南宁急诊医学临床思维

急诊医学临床诊断思维,北京协和医院急诊科郭树彬shubinguo,主要内容,急诊工作范围及思维方式急诊抗感染临床思维急诊脏器功能复苏与保护急诊人文关怀临床思维,2020/5/31,2,思考-急诊工作范围,紧急病情评估紧急脏器系统功能复苏紧急脏器系统功能支持创伤、专科、系统疾病急性期和急性加重期救治急性物理环境因素损伤性疾病急性中毒疾病兼顾各医院特色多脏器系统受累病人专科疾病老年病,Emergencymedicineisthemedicalspecialtywiththeprincipalmissionofevaluating,managing,treatingandpreventingunexpectedillnessandinjury.,2020/5/31,3,2020/5/31,4,急诊临床逆向思维,传统专科急诊医学疾病疾病诊断病理生理严重程度生命威胁临床处理,2020/5/31,5,急诊临床病人特点,急性发病，时间紧资料不全，临床病情判断困难急诊反应时间不足治疗不恰当易引起严重后果急诊临床决策与预后关系密切,2020/5/31,6,急诊临床关注的重点,重视急诊病人病情的病理生理学关注病理生理学紧急变化的原因一定程度上暂时忽视急诊病人的诊断;关注病人的危险程度分层注意病人的个体化治疗方案从全身和系统角度考虑脏器功能平衡,2020/5/31,7,急诊科建设目标,满足不同类型的急诊病人的医疗需求一般急诊问题快速判断并解决可以治疗或有希望治疗的危重病情在急诊得到正确处理；具备早期解决所有危重症病人的相应能力。,2020/5/31,8,急诊工作临床思维紧急病情评估,2020/5/31,9,女性，22岁。因孕足月，咳脓痰十天，憋气不能平卧1周，加重1天入院。既往史：健康。既往生产史：流产1次，早产0次，末次流产3年前。十天前因受凉后出现咳嗽，咳脓痰，偶有发热，伴胸闷、胸痛，伴憋气一周、不能平卧，无晕厥，一天前憋气加重，呼吸急促，咳脓痰增多伴咯血（病史为其丈夫提供，患者呼吸气促，不能应答）。,急诊病情分析-病例,2020/5/31,10,一般检查：体温37，脉搏140次/分，呼吸40次/分，血压119/59mmHg，血氧饱和度76%。一般情况差，强迫坐位，口唇紫绀，呼吸急促，心界不大，心率140次/分，心律齐，心音弱，双肺弥漫湿罗音，水肿（+）。产科检查：宫底高剑突下二横指，腹围未查，未破膜，宫缩无，胎位不清，胎心126次/分。初步诊断：急性心功能衰竭，重症肺炎，孕足月，妊娠期高血压？,急诊病情分析-病例,2020/5/31,11,白细胞20.9*109/L,红细胞4.59*1012/L，血红蛋白138g/L，中性粒细胞%90.20%，中性粒细胞18.90*109/L。血糖6.38mmol/L，尿素氮6.20mmol/L，肌酐90.0umol/L，尿酸420.0umol/L，谷丙转氨酶18.2U/L，谷草转氨酶43.6U/L，总蛋白55.0g/L，白蛋白26.0g/L，球蛋白29.0g/L，前白蛋白140.3mg/L，乳酸脱氢酶282.2U/L，肌酸激酶517.6U/L，肌酸激酶同工酶24.7U/L，-羟丁酸脱氢酶249.0U/L，钾4.16mmol/L，钠139.3mmol/L。血气分析：Ph值7.083，动脉血氧饱和度68.6%，动脉血二氧化碳分压42.1mmHg，动脉血氧分压46.9mmHg，实际碳酸氢盐12.1mmol/L，标准碳酸氢盐11.1mmol/L。,病例-实验室检查,2020/5/31,12,患者病情是轻、是重？病理生理学改变是什么？,如何判断患者的病情,2020/5/31,13,患者病情危险分层如何？患者最终预后是死、是活？用什么做标准？如何进行正确的起始治疗!,病例-如何判断患者的预后,2020/5/31,14,就诊时神志清楚、呼吸急促；入院后一小时神智变化，谵妄、嗜睡；抗炎治疗反应差入院三小时后气管插管、机械通气；插管后十分钟呼吸、心跳停止。抢救1小时候宣布临床死亡。