人猪流感诊疗VIP

人感染甲型H1N1流感诊疗方案（2009）卫生部办公厅2009年4月29日,人感染甲型H1N1流感诊断与救治,人感染甲型H1N1流感人感染甲型H1N1流感的诊断人感染甲型H1N1流感早期诊断人感染甲型H1N1流感重症患者比例有多少?人感染甲型H1N1流感的治疗小结,定义,猪流感(SwineInfluenza)：是甲型流感病毒引起的猪或人的一种急性、人畜共患的呼吸道传染性疾病。这种病在猪中经常发生，很少导致猪的死亡（猪的病死率为1-4%，而人的率病死约为6%最新报导是2.66）,背景,1976年美国“新泽西事件”中,大约500人感染猪流感H1N1亚型病毒1999年10月，香港1名10月龄女婴感染了猪流感病毒H3N22009年3月，墨西哥和美国等先后发生人感染猪甲型H1N1流感病毒现已蔓延至全球多个国家，WHO已把警告级别升为5级,病毒特点,正粘病毒科，甲型流感病毒属病毒颗粒呈球状，为80nm120nm，有囊膜囊膜糖蛋白:血凝素HA、神经氨酸酶NA和M2蛋白病毒颗粒内为核衣壳,呈螺旋状对称,直径为10nm单股负链RNA病毒，基因组约为13.6kb（8个片段）可造成人感染主要有H1N1、H1N2和H3N2乙醚、氯仿、丙酮等有机溶剂均敏感,流行病学,传染源：病猪和携带病毒的猪，感染猪流感病毒的人传播途径：人与人之间呼吸道传播，也可通过接触感染的猪或其粪便、周围污染的环境或气溶胶等易感人群：普遍易感，25岁至45岁以青壮年为主高危人群：从事养猪业者、在发病前1周内去过养猪、销售及宰杀等场所者以及接触猪流感病毒感染材料的实验室工作人员发病季节：常发生在冬春季节,人感染甲型H1N1流感诊断与救治,人感染甲型H1N1流感人感染甲型H1N1流感诊断人感染甲型H1N1流感早期诊断人感染甲型H1N1流感重症患者比例有多少?人感染甲型H1N1流感的治疗小结,临床表现,潜伏期：1至7天左右临床症状早期症状：发热、咳嗽、喉痛、身体疼痛、头痛、发冷和疲劳等，有些还会出现腹泻或呕吐、肌肉痛或疲倦、眼睛发红等加重症状：来势凶猛、突然高热、体温超过39，甚至继发严重肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾功能衰竭、败血症、休克及Reye综合征、呼吸衰竭及多器官损伤，导致死亡体征：肺部体征常不明显，部分患者可闻及湿罗音或有肺部实变体征等,诊断标准,1.医学观察病例:曾到过猪流感疫区,或与病猪及猪流感患者有密切接触史，1周内出现流感临床表现者对其进行7天医学观察（根据病情可以居家或医院隔离）,2.疑似病例,曾到过疫区或与病猪及猪流感患者有密切接触史（流行病学史不详，1周内出现流感临床表现，呼吸道分泌物、咽试子、痰液、血清H亚型病毒抗体阳性或核酸检测阳性。,3.临床诊断病例,被诊断为疑似病例，且与其有共同暴露史的人被诊断为确诊病例者,4.确诊病例,从呼吸道标本或血清中分离到特定病毒；RT-PCR对上述标本检测，有猪流感病毒RNA存在，经过测序证实，或两次血清抗体滴度4倍升高,(2004)人禽流感诊断标准,(一)诊断根据流行病学史、临床表现及实验室检查结果，排除其他疾病后，可以作出人禽流感的诊断。1、医学观察病例有流行病学史，1周内出现临床表现者。与人禽流感患者有密切接触史，在1周内出现临床表现者。2、疑似病例有流行病学史和临床表现，患者呼吸道分泌物标本采用甲型流感病毒和H亚型单克隆抗体抗原检测阳性者。3、确诊病例有流行病学史和临床表现，从患者呼吸道分泌物标本中分离出特定病毒或采用RT-PCR法检测到禽流感H亚型病毒基因，且发病初期和恢复期双份血清抗禽流感病毒抗体滴度有4倍或以上升高者。-中国卫生部印发人禽流感诊疗方(2004),高致病性人禽流感诊断标准1.医学观察者1周内有流行病学接触史者，出现流感样症状，列为医学观察者，对其进行7天医学观察。2.疑似病例流行病接触史，1周内出现流感样症状，和/或呼吸道分泌物标本A/H抗原检测阳性或核酸检测阳性者。