内科学试题-病例分析 1

黔东南州民族技术学院龙红波内科病例分析，病例分析目的，诊断依据及诊断鉴别诊断。进一步检查和处理原则。首先，诊断和诊断依据：初步诊断是通过提供病例总结并结合医学知识和临床实践经验做出的。正确的临床思维极其重要。案例摘要由主诉、当前病史、体检和辅助检查四部分组成。1.主要抱怨：第一句话是主要抱怨。例如：“男性，64岁，咳嗽、咳痰、喘息30年以上，运动后气短10年以上，下肢水肿1周”。病史是对主诉的进一步描述和解释。患者的病史“30年来每年冬天有3-4个月的咳嗽、咳痰和喘息，并通过抗感染和平喘治疗得到缓解”。在过去的10年里，当症状恶化时，活动后会出现心悸和气短。一周前，感冒后症状恶化，伴有少尿和下肢水肿。抗感染治疗效果不佳。发病后食欲不振，有时夜间呼吸困难，坐起后可减轻，体重无明显变化。否认高血压、心脏病、肺结核、肝病的病史，吸烟超过40年，每天20支烟”。仔细分析病史可以解决一半以上的诊断问题。然而，症状并不等于疾病。疾病的本质应该通过症状来理解，一种主观的感觉异常，结合所学的医学知识。把握具体病例的特点，把握病史的要点和实质。3、体检时，有重点，抓住重要的阳性和阴性体征。补充和核实病史具有重要意义。上述患者均进行了体格检查“T37.5C，P110次/分，R26次/分，BP135/70 MhG，头脑清晰，浅表淋巴结小，无黄色巩膜，口唇轻度发绀，颈静脉充盈，桶状胸，双肺叩击声清亮，双肺呼吸音弱，呼气时间长，双肺喘息声分散，肺底有少量湿罗音，心脏边界狭窄，剑突下可见心尖搏动。肝肋下2厘米，触痛阳性，肝颈静脉反流阳性，脾肋下突出，腹部活动度可疑阳性。双下肢水肿()”。辅助检查包括实验室检查、影像学检查和其他特殊检查，是诊断和鉴别诊断的客观依据。根据病史和体格检查，适当的辅助检查对诊断很有帮助。但是我们不能仅仅依靠检查来诊断疾病。上述患者的辅助检查：血常规白细胞12.1109，N92%。分析，1，诊断和诊断依据1，诊断1，慢性喘息性支气管炎急性加重2，阻塞性肺气肿3，慢性肺源性心脏病4，心功能失代偿期2，鉴别诊断将列出该病例中怀疑的疾病逐一分析，包括那些可以排除或不能排除的疾病。如本病例的鉴别诊断：1、支气管哮喘2、冠心病；3.心肌病；4、心包积液，3、进一步检查明确诊断并排除其他需要检查的疾病，以及了解患者的基本情况进行检查。如果进一步检查1，胸片；2.血气分析；3.电解质、肝脏和肾脏功能；4.痰培养药敏；5.心电图；6.超声心动图，4。治疗原则：根据初步诊断制定的基本治疗方案有时只是初步治疗意见。进一步检查结果后，修改和完善方案。本案：处理原则：1。持续低流量氧气吸入；2、抗感染治疗(联合使用抗生素或广谱抗生素)；3.化痰平喘(支气管扩张剂)；4.控制右心衰竭(间歇性利尿)5。支持对症治疗。病例1，病史概要男性，64岁，咳嗽、咳痰、喘息30年以上，运动后气短10年以上，下肢水肿1周。咳嗽、咳痰和喘息每年冬天持续3-4个月，持续30年，体检：T37.5C，P110次/分钟，R26次/分钟，BP135/70 MhG，头脑清晰，浅表淋巴结小，巩膜无黄变，口唇轻度发绀，颈静脉充血，桶胸，双肺叩击声清晰，双肺呼吸音弱，呼气时间长，双肺喘息声分散，肺底有少量湿罗音，心脏边界狭窄，剑突下可见心尖搏动。肝肋下2厘米，触痛阳性，肝颈静脉反流阳性，脾肋下突出，腹部活动度可疑阳性。