第四章 正常分娩期产妇的护理 张晶.ppt

第四章正常分娩期产妇的护理,平罗县职业教育中心张晶,2,学习目标：,掌握：影响分娩的四个因素、临产的诊断标准、产程分期、各产程的临床表现及护理措施。熟悉：枕先露的分娩机制、先兆临产的表现。了解：分娩镇痛的概念及护理措施。,3,*正常分娩定义与分类,定义：妊娠满28周（196天）及以上，胎儿及其附属物从临产开始到全部从母体娩出的过程称为分娩分类早产：2836周末足月产：37周41周末过期产：满42周及以上,4,分娩动因,分娩发动原因复杂，公认是多因素综合作用的结果机械性理论内分泌控制理论孕妇方面：前列腺素、缩宫素、雌激素与孕激素、内皮素胎儿方面：下丘脑-垂体-肾上腺轴及胎盘、羊膜和蜕膜的内分泌活动神经介质理论：A受体B受体,分娩动因,神经介质,机械性,内分泌控制,5,*决定分娩的因素,产力：将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量产道：胎儿娩出的通道胎儿：胎儿大小、胎位及有无畸形精神心理因素：分娩是持续而强烈的应激,决定分娩的因素,产力,精神,产道,胎儿,6,（一）产力：将胎儿及其附属物从宫腔逼出的力量*,子宫收缩力（简称宫缩）临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程腹壁肌及膈肌收缩力（统称腹压）第二产程重要辅助力量，帮助胎儿娩出第三产程可迫使已剥离的胎盘娩出肛提肌收缩力第二产程协助胎头内旋转、仰伸及娩出，第三产程协助胎盘娩出,7,子宫收缩力:临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程,*特点节律性：不随意、有规律的阵发性收缩伴疼痛对称性：两侧宫角（起搏点）-宫底中线-宫体-宫颈极性：宫底2倍强度于子宫下段缩复作用：宫腔缩小，宫颈管消失,8,子宫收缩的节律性,强度,宫缩期,宫缩期,间隙期,衡量宫缩标准,宫缩持续时间由短到长,宫缩间隙时间由长到短,宫缩的强度由弱到强,宫缩的节律性有利于胎血循环,9,对称性,极性,子宫收缩对称性和极性,特点：*宫底部收缩力最强*子宫体收缩力其次*子宫下段收缩最弱,10,子宫收缩的缩复作用,特征：每当宫缩时肌纤维缩短，间歇时肌纤维松弛，但不恢复到原来的长度。,使子宫上部肌壁增厚宫腔变小，迫使胎先露下降及宫颈管消失。,11,（二）产道：胎儿娩出的通道,分为骨产道（真骨盆）骨盆入口平面中骨盆平面骨盆出口平面骨盆轴与骨盆倾斜度软产道：子宫下段、宫颈、阴道和盆底软组织构成的弯曲通道子宫下段形成宫颈的变化骨盆底、阴道和会阴的变化,12,骨产道-骨盆入口平面,入口前后径（真结合径）：耻骨联合上缘中点至骶岬上缘正中点的距离，正常值平均11cm入口横径：左右髂耻缘间的最大距离，正常值平均13cm入口斜径：骶髂关节至对侧髂耻隆突间的距离，左右各一，正常值平均12.75cm,13,骨产道-中骨盆平面,骨盆最小的平面和最狭窄的部分中骨盆前后径：耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，正常值平均11.5cm*中骨盆横径（坐骨棘间径）：两坐骨棘间的距离，正常值平均10cm,图7-4,14,骨产道-骨盆出口平面,出口前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，正常值平均11.5cm*出口横径（坐骨结节间径）：两坐骨结节末端内缘的距离，正常值平均9cm,图7-5,15,骨产道-骨盆出口平面,*出口前矢状径：耻骨联合下缘中点至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均6cm*出口后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均8.5cm。若出口横径稍短，而出口横径与出口后矢状径之和15cm时，正常大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出,16,骨产道-骨盆轴与骨盆倾斜度,骨盆轴：连接骨盆各平面中点的假想曲线。