精神科急诊 2

1,常见精神科急诊,2,概念,精神科急诊医学又称为急诊精神病学，是急诊医学的一个分支，也是临床精神病学的一个分支，近些年来得到了很大的发展。心理障碍是精神科急诊医学核心内容的一个重要部分，要处理的问题更复杂而且又很严重。患者常有思维或行为异常，或者处于一种十分痛苦的情感状态，既可能威胁病人自己的生命，如自杀、自伤，也可能威胁他人的生命，如攻击行为。这些异常的思维和行为，既可能由大脑本身功能紊乱所导致，也可能由躯体疾病影响了大脑功能而产生，还可能为心理社会因素所诱发。,3,内容及任务,精神科急诊医学是研究精神障碍者突然发病或病情发生急剧变化，出现危及自身或他人安全时，医务人员迅速采取有效的紧急处理措施，解除病人痛苦，防止病情恶化，挽救病人生命的临床医学科学。,4,类型,门诊急诊各种急性精神障碍危及自身生命的异常行为。如自杀危及他人或社会的异常行为。如暴力行为精神药物过量或中毒精神药物副反应与酒和药物滥用有关的问题老年人的问题儿童和青少年的问题其他心理危机问题,5,类型,住院病人紧急处理自伤和自杀暴力行为精神运动性兴奋急性药物反应谵妄状态木僵状态衰竭状态等,6,类型,急会诊急性意识模糊状态或谵妄状态伴有精神障碍的自杀急性幻觉妄想状态精神药物过量或中毒与艾滋病有关的精神障碍临终病人的精神障碍或心理问题其他心理危机问题,7,类型,紧急出诊心理危机干预,8,急诊的诊断和处理,诊断和鉴别诊断1.是器质性的还是功能性的？根据病史检查实验室或特殊检查确定2.是轻型还是重型精神障碍？有无精神病性症状？现实检验能力是否受损？心理社会因素在发病中的作用有无自制力3.综合征诊断4.疾病诊断,9,精神科急诊的评估,下述患者需要立即住院治疗病情严重或躯体状况不佳的患者有自伤或自杀行为的患者有暴力行为或行为紊乱的患者不合作和生活不能自理的患者,10,精神科急诊的评估,下述情况可根据具体情况决定是否住院患者是否有其他的支持或监护者患者是否有自知力患者的年龄，是否合并躯体疾病病人保管和服药是否可靠病人的诊断和病情的严重程度是否有疑问,11,谵妄的诊断与治疗,定义病因危险因素临床特点诊断识别方法治疗,12,一、定义,谵妄是一种发生突然，可逆的异常精神状态，是一种病因学上无特异性的脑器质性综合征，又称急性脑病综合征其特点在意识障碍的基础上，呈现注意力、认知、精神运动、睡眠-觉醒周期及情感障碍,13,谵妄状态,定义：由于各种原因引起大脑皮层功能障碍所致，常伴有意识水平减低、定向障碍、不协调性精神运动性兴奋、出现恐惧内容的幻觉或错觉,14,二、病因,器质性病因可分为四组：原发于脑部的疾病，如感染、肿瘤、外伤、癫痫及卒中作用于脑部的系统疾病，尤其是代谢与内分泌疾病，全身性感染，心血管病及胶原性疾病外源性物质中毒，即药物、工业、植物或动物来源的中毒滥用成瘾物品而产生的戒断现象，多发生于酒精及镇静催眠药物依赖,15,谵妄状态病因,脑部疾病躯体疾病感染中毒酒精和药物依赖感染或躯体疾病所诱发的急性精神分裂症少数谵妄性躁狂,16,二、病因,颅内病因感染：脑膜炎、脑炎脑外伤：特别是脑震荡蜘网膜下出血癫痫及癫痫发作后状态颅外病因酒精、药物(摄取或戒断)酒精及镇静催眠药物依赖抗精神病