喘支气管胸膜漏效果好纤维支气管镜检查,机械通气适应症和禁忌症,适应症急慢性呼吸衰竭，f40次分或5次分最大吸气压力25H2O严重通气不足PaO260Hg（急性）或40Hg（慢性）PaCO260Hg（急性）或80Hg（慢性）VC15ml，VT5ml严重换气功能障碍，PAaO250mmHg哮喘持续状态，心胸外科手术,禁忌症,正压通气时使病情加重，肺大泡，气胸急性心梗合并休克，心衰失血，休克，血容量不足活动性肺结核,呼吸机的选择与连接,前提：了解病情及病生特点，熟悉呼吸机性能正确掌握其操作技术COPD：数周数月，能调FiO2吸呼比，PEEP气道阻力上升，PaCO2上升，定容保证VT神经肌肉：数月数年，湿化，同步能调FiO2，肺功能正常，定压，定容均可ARDS（急）：数日数周，定容PEEP，能调FiO2,接口：神清合作，短期使用接口器处配合鼻夹防止漏气面罩：神清合作，间歇使用口鼻同时Venture面罩插管：神志不清，昏迷，紧急抢救经口，经鼻，戴气囊导管72小时切开：插管后较长时间应用呼吸机安全可靠，有损伤，易感染。喉罩：神清合作，短期使用，避免胃肠胀气，利于吸痰,呼吸机参数调节与设置,原则：兼顾呼吸和循环呼吸循环VT较大较小TI较长较短f较慢较快参数：潮气量，呼吸频率，吸气时间，吸呼比，气道压力，氧流量及浓度。,频率和潮气量,肺无病变：神经肌肉导致呼衰f1618次分VT1015ml/kg（体表）COPD气体分布不均，生理死腔增加f慢，吸呼比时间长，流速下降VT810ml/kg，1:22.5，改善VQ限制性间质性病变容积小VT小78ml/kg，f快，1824次分,吸呼比调节,吸气VT，气体分布，循环功能呼气CO2排出COPD气道阻力增加，吸呼比1:2.53.0f较慢，呼气时间增加，周期长限制性容积小，吸呼1:11.5缩短吸气时间，减轻心脏负担。,气道压力设置与调节,原则：最低压力最充分通气效果VT一定，压力胸肺顺应性呼吸道阻力PEEPARDS，肺泡陷闭，肺不张，功能残气量上升，循环负担加重515cmH2OCPAP正压气流吸气气流VT上升。吸气有力，作用同PEEP1015cmH2OPSV用于呼吸肌疲劳，减少呼吸功，压力在2030cmH2O之间。,呼吸机与自主呼吸对抗的调节,影响：增加呼吸功能，加重循环负担不能保证潮气量，引起气道压力报警原因：早期，神志清，自主呼吸强，调节不当，无同步，气道堵塞，管道漏气，PaO2下降,PaCO2上升。咳嗽，疼痛，烦燥，抽搐，气道痉挛处理：取得患者配合，麻醉气囊过度，VT上升，排除原因，药物抑制，呼吸抑制剂，肌肉松弛剂和镇静剂。,机械通气期间临床监测指标,一般生命体征呼吸：频率，深度，对称性，呼吸音，罗音循环：开始心率增快，BP下降，颈V充盈，胸内压上升皮肤：潮气，多汗，表浅V充盈，PaCO2上升，通气不足，湿冷，BP下降，休克，V充盈，胸内压上升，缩短TI尿比重及渗透压：肾血灌注，血容量变化。精神神经：模糊，昏迷，瞳孔大，缺O2，CO2上升，通气不足，肌肉痉挛抽搐，CO2下降，通气过度，呼碱。,肺功能指标潮气量，每分钟通气量，CO2呼出量呼吸动力学，吸气压力，氧浓度动脉血气，0.51小时一次,调整参数依据.血液循环功能(漂浮导管)右心房,右心室压力肺动脉压,平均肺动脉压,肺毛楔压.,机械通气并发症及防治,导管堵塞分泌物-活瓣形成气囊滑脱-危险并发症牙垫移动、咬扁、阻塞粘膜溃疡出血气囊充气过多，压力过大，时间过长，形成缺血坏死，致命大出血物理摩擦，固定不牢，上下移动吸引操作不当，负压过大，抽动过多，湿化不足皮下气肿：切开初期，窦道未形成，套管滑出呼吸道感染：防卫机制破坏，消毒隔离不严，交叉感染呼吸机相关肺炎（VAP）,插管和套管,机械通气本身引起并发症,通气不足：压力下降，管道漏气，自主呼吸自主呼吸与机械通气不同步通气过度：潮气量增加，频率快，调节不当MMV，PACO2，呼碱低血压，休克，心搏出量减少，胸内压上升自发性气胸，肺气肿，肺大泡破裂，气道压力上升，气压伤。呼吸机肺和氧中毒长期使用，VT，F固定，肺顺应性下降。肺重量上升，充血，水肿，早期渗出，晚期肺纤维化（硬化）消化道出血，胃肠充气膨胀。,呼吸机的撤离,撤机前提,病情稳定，感染控制，酸碱，水电解质紊乱和低蛋白血症纠正。气道通畅呼吸功能改善，自主呼吸增强，咳嗽有力，能自主排痰，吸痰换管时无明显呼吸困难。降低通气量，病人能自主代偿，营养状态肌力恢复到上机前水平,撤机生理指标,最大吸气压20cmH2O，VC1015ml/kgVT5ml/kg，深吸气量10ml/kgFEV1.010ml/kg,静息MV0.1L/kgFiO2=1.0PA-aO225ml/cmH2O,撤机步骤与方法,准备工作打消顾虑，克服依赖性，增强信心和自理性调整呼吸机减少VT和MMV，刺激呼吸中枢，逐渐适应间断停机，时间逐渐延长，维持24小时SIMV和PSV过度撤机，34小时减少频率2次分面罩过度，较长时间使用机械通气,机械通气治疗的护理,饮食长期卧床易消化食物不能进食鼻饲营养液保持呼吸道通畅，翻身拍背以利于排痰预防褥疮，气圈垫眼睛保护：防止眼球干燥，污染或角膜溃疡保持口腔清洁：防止口腔炎，霉菌感染,一般护理,气管插管和气管切开,插管随时检查导管深度，避免滑出或一侧支气管头部稍后仰，减轻对咽后壁压迫及损伤定期气囊放气，防止粘膜溃疡，坏死拔管前后处理，神志清楚注意自己拔管切开纱布条固定松紧适度与呼吸机联接Y型管联接内外套管清洁，消毒气囊放气同前，拔管前后处理,呼吸道湿化和分泌物清除,蒸气发生气器，蒸馏水雾化器和气管内直接滴注呼吸道分泌物吸引，吸痰管与方法机械治疗中护理设立填写，治疗记录单熟悉呼吸机特点及性能心理护理和教育，卡片与病人交流,呼吸机的保养与消毒,避免交叉感染，防止VAP发生延长呼吸机寿命，有效病人抢救成功气路管道药