机械通气王效白-2

机械通气,甘肃省第二人民医院重症医学科王效白,氧疗,中枢神经系统对氧气的依赖55mmHg病人出现混乱30-55mmHg定向力障碍30mmHg昏迷氧疗的目的：通过增加FiO2改善PaO2通常FiO2控制在0.24-0.5氧疗的指征任何原因的缺氧性疾病,氧疗,氧输送=O2含量心输出量O2含量=HbSaO2x1.34+PaO2x0.003,低气流系统：鼻导管、普通面罩等,高气流系统：CPAP、BiPAP,氧疗的方法,鼻导管FiO2=21+4L/min,氧疗的方法,无创压力支持通气,简易呼吸器用于有人工气道或无人工气道病人的呼吸支持与病人的自主呼吸同步按压呼吸器要轻柔，避免操作过快成人通气的潮气量大约在600ml左右使用有储气囊或储气管的简易呼吸器。供氧流量应当达到15L/分面罩与面部要贴实，避免漏气。同时要避免单纯用力向下按压面罩，防止造成气道闭塞。,无创压力支持通气,CPAPHighFlowSystem全程提高呼吸压力保持气道开放促进肺内气体的均匀分布增加氧气弥散操作选择或调节所需的CPAP压力阀调节吸入气氧浓度至需要的水平调节气体流量使其在吸气、呼气均有气自阀门溢出,9,目录,机械通气的基本原理与目的机械通气适应症与禁忌症呼吸机主要参数调节原则机械通气的实施与模式的特点呼吸机的撤离,自主呼吸过程,机械通气,基本原理:建立气道口与肺泡间的压力差加压方式呼吸道直接加压:正压胸腔加压:负压,铁肺,Simense,Evita4,Bennet8400,TrainingofRCclinicuseage|james|05/28/2010,13|17,机械通气,机械通气对正常呼吸生理的影响：,机械通气与自主呼吸比较,机械通气的病理生理目的,支持肺泡通气改善和维持动脉氧合维持和增加肺容积减少呼吸功,机械通气的临床目标,纠正低氧血症纠正急性呼吸性酸中毒缓解呼吸窘迫防止或改善肺不张保证镇静和肌松的安全性防止或改善呼吸肌疲劳减少全身和心肌的氧耗维持胸壁的稳定性,机械通气适应证,通气异常呼吸肌肉功能不全或衰竭通气驱动降低气道阻力增加和/或阻塞,17,氧合异常顽固性低氧血症、急性呼吸窘迫综合征需要呼气末气道正压呼吸功明显增加,18,机械通气适应证,需要使用镇静剂和/或肌松剂需要降低全身或心肌氧耗需要适当过度通气降低颅内压需要肺复张，防止肺不张,19,机械通气适应证,机械通气的禁忌症,机械通气无绝对的禁忌症一些特殊疾病应首先作必要的处理张力性气胸或气胸-胸腔闭式引流上呼吸道梗阻-机械通气前尽可能清除肺大疱-限制气道平台压、密切监测严重的心功能不全-血流动力学监测，维持合适的心脏前负荷,21,入院第2天出现双侧气胸，病情逐渐加重，气管插管呼吸机辅助通气治疗机械通气能解决吗?,并发症,呼吸机相关肺损伤呼吸机相关肺炎氧中毒呼吸机相关的膈肌功能不全,22,机械通气基本模式,控制通气模式：-VCV、PCV辅助通气模式：-SIMV、PSV、CPAP、BIPAP,控制通气(适用于完全无自主呼吸患者)呼吸机完全代替患者的自主呼吸即患者的RR、VT、I:E比和吸气流速完全由呼吸机控制辅助通气在患者吸气用力时提供通气辅助患者开始自主吸气触发呼吸机时，按照预设的潮气量或吸气压力给患者送气,辅助/控制通气(A/C),机械通气基本参数,压力、容积、流速、时间这些参数相互结合，构成各种通气波形,流速时间压力时间容积时间曲线压力-容积环流速容积环等,-80,呼吸机按预设的频率(无自主呼吸触发时）或在患者触发呼吸机后，按预设的潮气量送气流速恒定吸气/呼气切换时间切