药物、抗抑郁药物,17,二、病因,其它药物：抗胆碱能剂、抗癫痫药物、抗高血压药物、抗巴金森病药物、强心苷、甲氰咪胍、胰岛素、鸦片类、水杨酸类、类固醇毒物：一氧化碳、重金属及其它工业毒物内分泌功能失调(低下或亢进)垂体、胰腺、肾上腺、副甲状腺、甲状腺,18,二、病因,非内分泌脏器疾病肝脏：肝性脑病，肾脏：尿毒症性脑病，肺脏：肺性脑病、低血氧症，心血管系统：心力衰竭、心律不齐、低血压营养不足：硫胺缺乏伴发热及脓血症的系统感染各种原因引起的电解质平衡失调手术后状态,19,发病机制,普遍的脑氧化代谢降低脑代谢活动有关物质的供给、摄取、利用乙酰胆碱合成的减少，胆碱缺乏构成了代谢-中毒性脑病特征性表现认知障碍和同时出现的脑电波慢活动,20,三、危险因素,高发生率和低识别率（1080%，17%）ICU精神障碍在住院的老年患者中谵妄是最常见的障碍，在25%的患者中是即将死亡的标记住院时间更长，未来的认知功能下降应用更多的医疗资源，术后合并症多年龄增加与痴呆的发生率增加相关痴呆是谵妄的独立危险因素,21,发生率,人群发生率%住院的躯体疾病患者1030住院的老年患者1040肿瘤患者25AIDS患者3040术后患者1051临终患者80共患大脑结构性疾病患者81,22,高风险人群,老年（通常有痴呆的躯体疾病）儿童CNS障碍（如中风、帕金森病、HIV感染)术后（心脏、移植、髋关节）烧伤酒精、药物依赖低血清蛋白水平：营养不良、慢性疾病、老龄化、肾病综合征以及肝肾功能不全,23,高风险人群,老年病人尤易发生谵妄与下列因素有关：大脑与年龄相关的变化大脑损伤或疾病尤其是阿尔茨海默病内稳态调节能力和对抗应激能力的减弱生命节律的改变视力与听力的损害，神经递质合成减少(尤以乙酰胆碱为最著）对感染的敏感慢性躯体疾病的高患病率和对急性疾患的易罹性多种疾病的合并：药物代谢和分布机制的受损营养不良,24,高风险人群,药物中毒为老年谵妄的常见原因，甚至可发生于常用药物的治疗剂量时，如利尿药、地高辛、抗巴金森病药、抗精神病药、抗抑郁药和镇静催眠药凡具有抗胆碱能活性的药物，都容易导致老年谵妄老年期谵妄的常见病因包括：充血性心力衰竭、肺炎、泌尿道感染、癌肿、低血钾、脱水、钠耗竭、脑梗塞等某些并不直接影响脑部的躯体疾病，如髋关节骨折、局部麻醉下进行小手术、轻度呼吸道感染及严重便秘亦可导致谵妄。,25,四、临床特点,前驱症状坐立不安、焦虑、恐惧、对声光过敏、易激惹注意力不集中、睡眠障碍、噩梦儿童退行性行为,26,四、临床特点,意识障碍感觉迟钝，对外界刺激反应减弱知觉清晰度降低，对周围环境认识模糊注意障碍意识模糊，注意转移、集中和持久的能力减退,27,四、临床特点,认知障碍知觉障碍错觉或幻觉，幻觉形象生动逼真，多数为恐怖性思维语言障碍接触性离题、病理性赘述、联想松驰、片断的妄想记忆损害即刻、短时记忆受损明显定向障碍医务人员、近亲属、自身、时间、地点定向障碍常见,28,四、临床特点,情感障碍不稳定性焦虑、惊恐、害怕、生气、愤怒、悲伤、情感淡漠、欣快睡眠-觉醒周期障碍失去规律性精神运动行为障碍高活动性、低活动性、混合性，兴奋不安，行为杂乱无章突然/急性起病，症状在一天内可有波动，昼轻夜重、缓解后对病中经历部分或全部遗忘。