重症感染诊疗及护理

.,重症感染,承德医学院附属医院重症医学科,.,曾经.,1.感染（infection）：是指细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原体侵入人体所引起的局部组织和全身性炎症反应。2.菌血症（bacteremia）：致病菌由局部侵入血流，但未在血流中生长繁殖，只是短暂的一过性通过血循环到达体内适宜部位后再进行繁殖而致病。3.败血症（septicemia）：致病菌侵入血流后，在其中大量繁殖并产生毒性产物，引起全身性中毒症状。4.脓毒血症（septicopyemia）：指化脓性病菌侵入血流后，在其中大量繁殖，并通过血流扩散至宿主的其他组织或器官，产生新的化脓性病灶。,.,现在,1.国内外定义的脓毒症和脓毒症休克具有相同的内涵，其一是感染，其二是危重，即短期内死亡风险显著增高。2.脓毒症（sepsis）：是指因感染引起宿主反应失调而导致危及生命的器官功能障碍。3.脓毒性休克：脓毒症并伴有持续性低血压，即使接受充分的容量复苏治疗后，仍需要升压药维持MAP65mmHg，且血乳酸水平2mmol/L。,.,重症感染=重症患者的感染？重症感染=脓毒症？,.,病例,患者于，男性，46岁，既往体健。入院前一天出现低热、右下肢疼痛，5小时前于当地医院就诊过程中出现意识障碍。入院查体：呼吸频率28次/分，脉搏血氧饱和度95%，浅昏迷，血压120/85mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率130次/min，律齐，右下肢肿胀、皮温略高，活动右下肢可见痛苦表情，四肢末梢皮温正常。入院后每小时尿量30ml。辅助检查：头颅CT：未见出血。血常规：WBC20109/L，Hb125g/L,血乳酸6.8mmol/L。,.,.,.,浓汁涂片：可见G+杆菌浓汁培养：G+无芽孢厌氧杆菌，麦浊2mmol/L。,.,A早期识别脓毒症,被公认的脓毒症识别与诊断工具包括“序贯器官衰竭评分（SOFA）”、“APACHE评分”等。这些评分方法多以ICU住院病例为基础，需要较多实验检查数据作支持。对于急诊科的感染患者，很多病情判断工具缺乏实用性和可行性。Sepsis3.0提出适用于早期判断的“快速序贯器官衰竭评分（qSOFA）”（表1），可作为早期脓毒症的筛查工具，以鉴别出预后不良的疑似或确定感染患者。qSOFA评分2则为疑似脓毒症。,.,.,A早期识别脓毒症,急诊临床工作中，反映危重情况最敏感的指标不是呼吸、意识改变及血压变化，而是心率与脉搏的变化。“英国国家早期预警评分NEWS（表2）”，是急诊医学领域公认的、更为实用的快速评价急诊危重患者的工具。NEWS评分不是针对脓毒症设定的，但从内容中可以看出，其涵盖了qSOFA中的全部三项内容，更加符合急诊科患者的判断，其所有指标在医院急诊科都可以取得，而且在氧合指标的判断上，加入吸氧措施的修正，对病情的判断将更加准确，特别是有心肺功能改变的患者。,.,在感染患者的诊疗过程中，可以采用NEWS评分进行进一步分类。NEWS在1-3分为一般急症，可以采用常规支持治疗；而NEWS在4-6分则需要急诊医生立即进行评估脓毒症的可能性，并考虑留观或液体支持治疗；NEWS7分则需要考虑脓毒症休克，应当立即安排进入抢救室，并开始包括液体复苏、血管活性药物及抗生素的全方位救治。,.,确定脓毒症及脓毒性休克的诊断流程,.,B早期复苏,1.脓毒症及脓毒性休克是临床急症，推荐治疗与复苏应立即开始（最佳实践声明，BPS）。2.推荐对脓毒症所致的低灌注进行液体复苏，需在前3h内输注至少30ml/Kg的晶体液（强推荐，低证据质量）。3.推荐在完成初始液体复苏后，需要反复评估血流动力学状态以指导进一步的液体使用（BPS）。4.如果临床检查无法得出明确的诊断，推荐进一步的血流动力学评估（例如评价心功能）以判断休克类型（BPS）。5.建议尽可能使用动态的指标（而不是静态的）预测液体反应性（弱推荐，低证据质量）。6.对于脓毒性休克需要使用血管加压药治疗的患者，推荐初始目标平均动脉压为65mmHg（强推荐，中等证据质量）。7.乳酸水平升高是组织低灌注的标志，建议通过其指导复苏，以使乳酸恢复至正常水平（弱推荐，低证据质量）。,.,C诊断,对于可疑脓毒症或者脓毒性休克的患者，我们推荐只要不明显延迟抗菌药治疗，应常规先进行合理的微生物培养（包括血培养）（BPS）。,.,D.抗生素治疗,1.在识别脓毒症或者脓毒性休克后，推荐应在1h内尽快启动静脉抗生素治疗（强推荐，中等证据质量）。2.