双下肢水肿()。辅助检查：白细胞5109，92%。1、诊断及诊断依据(1)、诊断依据(1)、慢性喘息性支气管炎急性加重(2)、阻塞性肺气肿(3)、慢性肺源性心脏病(4)、心功能失代偿(2)、诊断依据(1)、慢性喘息性支气管炎急性加重(1)、慢性咳嗽史、痰喘史、咳嗽及咳痰加重伴发热(2)、长期大量吸烟史(3)、双肺干湿罗音(4)、中性粒细胞比例增加(2)。阻塞性肺气肿(1)、运动后10年呼吸困难(2)、肺气肿的体格检查征象(3)、慢性肺心病、心脏失代偿(1)、右心增大征象(2)、右心衰竭的临床表现(颈静脉充血、肝肿大、肝颈静脉逆流征阳性、下肢水肿)、2。鉴别诊断(1)、支气管哮喘(2)、冠心病(3)、心肌病(4)、心包积液。三、进一步检查1、胸片2、血气分析3、电解质、肝肾功能4、痰培养药敏5、心电图6、超声心动图4、治疗原则1、持续低流量吸氧2、抗感染治疗(联合使用抗生素或广谱抗生素)3、祛痰、平喘(支气管扩张剂)4、控制右心衰竭(间歇性利尿)5、支持对症治疗，病例2，女性，22岁，复发性呼吸困难2年。两年前的夏天，病人没有打喷嚏或流眼泪的诱因，接下来是呼吸困难，呼吸困难伴有出汗，有意识的呼气显然很费力。氨茶碱在当地医院治疗后缓解。在接下来的两年里，上述类似的攻击经常发生。进行进一步的诊断和治疗。身体检查：两肺的呼吸音都很粗，可以听到中等程度的双相喘息声。呼气相明显，呼气相明显延长。心脏检查未发现异常。辅助检查：胸部前后位和侧位X线检查未见明显异常；血常规WBC5.6x109，N75%。诊断：支气管哮喘的诊断依据：1 .反复发作的病史；2 .打喷嚏、流泪等过敏反应；3.呼出的呼吸困难；氨茶碱是有效的。鉴别诊断：心源性哮喘、喘息性慢性支气管炎、支气管肺癌和过敏性肺浸润。进一步检查：痰涂片、心电图、动脉血气分析、呼吸功能检查、超声心动图和特异性过敏原检查。治疗原则：1。与过敏原分离2。药物治疗：缓解哮喘发作-支气管扩张剂(2种受体激动剂、抗胆碱能药物、茶碱)；控制哮喘发作-糖皮质激素等。其他药物。病例3，男，63岁，工人，发热，咳嗽5天。这位病人五天前洗澡后患了感冒，并且发冷。发热温度高达40，伴有咳嗽和咳痰。痰量不大，为白色痰。无胸痛，痰中无血，无咽痛和关节痛。门诊使用双黄连和解热镇咳药后，体温仍很高，在38至40之间波动。食欲不振，睡眠不足，大便和尿液正常，病后体重无变化。以前的健康状况、个人病史、家族病史都不特殊。体检：T38.5，P100次数/分钟，R20次/分钟，Bp 120/80 MhG。发育正常，营养均衡，头脑清醒，无皮疹，浅表淋巴结小，无咽部充血，扁桃体小，无颈静脉充血。气管居中，胸腔无畸形，呼吸稳定，左上肺混浊，语言纤维性颤动增强，可听到潮湿的罗音。心脏边界不大，心率为每分钟100次，心率正常，无杂音，腹部实验室检查：白细胞11.7109/升，分叶79%，嗜酸性粒细胞1%，淋巴液20%，血红蛋白130克/升，血小板210109/升，尿常规(-)，大便常规(-)，诊断左肺炎(肺炎球菌可能性高)(2)诊断依据1。急性发作，寒战，高烧，咳嗽，白痰2。左上肺叩浊，颤声增加，可听见湿罗音3。血液白细胞计数增加。中性粒细胞比例增加，鉴别诊断1。其他类型的肺炎：干酪样肺炎、革兰氏阴性杆菌肺炎、葡萄球菌肺炎等。2.