持续几小时2月，典型1012天，不超过6个月,29,四、临床特点,体格检查无特异性的体征脑电图生理性的弥散性的脑电基础频率的减慢低电压快波（波）出现在震颤谵妄与正常的脑电比较，可以在波频率范围内，但频率下降,30,五、诊断,临床诊断(CCMD3)症状标准1.程度不同的意识障碍和注意受损2.全面的认知损害，至少有下列3项（1)错觉或幻觉（2）思维不连贯或抽象思维和理解力受损，可有妄想（3）即刻记忆和近记忆受损，远记忆相对完整（4）时间定向障碍，严重时也有人物和地点定向障碍3.至少有下列一项精神运动性障碍（1）不可预测地从活动减少迅速转到活动过多，（2反应时间延长（3）语速增快或减慢（4）惊跳反应增强,31,五、诊断,4.情感障碍如抑郁、焦虑、易激惹、恐惧、欣快、淡漠、或迷惑5.睡眠觉醒周期紊乱6.躯体疾病或脑部疾病史，大脑功能紊乱的依据（如脑电图异常）有助于诊断严重标准日常生活和社会功能受损病程标准往往迅速起病，病情每日波动，总病程不超过6个月排除标准排除其他可导致意识障碍的器质性综合征尤其是智能损害、急性短暂的精神病性障碍，分裂症、或情感性精神障碍的急性状态,32,五、诊断,谵妄综合征的诊断根据起病急骤、意识障碍以及其它认知障碍症状的昼轻夜重等特点，一般诊断不难。伴有躯体疾病、颅脑外伤以及有酒精和药物依赖史者，有助诊断当明确谵妄综合征后，应即弄清其基本病因急性精神分裂症与躁狂症患者伴有错乱状态时，可从病史与精神检查，加以鉴别。如有疑问时，可作EEG检查。谵妄状态常伴有弥漫性慢波，并与认知障碍的严重度相平行，可资鉴别,33,五、诊断,老年人不一定都有非常明显的意识障碍轻度痴呆的老人，轻微的躯体功能失调，如严重便秘、轻度气管炎即可导致认知功能障碍感染可呈隐匿性，谵妄可发生在体征和特殊症状出现之前，例如所谓无症状性肺炎，造成诊断困难注意“无症状性”肝炎，“无痛性”心肌梗死，以及衰竭等躯体疾患应考虑药物中毒的可能，老年人常同时患多种内科疾患，血锂深度超过1.5mmol/L就可能发生谵妄，昏睡、话语结巴、肌纤维颤动,34,谵妄和痴呆的鉴别诊断,35,谵妄和痴呆的鉴别诊断,36,谵妄的结局,谵妄状态多表示原发疾病正处于急剧发展或恶化中，发展为昏迷；部分表现为兴奋性，又可因不协调性兴奋而加重能量消耗，进一步加重原发躯体疾病，并形成恶性循环结局：完全恢复，一般几周至10个月；死亡率可达1837；痴呆或器质性人格改变；后遗功能性精神障碍,37,六、识别方法,躯体状况病史躯体和神经系统检查术后患者进行生命体征和麻醉记录的回顾治疗记录仔细回顾用药和行为改变之间的关联性,38,六、识别方法,精神状态唔谈认知功能测试（如画钟表）,39,病因识别,常有多种病因并存，尤其是重症患者和老年患者56%有一种（可能）的病因，44%有平均2.8个病因,40,基本的实验室检查,每个谵妄患者均应考虑血生化（电解质、糖、钙、铅、尿素氮、肌酸、肌酐、转氨酶、碱性磷酸酶、镁和磷酸盐水平）性疾病相关的检查全血细胞计数血清药物浓度检测（如地高辛、茶碱、苯巴比妥等、锂浓度等）,41,基本的实验室检查,血气和血氧饱和度测试尿培养尿药物检测心电图胸部放射线,42,其他实验室检查,根据临床