,病例结局,2020/5/31,15,临床评估：临床表现、体格检查及辅助检查；个体因素：晚期妊娠、低蛋白血症、感冒后、心理应激；病情评分：危重症评分(APACHE)、肺炎严重程度评分(PSI)、心功能分级（Forrester）。动态评估：快速进展、治疗反应差综合考虑：患者属于死亡率极高的危重病人！临床对策：尽早开始呼吸循环支持！,病例-结论分析,2020/5/31,16,急诊危重症病情评估标准？,临床病情评估！病人的个体化因素评估！采用适合的评分标准评估！对临床治疗措施的反应评估！综合全面地判断、评估病情，做出正确判断！,2020/5/31,17,假定重病的原则-降阶梯思维,急诊病人的诊断不明确，有多种可能;时间紧、病人多：要假设病人是众多原因中最糟的状况病人最佳利益的保证。,2020/5/31,18,急诊病情评估,识别病情危重病情判断急诊科医护人员必备能力反复培训、终生培养、不断提高！培训内容：症状、体征与危重症培训目标：通过症状及体征及简单检测手段筛选出高危病人,2020/5/31,19,急诊临床病情判定的起点,急诊金科玉律ABCAairway,B=breath,C=circulation判断ABC，支持ABC；确保呼吸道通畅，吸氧，输液；ABC原则当接诊大批或多个病人时，首先评价病人的ABC凡ABC任何一项不稳定，是最为优先处理的对象D=Disability,2020/5/31,20,危重病情判断,即死的非即死的下颌样呼吸，BP00，瞳孔不等大致死的非致死的大面积AMI胸膜炎器质性的功能性的更注意要判断出潜在致死或致残的疾病！,2020/5/31,21,诊断思路-降阶梯,首先需要排除最致命疾病，不按疾病发生概率排序腹痛：内脏破裂（宫外孕，肝脾破裂，胃穿孔，主动脉夹层），重症胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞；AMI胸痛：AMI/UAP，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔头痛：颅内感染，脑血管病，CO中毒，青光眼呼吸困难：大气道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘,2020/5/31,22,急诊临床思维之抗感染临床思维,2020/5/31,23,急诊科抗感染的第一线！抗感染治疗的观念前移！,2020/5/31,24,急诊与专科感染有什么不同？,普通感染急、危、重症感染特殊人群感染慢性疾病急性加重感染,外源病原微生物入侵体内病原微生物移位人体内环境相作用！,2020/5/31,25,缺少临床资料！反应时间不足！病情不断变化！综合情况复杂！,和急诊临床诊断类似！,急诊感染病情特点,决定急诊抗感染方式主要为早期的经验治疗！,2020/5/31,26,2020/5/31,27,2020/5/31,28,Outcome:低血压发生后第1h(H1)内接受有效抗生素治疗者：存活率79.9%低血压发生后接受有效抗生素每延误1h：存活率平均降低7.6%,Effectiveantimicrobialtherapyatfirst6h,CritCareMed2006;34:15891596,Mortalityrisk,2020/5/31,29,Mortality*AssociatedWithInitialInadequateTherapyinCriticallyIllICUPatients,0%,20%,40%,60%,80%,100%,Luna,1997,Ibrahim,2000,Kollef,1998,Harbarth,2003,Rello,1997,Alvarez-Lerma,1996,Initialadequatetherapy,Initialinadequatetherapy,Mortality*,Valles,2003,*Mortalityreferstocrudeorinfection-relatedmortality.,Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394RelloJetal.AmJRespirCritCareMed1997;156:196-200;HarbarthSetal.AmJMed2003;115:529-535KollefMHetal.Chest1998;113:412-420;IbrahimEHatal.Chest2000;118:146-155LunaCMetal.Chest1997;111:676-685;VallesJetal.Chest2003;123:1615-1624,2020/5/31,30,经验性起始治疗,按死亡危险分层，正确的处所据严重程度和高危因素推断可能致病菌地区和局域微生物耐药情况对于个体，药物的耐受性和毒性,2020/5/31,31,“开始就正确”：急诊科医生使命,起始适当治疗降低病死率危重病人与起始治疗至关重要起始正确治疗是降低花费和减少减少医患矛盾的保证,药物代谢,细菌,人体,对抗耐药,发挥药效,致病,免疫抵抗,不良反应,抗生素,急诊病人中的特殊人群,营养不良年老体衰免疫功能低下脏器功能衰竭,不全免疫抑制剂使用,2020/5/31,33,2020/5/31,34,急诊抗感染的困难,能否保证开始抗感染的时间能否适时获取标本降阶梯治疗后续抗生素选择病人本身状态经济学因素,2020/5/31,34,2020/5/31,35,患者是否有抗生素应用的指症?,病毒感染?既往体质健康病人?免疫缺陷病人?,急诊临床思维之综合平衡器官功能,2020/5/31,36,女性，82岁。因咳嗽、咳痰十天，喘息不能平卧1周入院，呕血伴黑便3小时。既往史：COPD病史30余年。十天前出现咳嗽，咳痰为白粘痰，喘息不能平卧一周。入院后诊断为COPD急性加重，II型呼衰，CAP，给予机械通气，抗炎、扩张支气管、祛痰对症治疗。两天前给与脱机，但仍有CO2潴留。PaCO2可达90mmHg。3小时前出现呕血伴黑便，并有血压下降。经给予输血、制酸、止血治疗止血效果不理想，加用生长抑素。,急诊病情分析-病例,2020/5/31,37,白细胞12.3*109/L,红细胞2.59*1012/L，血红蛋白88g/L，中性粒细胞%85.20%，中性粒细胞17.10*109/L。血糖5.5mmol/L，尿素氮7.26mmol/L，肌酐95.0umol/L，谷丙转氨酶31.5U/L，谷草转氨酶29.1U/L，总蛋白49.0g/L，白蛋白29.0g/L，球蛋白20.0g/L，前白蛋白230.3mg/L，钾4.33mmol/L，钠135.5mmol/L。血气分析：Ph值7.156，动脉血氧饱和度68.6%，动脉血二氧化碳分压42.1mmHg，动脉血氧分压71.9mmHg，实际碳酸氢盐13.4mmol/L，标准碳酸氢盐12.9mmol/L。乳酸2.3mmolL,病例-实验室检查,2020/5/31,38,消化道出血的原因判断？临床消化道出血治疗重点病理生理学改变是什么？,如何判断患者的病情,2020/5/31,39,两天后消化道出血停止；经抗炎支持治疗20天后脱机拔管现病情恢复中,病例结局,2020/5/31,40,原因分析：肠道粘膜缺氧酸中毒、低灌注；治疗重点：改善缺氧、酸中毒上机输血改善携氧能力促进肠上皮修复生长激素病情康复期尽早开始肠内营养支持临床综合治疗同时勿忘记特殊病人的病理生理！,病例-临床治疗重点分析,2020/5/31,41,急诊临床思维之正确认识疾病、充分人文关怀,2020/5/31,42,男性，75岁。右侧肢体突然活动不利、言语不清6小时，加重伴意识障碍1小时。既往史：高血压病史10余年。2小时前起床后突然出现右侧肢体活动不利、言语不清，后病情渐加重，1小时前出现意识障碍。急诊CT检查提示左侧大脑中动脉供血区域大面积脑梗，抢救室内家属十分急躁，随病情演变加重和医护人员发生争执！,急诊病情分析-病例,2020/5/31,43,患者预后判断如何？医生能做什么？如何避免医疗纠纷？,如何判断患者的病情,2020/5/31,44,沟通交流及时专科会诊解决患者家属情绪焦虑,急诊临床处理-病例,2020/5/31,45,GrantmetheSERENITY,