换(预设的吸气时间决定),容量辅助/控制通气,容量辅助/控制通气,设置参数-基本参数：潮气量、吸气时间、呼吸频率-不同呼吸机要求设置参数不全相同-VT,RR,Ti%,Tpause%-VT,RR,Ti,Flow(其他参数：PEEP、触发灵敏度)VT-一般810ml/kgRR-一般1215次/min吸气时-一般0.81.2秒,机械通气模式-容量控制通气,28,A控制通气B辅助通气,设置参数：潮气量、吸气流速、气流模式、触发灵敏度、通气频率不足：呼吸功增加人机不同步气道压力不确定,呼吸机按预设的频率(无自主呼吸触发时)或在患者触发呼吸机后，给患者送气使气道压快速升高达到预设值然后通过反馈系统使输出气流减慢(呈指数下降），维持气道压在预设的水平吸气/呼气切换时间切换(预设的吸气时间决定)设置参数-基本参数：吸气压力、吸气时间、呼吸频率注：压控呼气流速下降=(Pinsp-PEEP)/R*exp（-t/（R*C）,压力辅助/控制通气,30,机械通气模式-压力控制通气,设置参数：压力控制水平、触发灵敏度、机械通气频率、吸气时间或吸呼比不足：呼吸功增加人机不同步潮气量不确定,31,容量控制与压力控制通气,间歇指令通气基础上的改进，保证人机同步，又不影响患者的自主呼吸存在一个等待触发期(称触发窗)在触发窗内有效触发，则呼吸机同步输送一次指令通气在触发窗内无有效自主呼吸触发，则在触发窗结束时呼吸机自动给一次指令通气在触发窗外，患者可进行自主呼吸还允许对触发窗外的自主呼吸进行一定水平的压力支持(SIMV+PSV),同步间歇指令通气(SIMV),机械通气模式-同步间歇指令通气,33,设置参数：指令通气的潮气量、吸气流速/吸气时间、频率及触发灵敏度优点：人机不同步改善降低呼吸功可作为撤机手段,A控制通气B辅助通气,34,机械通气模式-压力支持通气,设置参数：预设压力水平、触发灵敏度、压力上升速度优点：人机同步脱机锻炼不足：潮气量不确定,持续气道内正压(CPAP),患者通过按需阀或持续高流量系统，在一定PEEP水平上进行自主呼吸,需设定参数：CPAP水平,CPAP水平,不推荐用于初始的呼吸支持,36,机械通气模式-CPAP,设置参数：预设压力水平和触发灵敏度优点：人机同步不足：潮气量不确定,37,38,机械通气模式-气道压力释放通气,设置参数：优点：保持较高的气道压力，有助于肺泡开放保留自主呼吸不足：潮气量不确定,39,40,41,机械通气模式-气道双相正压通气,设置参数：高压水平、低压水平、高压时间、通气频率优点：万能模式保留自主呼吸不足：潮气量不确定,双水平正压通气(BIPAP),由CPAP发展而来，建立在两个不同CPAP水平上的通气模式呼吸机按照预设的高、低压水平及高、低压时间送气高压时气流进入患者肺内相当于吸气低压时气体从患者肺内流出相当于呼气允许患者在高、低压两个压力水平上自主呼吸还可以在低压水平上设置压力支持,类似于两个水平的CPAP,TrainingofRCclinicuseage|james|05/28/2010,43|17,BIPAP-万能通气模式（定压通气模式）：,44,无创通气-适应证,较好的意识状态较好的咳痰能力较好的自主呼吸能力血流动力学稳定配合,45,无创通气禁忌证,心跳或呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷循环呼吸不稳定呼吸道自洁能力差合并其他器官功能衰竭：血流动力学不稳定、不稳定的心律失常，消化道大出血或穿孔，严重脑部疾病等,鼻咽腔解剖学异常颈面部