情况选择脑电图腰椎穿刺CT或MRI其他化学检查（如重金属、维生素B12、叶酸、尿卟啉、抗核抗体、HIV检测）,43,躯体感染所致谵妄,意识障碍意识模糊最多，多发生于高热期，与体温的升降相平行，昼轻夜重幻觉以幻听多见，内容较固定，并接近于现实虚弱状态躯体或精神的虚弱或衰竭遗忘症多见于中年及老年人格改变多见于儿童神经系统感染后,44,病毒性脑炎,一般具有弥漫性脑损害的症状和体征，急性或亚急性起病前驱症状意识障碍精神分裂样症状智能障碍明显，进行性发展,45,肺部疾病,缺氧和二氧化碳潴留意识障碍嗜睡、混浊、昏迷记忆力减弱、健忘、理解困难、幻觉、妄想短暂、片断幻视、幻听和被害妄想易激惹、情绪恶劣、欣快或躁狂时间、地点定向障碍,46,心脏疾病,脑血循环障碍引起的脑功能紊乱脑衰弱综合征抑郁状态兴奋状态意识障碍,47,震颤谵妄,慢性酒精中毒基础上（1015年）戒酒或突然断酒前驱症状意识障碍幻觉、妄想、定向障碍及精神行为症状暗示性强，昼轻夜重粗大震颤躯干、手、舌及全身植物神经症状瞳孔扩大、血压升高、发烧、出汗,48,恶性综合征,最常见于氟哌啶醇、氯丙嗪、氟奋乃静、氯氮平、抗抑郁药治疗时剂量加得过快、用量过高、非口服给药。患者存在脱水、营养不足、合并躯体疾病以及气候炎热等因素主要表现为锥体外系功能失调，骨骼肌高张力，自主神经调节异常，体温过高，意识改变、并可能伴有肌肉溶解症和肾衰竭实验室检查肌酸磷酸激酶增高,49,七、治疗,对因治疗和对症治疗对因治疗纠正病因，进一步加强对原发疾病的治疗监测生命体征液体的出入、水电解质的平衡和氧气的供应停用不必要的药物避免同时加入多种药物脑代谢激活剂及改善脑部循环药物：如脑复新、氯酯醒、胞二磷胆碱、能量合剂(ATP、辅酶A、2875谷氨酸钠)等。,50,七、治疗,对症治疗非药物措施良好的护理，应给予安慰、解释、保证和防止意外发生护理人员应接受识别谵妄早期症状的训练夜间医护人员对病人的观察尤为重要鼓励家人在场，提供熟悉的线索（如钟表、日历）提供足够的日间和夜间照明（如应用夜间灯）,51,七、治疗,将转换最小化（如尽可能在房间进行检查等）工作人员的持续性最大化减少过分的环境刺激反复帮助患者对工作人员、周围环境和处境进行定向，尤其是操作前提供有效的感官辅助措施（如助听器、眼镜）鼓励应用个人物品尽可能避免打断睡眠,52,七、治疗,预防和处理紊乱行为将患者安置在临近护士站的房间若出现危险行为，考虑床旁看护将病床的位置放低，若患者坚持离开床，应用床边护栏，必要时应用约束措施避免将患者安置在杂乱的堆放设备或家具的房间,53,药物治疗,避免应用BZ，（有可能加重老人的意识混浊）除非戒断性谵妄避免应用镇痛剂，除非有明显的疼痛避免应用抗胆碱能药物低剂量开始应用，逐渐加量劳拉西泮0.52.0mg/日,54,药物治疗,抗精神病药物酚噻嗪类镇静/抗胆碱能强、-肾上腺受体阻断导致低血压，加重谵妄氟哌啶醇（有循环基础）镇静/抗胆碱能弱，无活性代谢产物，QTC延长，室性心动过速，猝死初始剂量1-2mg/2-4h，老年患者0.25-0.5mg/2-4h，平均5-10mg/日,55,药物治疗,新型抗精神病药物利培酮起始剂量0.25-0.5mg，平均1-2mg/日，注意EPS等副作用，优点在于有多种剂型可选择奥氮平起始剂量1.25-2.5mg,平均5-10mg/日，过度镇静，优点在于其多受体作用，对于癌症患者有效,56,药物治疗,喹硫平起始剂量25-50mg/日,平均100-200mg/日，过度镇静，与剂量有关，优点在于若同时服用其他多种药物时合用安全性较高。