流行病史不详，但有疫情，流感样症状(+)，和/或呼吸道分泌物标本A/H抗原检测阳性或核酸检测阳性者。3.临床诊断病例被诊断为疑似病例，且与其有共同暴露史的人被诊断为确诊病例者。4.确诊病例临床诊断+呼吸道分泌物标本中分离出特定病毒或采用RT-PCR法检测到禽流感H亚型病毒基因，或发病初期和恢复期双份血清抗禽流感病毒抗体滴度4倍或以上升高-高占成(北京大学人民医院呼吸内科2005.12.08),鉴别诊断,流感禽流感上感肺炎SARS传染性单核细胞增多症巨细胞病毒感染军团菌肺炎衣原体、支原体肺炎,人感染甲型H1N1流感诊断与救治,人感染甲型H1N1流感人感染甲型H1N1流感的诊断人感染甲型H1N1流感早期诊断人感染甲型H1N1流感重症患者比例有多少?人感染甲型H1N1流感的治疗小结,红外线体温检测,第一波,第二波,普通感冒-症状,鼻部症状明显鼻塞(90%)、流涕(85%)、打喷嚏(75%)全身症状较轻发热(38%)、头痛(73%)、咽喉痛(77%)肌肉及关节疼痛(66%),Reference:ThodenWR,GreeneJJ,Efficacyofibuprofenwithpseudoephedrineinupperrespiratorytractinfection(URI):adoubleblind,multipledose,actualusetial.ClinicalPharmacologyandTherapeutics.1996;59(2):132,流行性感冒(influenza),由流感病毒引起分甲、乙、丙三型每一型又有若干亚型,流行性感冒-症状,全身症状明显发热(65%)、头痛(60%)、咽喉痛(60%)、全身肌肉及关节疼痛(50%)鼻部症状(60%)较轻鼻塞、流涕、打喷嚏,Reference:CoxNJandSubbaraoK.Influenza.Lancet1999;354:1277-1282,普通感冒和流行性感冒,普通感冒流行性感冒,致病原多种病毒，30-50%由鼻病毒引起流感病毒A、B、C型流行范围散发常常发生大流行传染方式空气飞沫，传染性弱空气飞沫，传染性强感染频率85%的人每年患2次以上最多每年1次主要症状早期以上呼吸道卡他症状为主突发高热、寒战、浑身酸痛治疗抗病毒治疗无效，对症治疗和抗病毒治疗效果不肯定，目继发感染治疗前主要是对症和抗感染治疗预后一般3-5天即自愈重症患者可因合并严重细菌感染而死亡,人感染猪流感诊疗流程,(发热伴或不伴流感样症状）病例,询问流行病学接触史,与猪接触史（死猪、病猪、家畜市场、宰杀）,在猪流感疫区,一周内到过疫区,实验室从事猪流感病毒研究,如考虑细菌感染,如考虑病毒感染,规范抗生素经验治疗,抗生素经验治疗奥司他韦75mgbid,继续治疗,继续治疗隔离观察,48-72h好转有效,无效,b,呼吸道分泌物（鼻、咽喉）送检（猪流感病毒亚型特异性抗原、核酸）,排除或诊断（收住院）,a,*治疗后症状体征消失3天可出院,人感染甲型H1N1流感诊断与救治,人感染甲型H1N1流感人感染甲型H1N1流感的诊断人感染甲型H1N1流感早期诊断人感染甲型H1N1流感重症患者比例有多少?人感染甲型H1N1流感的治疗小结,人甲型H1N1流感病死率,这种病在猪中经常发生，很少导致猪的死亡（猪的病死率为1-4%，而人的率病死约为6%）最新报导是2.7,SpanishInfluenza1918-1919,Estimateddeaths:20-70million,Spanish1918Pandemic,InfluenzaAH1N1,/group/virus/uda/,人甲型H1N1流感重症患者比例有多少?,SARS的防治=隔离ARDS人禽流感的防治=隔离ARDS人甲型H1N1流感隔离ARDS,广东关于“传染性非典型肺炎”调查的第二份报告2003年1月21日,隔离！,ARDS！