急性肺脓肿。肺癌，3。进一步检查1。x光胸片2。痰培养药敏试验4。治疗原则1。抗感染：抗生素2。对症治疗，病例4，男性，60岁，胸骨后压痛4小时。4小时前，没有诱发胸骨后突然挤压性疼痛，伴有胸闷、出汗、恶心和呕吐。其他人给的0.6毫克硝酸甘油舌下含服的疼痛仍然没有缓解，所以病人来到了急诊室。当连接心电图监视器时，患者突然抽搐，失去知觉，并且没有失禁。急诊医生按压胸部后，意识恢复了。无冠心病、糖尿病、高血压、药物过敏、吸烟和饮酒史。体检：T36.5C，P82次/分钟，R19次/分钟，BP90/60毫微克。头脑清醒，巩膜无黄色色斑，眼睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺无湿罗音，心边界小，心率82次/分钟，节律不规则，早搏3-5次/分钟，心音稍低，无杂音。腹部平软，肝脾不平，下肢不肿。辅助检查：心电图：V1-6导联S-T段向上拱起0.3毫伏，前室性早搏，ck和CK-肌红蛋白升高，肌钙蛋白T2.56ng/ml(正常值3.5g低蛋白血症，血清白蛋白30g/L)，慢性肾小球肾炎(可能)基础：患者开始缓慢，水肿，蛋白尿，血尿，高血压(或肾病综合征)。目前，急性肾小球肾炎、急性肾小球肾炎等继发肾病综合征的因素缺乏，故可诊断为慢性肾小球肾炎(可能性很大)。鉴别诊断：其他可引起肾病综合征的常见疾病，如急性肾小球肾炎、系统性疾病、代谢性疾病(糖尿病肾病)、药物过敏和感染性疾病(乙型肝炎)。进一步检查：双肾b超、肾活检、抗核抗体谱、乙肝抗体、血清补体、血糖、血脂、血蛋白电泳和免疫球蛋白、肌酐清除率或同位素肾血流图+GFR。4.治疗原则：一般治疗：卧床休息，低盐高蛋白质饮食；(2)利尿剂治疗：噻嗪类或袢利尿剂；降压治疗；并发症的治疗：补钙(和活性维生素D3)，降脂治疗；免疫抑制治疗：根据病理类型使用糖皮质激素(和细胞毒性药物)。病例10，男，9岁，水肿和血尿10天，进行性少尿8天的儿童在10天前发现双眼皮水肿和红色尿。八天前，尿液变得苍白，但尿量逐渐减少，每天130-150毫升，血肌酐为498.6微升/升，诊断为“肾实质肾功能不全”。患者接受了扩容、输液、利尿和低血压治疗，病情仍然严重。三天前甘露醇和中草药交替灌肠，氧化淀粉和速尿口服治疗。尿量增加到300-400毫升/天。该名儿童在过去两个月中患有咽部不适，并且没有用药史。自发病以来，他的精神食量略有下降，大便和睡眠正常。他以前患过“气管炎和咽炎”，没有肾病史。体格检查：T36.9，P90次/分钟，R24次/分钟，Bp 145/80毫微克，发育正常，营养中等，病情严重，精神不佳，眼睑肿胀，结膜稍淡，巩膜无黄色色斑。咽部轻度充血，扁桃体肿大，无脓性分泌物，粘膜无出血点。心肺没有异常。腹部微胀，肝肋以下2厘米，无压痛，脾不足，活动迟钝(-)，有肠鸣音。双下肢凹陷性水肿。实验室检测：Hb83g/L，RBC2.81012/L，网织红细胞1.4%，白细胞11.3109/L，分叶82%，淋巴16%，单核细胞血液生化：BUN36.7mmol毫摩尔/升，肌酐546.60毫摩尔/升，总蛋白60.9克/升，白蛋白35.4克/升，胆固醇4.5毫摩尔/升，补体30.48克/升，抗ASO: 800国际单位/升，1。诊断和诊断依据(8分)(1)诊断1。急性肾小球肾炎2。