阿立哌唑起始剂量1.25-2.5mg,平均5-10mg/日，没有足够多的临床资料，对合并代谢综合征和心血管疾病齐拉西酮可引起QTc间期延长，不推荐使用,57,谵妄状态处理,控制兴奋躁动：在无呼吸和循环衰竭时，可选用安定、阿普唑仑口服，或氯羟安定、氯硝安定口服或肌注。躯体情况允许时可用氟哌啶醇510mg或奋乃静5mg肌注伴错觉和幻觉者可选用上述抗精神病药物肌注。,58,谵妄状态处理,病因治疗,病因清楚者,针对病因进行治疗，病因不明者，可请相关科医生会诊支持和对症治疗：如纠正水、电解质平衡紊乱安全防范：患者因意识水平下降或恐怖性错觉和幻觉时，有可能出现伤人、毁物、自伤等意外情况，须注意防护。大部分谵妄状态患者均须及时住院治疗,59,处理成功标准,意识清楚，定向力恢复正常情绪稳定，言语、行为正常幻觉和错觉消失,60,总结,谵妄是一种中等程度或严重的意识混浊，且至少有下述症状之一：错觉或幻觉等知觉障碍言语不连贯或思维结构解体，或回答不切题精神运动性兴奋或迟滞，或出现紧张综合征、行为瓦解，动作是习惯性的或无目标导向性的短暂而片断的妄想睡眠-觉醒节律紊乱，失眠或嗜睡瞬间记忆障碍，回忆困难,61,总结,诊断根据祥细的病史、躯体和神经系统检查、精神状态检查当明确谵妄综合征后，应即弄清其基本病因治疗以病因治疗为主，对症治疗以非药物治疗为主，辅以少量的抗精神病药物,62,精神运动性兴奋状态,定义：精神活动普遍增强，表现为言语和动作明显增加协调性精神运动性兴奋：精神活动协调一致，并与环境相协调不协调精神运动性兴奋：言语、行为、思维和情感活动互不协调，并与环境相脱离,63,各种重性精神病脑和躯体疾病伴发的精神障碍癔症性精神障碍反应性精神障碍人格障碍酒和药物依赖等多种疾患,64,急诊指征,明显兴奋躁动，缺乏自我保护而致外伤或自控能力减弱而攻击他人，扰乱四邻无法管理由于长时间处于兴奋状态，体力过度消耗，易致全身衰竭饮食减少，出汗多或水电解质平衡紊乱年老、体衰或伴有躯体疾病患者出现精神运动性兴奋,65,处理程序,运用适当的言语、表情和行为技巧，尽量缓和患者的情绪和行为,66,处理程序,控制兴奋躁动的药物苯二氮卓类药物：适当选用安定口服或氯硝安定、硝基安定等口服或肌注适用于兴奋状态不严重，或躯体疾病，中毒或脑器质性疾病出现的兴奋状态，或不宜用抗精神病药物的患者禁忌：呼吸抑制和心衰,67,处理程序,抗精神病药肌注：氟哌啶醇510mg氯丙嗪2550mg奋乃静5mg年老体衰，躯体情况差者需慎用,68,处理程序,必要时需行保护性约束处理原发疾病：及时请相应科室会诊协助处理纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱部分精神运动性兴奋患者，特别是躯体疾病所致者需急诊入院治疗,69,处理成功标准,言语、行为基本恢复正常情绪稳定、易