此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩时，胎儿沿此轴完成一系列分娩机制骨盆倾斜度：妇女站立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60,17,软产道-子宫下段形成,*由非孕时长约1cm的子宫峡部伸长而成,孕12周后子宫峡部扩展成宫腔的一部分。孕末期拉长形成子宫下段。可长达710cm,18,软产道-宫颈的变化,宫颈管消失：初产妇多是宫颈管先短缩消失，宫口后扩张经产妇多是宫颈管短缩消失与宫口扩张同时进行宫口扩张：临产前，初产妇的宫颈外口仅容一指尖，经产妇能容一指宫口开全时达10cm,19,宫颈管的变化,宫颈管,缩短,消失,宫颈口扩张开全,20,宫颈管的消失（effacementofcervix）,21,宫颈口的开扩张（dilatationofcervix）,促使宫口扩张因素：子宫收缩力羊膜囊的压力胎先露的压迫,22,（三）胎儿因素,胎儿大小：决定分娩难易的重要因素之一胎头颅骨：由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨构成。颅骨间缝隙为颅缝，包括矢状缝、冠状缝、人字缝、颞缝、额缝。颅缝交界处较大空隙为囟门，有前囟（大囟门），及后囟（小囟门）,23,胎儿（fetus）,取决于：,胎儿大小,胎位,胎头径线,胎儿畸形,胎儿大小是决定分娩难易的重要因素之一。胎儿过大致胎头经线大，颅骨较硬，不易变形，造成难产。,24,胎头径线,双顶径：两侧顶骨隆突间距离，妊娠足月时平均约9.3cm枕额径：鼻根上方至枕骨隆突间距离，妊娠足月时平均约11.3cm,25,胎头径线,枕下前囟径：前囟中央至枕骨隆突下方相连处之间距离，妊娠足月时平均约9.5cm枕颏径：颏骨下方中央至后囟顶部间距离，妊娠足月时平均约12.5cm,26,胎儿因素,纵产式（头先露或臀先露），胎体纵轴与骨盆轴相一致，容易通过产道头先露臀先露横产式：足月活胎不能通过产道肩先露胎儿畸形：脑积水无脑儿,27,（四）精神心理因素,分娩是生理现象，又是持久而强烈的应激源产妇情绪改变心率加快、呼吸急促、肺内气体交换不足子宫收缩乏力，产程延长产妇体力消耗过多，神经内分泌发生变化胎儿窘迫耐心安慰，鼓励孕妇进食教会孕妇掌握分娩时必要的呼吸技术和躯体放松技术开展陪伴分娩（Doula制度）,28,精神心理因素,情绪改变,焦虑和恐惧,29,*第二节枕先露的分娩机制,胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行的一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程,衔接(engagement)下降(descent)俯屈(flexion)内旋转(internalrotation)仰伸(extention)复位(restitution)及外旋转(externalrotation)胎儿娩出,30,衔接,内旋转,下降,俯屈,复位及外旋转,仰伸,胎身娩出,31,下降（desent）,胎头沿骨盆轴前进的动作。,下降的因素有：宫缩时通过羊水传导。压力经胎轴传至胎头。宫缩时弓底直接压迫胎臀。腹肌收缩使腹压增加。,下降是判断产程进展的重要指标,32,枕先露分娩机制,必须指出：分娩机制各动作虽分别介绍，却是连续进行，下降动作始终贯穿于分娩全过程。,33,第三节临产的诊断及产程分期,一先兆临产,出现预示不久将临产的症状假临产(falselabor)宫缩不规律，持续时间短，强度不增加胎儿下降感（lightening）见红（show）流血超过月经量是注意前置胎盘，胎盘早剥等,34,二临产的诊断,规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇56分钟(30”/5-6)同时伴进行性宫颈管消失，宫口扩张和胎先露部下降,35,三总产程及产程分期,总产程（totalstageoflabor）从规律性子宫收缩开始至胎儿、胎盘娩出为止即分娩全过程。第一产程(firststageoflabor)：临产至宫口开全（10cm）宫颈扩张期。初产妇1112小时，经产妇68小时。第二产程(secondstageoflabor)：胎儿娩出期。初产妇不超过2小时，经产妇不超过1小时。第三产程(thirdstageoflabor)：胎盘娩出期。5-15分钟，不超过30分钟。