急性肾功能不全(2)诊断依据1。急性肾小球肾炎之前有咽部感染、少尿和血尿的临床表现。体检：高血压，眼睑水肿，双下肢凹陷性水肿，蛋白尿()，尿红细胞增多，血补体减少(C3)，高ASO 2。急性肾功能不全：尿少，血尿素氮和肌酐显著升高，2 .鉴别诊断1。病毒性肾炎2。膜增生性肾炎。快速进展性肾炎。IgA肾病。肾前肾功能不全。进一步检查1。血气，血液电解质2。双肾超声波3。x光胸片4。肾活检4。治疗原则1。抗感染2。利尿3。低血压4。严格的流体管理，有限的水量。病例11，女，67岁，醉酒，暴饮暴食，消瘦超过10年。一个月前，伴有麻木的下肢水肿没有明显的诱因导致多饮和多饮。饮水量达到每天4000毫升，伴随着尿量的增加。主食从62公斤/天增加到1公斤/天。体重在6个月内减少了5公斤。门诊检查显示服用降糖药物后血糖为12.5毫摩尔/升，尿糖()有所改善。在过去的一年里，模糊的视觉逐渐出现。眼科检查显示“轻度白内障和视网膜新生血管”。在过去的一个月中，双下肢出现麻木，有时伴有针刺样疼痛和下肢水肿。大便正常，睡眠不好。在过去的7年中，有时血压过高，没有药物过敏史，也没有特殊的个人或家族史。检查：T36，P78次/分钟，R18次/分钟，Bp 160/100毫微克，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，双晶稍混浊，颈部柔软，颈静脉不充血，心肺无异常。腹部平软，肝脾不沾，下肢凹陷水肿，感觉减退，膝腱反射消失，巴宾斯基征(-)。实验室检测：血液HB123 g/L，WBC 6.5109/L，N65%，L35%，PLT 235109/L，尿蛋白()，尿糖()，WBC0-3/高功率，血糖13mol/L，BUN 7.0mol/L，1。诊断和诊断依据(8分)(1)1.2型糖尿病的诊断：白内障、糖尿病周围神经病变、糖尿病肾病2。高血压(2级，中度风险)；(2)诊断依据1.2型糖尿病及其并发症：典型糖尿病症状：多饮、多尿、多食、消瘦、起病缓慢、起病较轻。空腹血糖7.0毫摩尔/升；(3)糖尿病10年以上，白内障。下肢麻木，偶见针刺样疼痛，感觉减退，膝腱反射消失，支持糖尿病周围神经病变。(5)糖尿病病史10年以上，蛋白尿()2。高血压(2级，中度危险):血压高于正常值，无器官损害的客观证据，2。1.1糖尿病的鉴别诊断(5分)2。肾性高血压。肾病综合征三、复检(4分)1.24小时尿糖、尿蛋白定量2分。糖化血红蛋白、胰岛素和c肽释放试验3。肝肾功能、血脂、动脉血气分析、电解质检查4。心脏，大脑，肾脏，肝脏，神经病学，眼科检查，4。治疗原则1。糖尿病的积极治疗：饮食控制、降糖药物的调整和适当的锻炼。并发症的治疗：并发症的治疗，如肾脏、神经和眼科3。血压控制：抗高血压药物，低盐饮食，病例12，女性，39岁，多动，恐热，消瘦。患有超过2个月的烦躁、易怒和易怒的患者经常因为一些琐事而与其他人争吵，并且很难控制自己。衣服不多，仍然感觉热和出汗，在门诊外服用镇静剂，效果不是很明显。自疾病发作以来，食欲增加，但体重却下降了。睡眠不好，经常需要服用安眠药。最近2月，大便形状增加到每天2次，尿液保持不变，月经减少。他以前是健康的，没有肺结核或肝炎的病史，他的家庭中没有精神病或高血压患者。体检：T37.2，P112次数/分钟，R20次(1)诊断和诊