激惹现象减轻,70,自杀与自伤,自杀：指自我以结束生命为目的的行为自伤：指伤害自己而不致死的行为常见于抑郁症精神分裂症人格障碍和慢性酒中毒等,71,急诊指征,已实施自伤或自杀未遂者精神障碍加重，有自杀言行流露或有自杀准备，特别是既往有反复自伤、自杀史的患者伴自责、自罪、悲观绝望的严重抑郁症具有自杀倾向者精神分裂症伴有罪恶妄想或迫害妄想，其行为可能受妄想支配者,72,处理程序,心理治疗，其目的是稳定患者的情绪，减少自杀的冲动。以焦虑、激越性症状为主者，可予苯二氮卓类药物口服或肌注受幻觉、妄想支配而采取自伤自杀行为者，宜给予抗精神病药物奋乃静、舒必利或氟哌啶醇肌注,73,处理程序,若自杀、自伤冲动极其强烈，必要时需要保护性约束。必要时须住院治疗。若无禁忌症，可选用ECT治疗,74,处理成功标准,情绪稳定，自伤、自杀冲动消失，能配合医生治疗,75,木僵状态、缄默状态,木僵状态：不动、不食、不说话等行为抑制，而实际上并无意识障碍紧张性木僵心因性木僵抑郁性木僵器质性木僵,76,木僵状态、缄默状态,缄默状态：在意识清晰状态下，患者无普通的运动抑制，只是始终沉默不语，但有时可用表情、手势或书写来表达自己的意图或思想精神分裂症癔症选择性缄默症,77,急诊指征,中、重度紧张性木僵、器质性木僵严重影响患者日常生活如不进饮食的抑郁性木僵和反应性木僵木僵状态与兴奋状态交替，兴奋时伴有轻度意识障碍、伤人、毁物、自伤。年老体弱或伴有躯体疾病患者缄默状态一般不须急诊处理，但对持续时间长，严重影响日常生活者需做及时治疗,78,处理程序,询问病史和体查，必要的辅助检查，以明确木僵类型针对不同类型的木僵给以恰当的处理紧张性、抑郁性木僵：可选用ECT治疗（对年老体弱者可采用无抽搐ECT治疗）或静脉滴注舒必利反应性木僵：一般不需特殊处理或给予苯二氮卓类药物、小剂量的抗精神病药物,79,处理程序,器质性木僵，在给予适当的对症处理的同时，更重要的是对因处理，如及时抗感染治疗或切除脑占位性病灶通过胃管进食，必要时静脉输液以补充液体和营养长期卧床的病人，在症状没有缓解前，必须做好日常护理如勤翻身等，预防褥疮产生,80,处理成功标准,木僵状态缓解，能较好地自理生活。缄默患者能较好地与人进行言语交流,81,惊恐发作,急性强烈的焦虑发作，伴有压倒一切的恐怖或濒死感原发症状见于焦虑症继发症状，见于多种不同的精神障碍，还可见于躯体疾病如二尖瓣脱垂、甲状腺功能亢进等，某些物质和药物中毒或戒断亦可引起,82,急诊指征,惊恐发作持续时间较长，短时不能自行缓解者年老体弱或合并严重躯体疾病且伴有明显植物神经功能紊乱者因不能忍受发作的痛苦有强烈自杀冲动者药物与物质中毒所致者,83,处理程序,心理治疗：耐心地向患者说明疾病性质，有助于减轻其心理负担，主动配合医生执行治疗计划药物治疗：立即肌注、或口服氯硝安定24mg，亦可用其他苯二氮卓类药物如氯硝安定2mg肌注或安定5mg口服,84,处理程序,对于药物或物质中毒或戒断所致者，须根据情况作适当处理对因治疗：凡由躯体疾病引起者，在控制惊恐发作的同时，积极治疗原发病，以防复发,85,处理成功标准,惊恐发作消失，情绪稳定,86,急性应激性障碍,急剧、严重的精神打击作为直接