,36,第四节分娩期产妇的护理,第一产程（宫颈扩张期）第二产程（胎儿娩出期）第三产程（胎盘娩出期）,37,第一产程临床表现（临产至宫口开全10cm）,规律宫缩：产程开始时，出现伴有疼痛的子宫收缩，习称“阵痛”。(30”/5-6)(40”/1-3)宫口扩张：临产后规律宫缩的结果0-10cm胎头下降程度：决定能否经阴道分娩的重要观察项目胎膜破裂：羊膜腔内压力增加到一定程度时，前羊水囊胎膜自然破裂，多发生在宫口近开全时,38,产程观察及处理,可采用产程图（partogram）观察产程,1.子宫收缩：胎儿监护仪描记宫缩曲线是反映宫缩的客观指标定时观察并记录宫缩规律性、持续时间、间歇时间，强度。(30-40”/2-3)2.宫口扩张及胎头下降3.胎心：胎儿监护仪听诊器4.其他,39,40,2.*宫口扩张及胎头下降（产程图）,宫口扩张曲线（将第一产程分为潜伏期和活跃期）：潜伏期：出现规律宫缩至宫口扩张3cm。8-16小时活跃期：宫口扩张3cm10cm。需4-8小时活跃期又分为3期：加速期：3cm-4cm，约需1小时30分；最大加速期：4cm-9cm，约需2小时；减速期：9cm-10cm，约需30分钟。胎头下降曲线：S0S-2S+3以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系标明胎头下降程度,41,4.其他,胎膜破裂：立即听胎心，观察羊水性状和流出量同时记录破膜时间精神安慰血压：产程中每隔46小时测量一次饮食与活动：鼓励孕妇少量多次进食摄入足够水分排尿与排便：鼓励每24小时排尿一次,42,4.其他,肛门检查阴道检查：适用于肛查不清、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆不称经试产4小时产程进展缓慢者,43,第二产程临床表现（胎儿娩出）,未破膜者人工破膜产妇有排便感，不自主地向下屏气*胎头拨露*胎头着冠胎儿娩出,44,产程观察及处理,密切监测胎心：每510分钟听一次胎心，发现胎心减慢，立即行阴道检查，尽快结束分娩指导产妇屏气：产妇正确反复的屏气动作，能加速产程进展接产准备：初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，作好接产准备,腹壁肌及膈肌收缩力（统称腹压）第二产程重要辅助力量，帮助胎儿娩出第三产程可迫使已剥离的胎盘娩出,45,接产,会阴撕裂诱因：会阴水肿、会阴过紧缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快接产要领：保护会阴并协助胎头俯屈，让胎头以最小径线（枕下前囟径）在宫缩间歇时缓慢通过阴道口接产步骤,46,会阴切开,会阴切开指征：会阴过紧或胎儿过大，或母儿有病理情况急需结束分娩者会阴切开术包括：会阴后-侧切开术会阴正中切开术,47,第三产程临床表现（胎盘娩出）,*胎盘剥离征象：宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上阴道口外露的脐带自行延长阴道少量流血接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩,48,根据剥离开始部位及排出方式分两种：胎儿面娩出式：多见，胎盘胎儿面先排出，随后见少量阴道流血。胎盘从中央开始剥离,母体面娩出式：少见，胎盘母体面先排出，胎盘排出前先有较多量阴道流血。胎盘从边缘开始剥离,49,第三产程观察及处理（新生儿处理）,清理呼吸道处理脐带：剪断、消毒、包扎新生儿阿普加评分（Apgarscore）及其意义：（10-10-10）出生后1分钟、5分钟、10分钟时再次评分,50,新生儿阿普加评分（Agapar评分）,810分属正常新生儿；47分为轻度窒息（青紫窒息）；03分为重度窒息（苍白窒息）,51,新生儿阿普加评分（Agapar评分）,一分钟评分反映在宫内的情况；5分钟及以后评分是反映复苏效果，与预后关系密切新生儿阿普加评分以呼吸为基础，皮肤颜色最灵敏，心率是最终消失的指标临床恶化顺序为皮肤颜色呼吸肌张力反射心率。复苏有效顺序为心率反射皮肤颜色呼吸肌张力。肌张力恢复越快，预后越好,52,第三产程产程观察及处理（胎盘的处理）,协助胎盘娩出检查胎盘胎膜：有残留可行徒手入宫腔取出残留组织或大号刮匙清宫仅有少许胎膜残留，可给予子宫收缩剂待其自然排出注意副