体液代谢与酸碱平衡-七年制--西医外科学

第五章第一部分体液代谢与酸碱平衡,河南中医学院第二附属医院魏光亚E-mail:jk99xf99Tel友情提示,感觉内容枯燥时睡觉属正常现象，但请将打呼噜的音量调低，以免吵醒周围的同学体液是指存在机体内的液体，由水和溶解在水中的电解质和有机物质组成。,水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性,在日常的诊疗中，水、电解质及酸碱平衡方面的问题非常普遍尤其是急、重症，内环境紊乱的纠正经常是首要任务之一临床上，水、电解质及酸碱失衡的表现形式是多种多样的，纠正时要多方面兼顾，避免疏漏,问题,健康成人体内含多少水及其分布?细胞内外主要含哪些电解质?机体是如何维持水与电解质平衡的?有哪些缺水的类型及其临床特点?钾代谢异常对机体的影响？酸碱失衡有哪些分型？检测酸碱失衡有哪些常用指标？补液的程序和内容？,第一节体液代谢平衡及其维持,一、体液总量（以成年男性为例）60%,第三间隙(thirdspace)1,注意,人体的体液含量因性别、年龄、胖瘦而差异。脂肪多者体液含量少，随年龄增长体液含量越少。“无功能性细胞外液”虽然正常情况下对体液平衡作用甚少，但这部分液体的严重异常也可显著影响体液平衡。如胃肠道消化液、胸腹腔的液体等。,二、水的平衡,经皮肤和肺的水分蒸发经肾脏排泄的水分出入消化道的水分第三间隙的液体变化内生水细胞内、外液体的平衡血管内、外液体的平衡,成人每天水的出入量,三、体液的电解质的含量与代谢,细胞外液:Na+、Cl-、HCO3-,细胞内液:K+、Mg2+、HPO42-、Pr-,体内的正、负电荷数相等，保持电中性,体液的电解质的含量与代谢,细胞内外：水自由通过；蛋白质、Na、K、Ca2+等不能自由通过血管内外：蛋白质等大分子物质受限水和电解质自由交换细胞、血管内外的电解质可以因两部分间不同的渗透压和半透膜的作用而保持分子量的基本相等,四、体液平衡的调节,渴感神经内分泌系统调节抗利尿激素（ADH）肾素血管紧张素醛固酮心房利钠多肽（ANP）利钠激素甲状旁腺素,1.渴感(thirst),2.抗利尿激素(ADH),ECF渗透压,有效循环血量,3.醛固酮(aldosterone),有效循环血量,第二节体液代谢的失调,水、钠的代谢紊乱钾的代谢紊乱镁、钙、磷的代谢紊乱,容量失调/浓度失调/成分失调,缺水等渗性高渗性低渗性水过多水中毒,水、钠代谢紊乱（136145mmol/L),等渗性缺水(急性),失水失Na+胃肠道消化液急性丢失液体积聚在第三间隙大面积烧伤早期,临床表现及机理,ECF渗透压正常，血Na+正常,醛固酮、ADH分泌尿量,实验室检查,红细胞、血红蛋白浓度上升尿比重升高血钠、血浆渗透压正常血气分析区别酸碱失衡情况,治疗,去除病因（防止继续丢失）及时补足血容量以平衡盐溶液为主（循环衰竭用胶体）纠正电解质和酸碱失衡,高渗性缺水（原发性缺水）,失水失Na+水摄入不足水丧失过多摄入大量高渗液体,失水失Na+,临床表现及机理,高渗性缺水分度,轻度缺水：缺水量为体重的24中度缺水：缺水量为体重的46重度缺水：缺水量超过体重的6,高渗性脱水的主要发病环节ECF高渗主要脱水部位ICF减少,实验室检查,红细胞、血红蛋白浓度上升尿比重升高血钠150mmol/L，血浆渗透压320mmol/L,治疗,去除病因及时补水（口服，低渗液体）适当补钠（防止低钠血症）纠正缺钾（尿量大于40ml/h时）和酸碱失衡,低渗性缺水（慢性）,失水失水,水移入细胞,临床表现及机理,低渗性脱水的主要脱水部位ECF对病人的主要威胁循环衰竭,实验室检查,红细胞、血红蛋白浓度明显上升尿比重下降血钠135