,“拯救菌毒血症患者”运动(SurvivingSepsisCampaign)第二阶段,重症菌毒血症(Severshock)和菌毒血症性休克(Septicshock)的治疗指南2004年2月:美国危重症护理学会（ACCN）,美国胸科医生协会（ACCP）,美国急诊医生协会（ACEP）,美国胸科学会（ATS）,澳洲和新西兰危重症医学会（ANZICS）,欧洲临床微生物和感染疾病学会(ESCMID)，欧洲危重症医学学会(ESICM),欧洲呼吸学会（EART）,国际菌毒血症基金会（ISF）,美国重症监护医学学会（SCCM）,外科感染学会（SIS）,ARDS与各个炎症阶段的相互关系,SeverSepsis重度菌毒血症,ALIandARDS诊断标准American-EuropeanConsensusConference(AECC),急性起病氧合异常ALI-PaO2/FIO2300ARDS-PaO2/FIO2200胸部X-ray-两肺浸润阴影和肺水肿Ppaw18mmHg或没有临床左房高压表现,医疗综合措施（CareBundle）定义,把临床各项容易遗漏未执行的医疗手段组合成综合措施,使之能在最接近的时间和空间内共同完成，可以提高救治效果。,英东广州重症医学监护中心(1980)2002年12月18日第三次改造后的ICU,人禽流感病程发展迅速人禽流感有呼吸困难记录部分死亡病例（N=13）,入院前发热天数呼吸困难记录呼吸衰竭记录死亡N=10N=6N=8N=13平均4.2天平均第4.7天平均第5.8天平均第12.2天4天*第3天*第4天*第11天*-*为广州市人禽流感病人,12th13th14th15th16th17th18th19th20th21th22th23th24th25th26th,进食病死鸡,发病，桂望卫生站就诊,城东卫生院就诊,粤东医院就诊,彭湃纪念医院住院ICU治疗,治疗无效，死亡,医院、县、市逐级会诊，网报：不明原因肺炎,省会诊，订正：人禽疑似病例,Feb.,广东2008年汕尾病人发病与诊治经过,卫生部确定人禽确诊病例,全球人禽流感发病序列和病死率,发病至入院间隔中位数：4天（0-22）发病至死亡间隔中位数：9天（2-31）病死率：63%10-19岁病死率最高，78%女性病死率高于男性病死率与入院及时率（发病至入院间隔）正相关，p=5.610-60天：12%1天：47%2天：55%4-6天：70%,WHO.WeeklyEpidemiologicalRecord2008;83:413-420.,人甲型H1N1流感重症患者早期表现,自主呼吸30次/分（可有/没有明显呼吸窘迫）SpO288%(没吸氧)常伴有发热不退、有肺炎/肺炎表现,人感染甲型H1N1流感诊断与救治,人感染甲型H1N1流感人感染甲型H1N1流感的诊断人感染甲型H1N1流感早期诊断人感染甲型H1N1流感重症患者比例有多少?人感染甲型H1N1流感的治疗小结,治疗,隔离治疗，早期治疗综合对症支持治疗：）注意休息、多饮水、注意营养）密切观察病情变化）发病初48小时是最佳治疗期）高热、临床症状明显者，应拍胸片，查血气药物治疗1)抗病毒治疗：奥司他韦（Oseltamivir达菲），剂量75mg/d,疗程5天，儿童慎用；扎那米韦（Zanamivir乐感清），气雾剂2)抗生素：如出现细菌感染可使用抗生素3)中医辨证治疗,人禽流感患者的治疗,隔离治疗（疑似和确诊患者）对症为主抗病毒：发病后48小时内疗效较好慎用激素和丙种球蛋白预防性抗生素实施个体化原则多器官功能衰竭进行相应治疗-高占成(北京大学人民医院呼吸内科2005.12.08),人禽流感的皮质激素应用问题,但到目前为止没有任何迹象显示皮质激素治疗有效！AvianInfluenzaA(H5N1)InfectioninHumamsWHO人禽流感A/H5顾问写作委员会NEnglMed2005,353:1374-851997年香港5例加用皮质激素患者中，有2例是在ARDS后期纤维化阶段使用生存。在越南一随机研究中，4例使用地塞米松患者均死亡。,重症人禽流感患者的救治,保证氧气供给和机械通气的支持治疗是基本措施。已提示引起“传染性非典型肺炎”在医院播散的雾化吸入和高流量氧气罩治疗手段应只有在极严格的空气过虑隔防