创伤、烧伤及畸形近期面部、颈部、口腔、咽腔、食道及胃部手术后上呼吸道梗阻不合作,46,模式：持续气道正压双水平正压通气参数调节原则：从较低水平开始，患者耐受后逐渐上调，直到达满意的通气和氧合水平,无创通气模式和参数,47,无创通气注意事项,避免皮肤损伤避免胃膨胀加强湿化避免二氧化碳潴留争取病人的配合严格掌握指征,机械通气初始参数设定原则,选择最熟悉的模式FiO2100%,逐渐下调至维持动脉氧合Vt810ml/kg(ARDS6ml/kg,Pplat30cmH2O)设定呼吸频率、分钟通气量，目标动脉pH和PaCO2设定合适PEEP、合适触发灵敏度COPD患者，避免呼气时间太短，导致autoPEEP必要时请会诊(ICU,上级医生),机械通气过程中的监测,摄胸片了解气管插管和肺部情况及时动脉血气分析监测患者生命体征和临床表现根据临床需要，控制吸气平台压监测动脉氧合设定呼吸机报警,机械通气后的低血压,张力性气胸正压通气后，回心血量减少内源性PEEP急性心肌缺血/心肌梗死,呼吸机设置的主要参数,潮气量（VT）呼吸频率（RR）吸气时间/吸呼比（TiorTi/Te）吸气流量波形（Waveform）吸气流量（Flow）吸气触发灵敏度（Triggersensitivity）呼气切换灵敏度（Cyclesensitivity）呼气末气道正压（PEEP）吸入气氧浓度（FiO2）,决定通气量的参数,潮气量（VT）定容模式：预设定压模式：由通气压力与吸气时间决定气道压:气道阻力与胸肺顺应性影响:平台压1.2秒ThereisonlyonerangewhenPatientSelectionisPed/Infant:5-15%ofpeakflow婴儿/儿童一个切换范围5-15%的峰流速,自动压力支持切换调节,选择流速切换标准范围,59,病情不明、较重初始使用FiO2:1.0，快速纠正低氧病情稳定调整FiO250%，避免氧中毒与吸收性肺不张,吸入氧浓度（FiO2）参数及其特点,61,PEEP,增加功能残气量（FRC）复张塌陷肺泡、改善通气血流比,Oxygendelivery(DO2),notPaO2,shouldbeusedtoassessoptimalPEEP.,Decisionpointsforapatientrequiringmechanicalventilation,Weaning,weaningprocess,机械通气患者逐渐降低机械通气支持水平自主呼吸逐渐增强/自主呼吸做功逐渐增加最终脱离呼吸机的过程,机械通气的终极目标撤机,撤机时间占总机械通气时间的4050约2025%的患者在撤机过程中会遇到种种困难约6的患者延迟撤机(患者3次SBT失败，或首次SBT失败后超过7天方能撤机),EurRespirJ.2007,29:1033-1056.Chest.1994,106:1188-1193.,撤离方法和步骤,方法：PSV(5-7cmH2O)、CPAP(5cmH2O)、T-piece步骤：第一步：筛查试验第二步：自主呼吸试验（SBT）I阶段：2分钟自主呼吸试验II阶段：30-120分钟试验第三步：评估气道,筛查试验,导致机械通气的病因好转或祛除氧合指标PaO2/FiO2150-200PEEP5-8cmH2OFiO20.4pH7.25血流动力学稳定有自主呼吸的能力,查找、纠正失败原因,恒定的机械通气支持,纠正失败原因后每24h进行1次SBT,SBT,未通过,通过,评估人工气道的开放程度和保护能力,拔管,保留人工气道,成功,NPPV,好,差,自主呼吸试验（SB