mmol/L，血浆渗透压280mmol/L,治疗,去除病因轻、中度补生理盐水(同时补生理需要量)重度加补少量高渗盐水(减轻细胞水肿)纠正缺钾和酸碱失衡,水中毒（略）,低渗性液体在体内潴留的病理过程Na+130mmol/L血浆渗透压280mmol/L又称稀释性低血钠,钾代谢及钾的异常,正常钾代谢,摄入(intake)：食物吸收(absorption):肠道分布(distribution)：98%细胞内(ICF)2%细胞外(ECF)排泄(excretion):肾（80%90）肠(10)皮肤,功能(function)参与细胞代谢维持细胞膜静息电位调节渗透压和酸碱平衡,钾平衡的调节（Regulation）跨细胞转移肾调节,钾的代谢异常,低钾血症（hypokalemia）（血钾浓度5.5mmol/L）,原因钾排出困难钾输入过多细胞内钾外移,(二)对机体的影响(Effects),1.对神经肌肉兴奋性的影响(effectsonneuromuscularexcitability),神经肌肉兴奋性先后,血K+,机制(mechanism),高钾血症时心电图的变化,3期K+外流,复极加速T波高尖,传导性P-R间期延长QRS波增宽,传导阻滞及自律性心律失常,心电图的变化,治疗,处理原发病，改善肾功能减少血钾来源促进钾移入细胞对抗钾的毒性排钾防治心律失常,钙的异常（2.182.63mmol/L）镁的异常（0.751.75mmol/L）磷的异常（0.961.62mmol/L）(略),酸碱平衡失调,分析酸碱平衡常用指标及意义酸碱平衡失调,酸碱平衡的维持,血液的缓冲系统（快、不持久）肺的调节（酸碱失衡后30分钟达到高峰）肾脏调节（具有强大的排酸功能）组织细胞的调节（3、4小时后作用，钾异常）,7.35PH7.65）其他：钙剂，纠碱不宜过急,三、呼吸性酸中毒(respiratoryacidosis),概念：以血浆H2CO3浓度原发性增高和pH降低为特征的酸碱平衡紊乱类型。,CO2排出减少CO2吸入过多,机体的代偿,RBC,plasma,CO2+H2OH2CO3,CO2,实验室常用指标的变化,对机体的影响,与代酸相同，但CNS症状更明显,中枢酸中毒明显,脑血流量增加,缺氧,防治的病理生理基础,增加肺泡通气量最主要的措施,应用碱性药物,四、呼吸性碱中毒(respiratoryalkalosis),概念(concept):以血浆H2CO3原发性减少和pH升高为特征的酸碱平衡紊乱类型。,CO2排出过多(低氧血症,中枢病变，精神因素,高代谢，药物),混合型酸碱平衡紊乱（略）,第四节外科补液,一、外科补液的基本原则,补液的步骤：初步诊断，完善检查，明确水、电解质及酸碱失衡的轻重缓急，边治疗边调整优先处理：1、恢复患者血容量，确保良好的循环状态；2、纠正缺氧；3、纠正严重酸碱失衡；4、重度电解质失衡原则：1、预防潜在的不平衡；2、纠正现存的体液失衡；3、预防或减轻治疗并发症,二、外科补液的基本要求,外科补液的目的：纠正体液失衡，维持内环境；补充营养；抢救；稀释并促进毒素排出外科补液的特点：量大，种类多，涉及面广，必须从增强机体代偿功能入手补液的总原则：缺什么，补什么；需多少，补多少；边治疗，边观察，边调整（如何补）,三、补液量的计算及选择,当天补液量生理需要量1/2累计损失量继续丧失量生理需要量成人每日需20002500ml液体小儿的计算方法：421原则累计损失量根据临床表现或实验室结果补给继续丧失量失多少，补多少，失什么，补什么,四如何补液,程序：先快后慢，先盐后糖，先晶后胶，尿多补钾1、补充血容量2、恢复维持渗透压3、纠正酸碱失衡4、纠正电解质5、补充能量,补液速度,“先快后慢”原则三