对于表现为脓毒症或者脓毒性休克的患者，推荐经验性使用一种或者几种广谱抗生素进行治疗，以期覆盖所有可能的病原体（包括细菌及潜在的真菌或者病毒）（强推荐，中等证据质量）。3.推荐一旦确认致病微生物，同时药敏结果已经明确，和/或临床病情已充分改善，需要缩小经验性抗生素的抗菌谱（BPS）。4.对于非感染原因引起的严重炎症状态（如严重胰腺炎，烧伤），不推荐持续进行预防性全身抗生素的治疗（BPS）。5.推荐对于脓毒症或者脓毒性休克患者，抗生素的剂量优化策略应基于目前公认的药效学/药代动力学原则及药物特性（BPS）。6.对于脓毒性休克的早期处理，建议经验性联合使用至少两种不同类型的抗生素以覆盖最可能的细菌病原体（弱推荐，低证据质量）。7.对于大多数的其他严重感染，包括菌血症及脓毒症而没有休克的患者，不建议常规使用联合方案进行持续的治疗（弱推荐，低证据质量）8.对于中性粒细胞减少的脓毒症/菌血症，不推荐常规进行联合治疗（强推荐，中等证据质量）。,.,D.抗生素治疗,9.对于脓毒性休克，如果初始启动了联合治疗而在之后的几天临床症状好转/感染缓解，建议进行降阶梯，停止使用联合治疗。这一条适合于目标性（培养阳性的感染）及经验性（培养阴性的感染）联合治疗（BPS）。10.建议大多数严重感染相关的脓毒症及脓毒性休克患者，使用7-10天的抗生素治疗是足够的（弱推荐，低证据质量）。11.建议对于以下情况，使用长时程治疗是合理的：临床改善缓慢，感染源难以控制，金黄色葡萄球菌相关菌血症，一些真菌及病毒感染，或者免疫缺陷，包括中性粒细胞减少症（弱推荐，低证据质量）。12.建议对于一些患者，使用短时程治疗是合理的，尤其是腹腔或者尿路感染相关的脓毒症及解剖上非复杂性肾盂肾炎在感染源得到有效控制后，临床症状得到快速缓解的患者（弱推荐，低证据质量）。13.对于脓毒症及脓毒性休克患者，建议每日评估降阶梯使用抗生素治疗（BPS）。14.建议检测降钙素原（PCT）的水平，可用于缩短脓毒症患者使用抗生素的疗程（弱推荐，低证据质量）。15.对于初始怀疑脓毒症，但是之后感染证据不足的患者，建议PCT水平可以作为支持暂停经验性抗生素使用的证据（弱推荐，低证据质量）。,.,E.感染源的控制,1.对于脓毒症或者脓毒性休克的患者，推荐尽早明确或者排除需要紧急感染源控制的解剖学诊断。同时任何用于感染源控制的干预措施，需要与药物及其他合理措施一起尽早实施（BPS)。2.当血管内植入设备是可能的感染源时，推荐在建立其他血管通路的前提下，尽早迅速拔除可疑感染源（BPS）。,.,F.液体治疗,1.推荐进行补液试验，如果血流动力学指标持续改善，则可以继续进行液体输注（BPS）。2.对于脓毒症及脓毒性休克患者，在早期液体复苏及随后的血管内容量扩张中，推荐首选晶体液（强推荐，中等证据质量）。3.对于脓毒症或者脓毒性休克患者，建议可以使用平衡液或者生理盐水进行液体复苏（弱推荐，低证据质量）。4.建议在早期复苏阶段及随后的血管内容量扩张阶段，当需要大量的晶体液时，可以额外使用白蛋白（弱推荐，低证据质量）。5.对于脓毒症或者脓毒性休克患者，不建议使用羟乙基淀粉进行血管内容量扩张（强推荐，高证据质量）。6.对于脓毒症或者脓毒性休克患者的复苏，和明胶相比，建议使用晶体液（弱推荐，低证据质量）。,.,G.血管活性药物的使用,1.推荐去甲肾上腺素作为首选的血管活性药物（强推荐，中等证据质量）。2.建议可以加用血管加压素（最大剂量0.03U/min）（弱推荐，中等证据质量）或者肾上腺素（弱推荐，低证据质量）以达到目标平均动脉压，或者加用血管加压素（最大剂量0.03U/min）（弱推荐，中等证据质量）以降低去甲肾上腺素的使用剂量。3.只有在高选择性患者群体中，建议可以使用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代血管活性药物（例如快速型心律失常低风险/绝对和相对心动过缓的患者）（弱推荐，低证据质量）。4.不推荐使用低剂量多巴胺用于肾脏保护（强推荐，高证据质量）。5.在经过充分的液体负荷及使用血管活性药物之后，仍然存在持续的低灌注，建议使用多巴酚丁胺（弱推荐，低证据质量）。6.如果资源容许，建议所有需要血管活性药物治疗的患者，尽快进行动脉置管进行连续性血压监测（弱推荐，极低证据质量）。,.,H.糖皮质激素应用,如果充分的液体复苏及血管活性药物治疗之后，患者能够恢复血流动力学稳定，不建议使用静脉氢化可的松治疗脓毒性休克。如果无法达到血流动力学稳定，建议静脉使用氢化可的松，剂量为每天200mg（弱推荐，低证据质量）。,.,I.血制品,1.推荐只有当血红蛋白降至7g/dL时，进行红细胞（RBC）的输注。但要除外以下情况，例如心肌缺血，严