HAP-VAP起始充分治疗a.ppt

HAP/VAP的起始充分治疗,(Hospital-acquiredPneumonia/Ventilator-associatedPneumonia,HAP/VAP),HAP：患者入院48小时后发生的肺炎，且入院时未处于潜伏期。HAP可以在医院病房中治疗，病情严重时也可以收入重症监护病房（ICU）治疗。呼吸机相关性肺炎（VAP）：患者在气管插管4872小时后发生的肺炎，包括在HAP中。,2005年ATS/IDSA有关HAP/VAP的定义,1AmericanThoracicSocietyDocuments.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2005;171(4):388-416.,附：医疗机构相关性肺炎（HCAP）：本次感染前90天内因急性病住院治疗，且住院时间2天的所有患者；居住在护理院或康复机构的患者；本次感染前30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口护理；或到医院或透析门诊定期接受血液透析的患者。HCAP包括在HAP/VAP范围内。,ATS/IDSA：美国胸科学会/美国感染病学会,2005年ATS/IDSA有关HAP/VAP的分期,1AmericanThoracicSocietyDocuments.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2005;171(4):388-416.,05年ATS/IDSA有关HAP/VAP的诊断标准,BAL:支气管肺泡灌洗PSB:防污染标本刷,病原学诊断采用下呼吸道分泌物的定量培养（气管内吸出物、使用或不使用支气管镜采集的BAL或PSB标本）来确定是否患有肺炎及致病菌。气管内吸出物培养诊断阈值为106cfu/mL，支气管镜BAL诊断阈值为104或105cfu/mL，PSB定量培养诊断阈值为103cfu/mL,临床诊断HAP的临床诊断标准：肺炎定义为出现新的肺部浸润加上证明浸润为感染来源的临床证据。影像学检查发现新的或进展性浸润加上3项临床表现（发热38C，白细胞增多或白细胞减少和脓性分泌物）中至少2项,VAP为气管插管后4872h发生的肺炎,1AmericanThoracicSocietyDocuments.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2005;171(4):388-416.,使用机械通气48h后或撤机拔管48h内X线胸片，可见出现新的或进行性增大的肺部浸润性阴影，肺部实变体征和(或)可闻及湿啰音,同时具备下列条件之一：外周血白细胞总数增高(WBC10.0109/L)；体温37.5；呼吸道有脓性分泌物；从支气管分泌物中分离出新的病原菌。,2中华医学会呼吸病学分会。医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)。1998年5月。,国内VAP的诊断标准中华医学会呼吸病学分会制定,临床诊断：符合下述两条之一患者出现咳嗽、痰粘稠，肺部出现湿啰音，并有下列情况之一：发热、白细胞总数和/或嗜中性粒细胞比例增高、X线显示肺部有炎性浸润性病变慢性气道疾患患者稳定期(慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症)继发急性感染,并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。,国内下呼吸道医院感染的诊断标准,2中华医学会呼吸病学分会。医院获得性肺炎诊断和治疗指南(草案)。1998年5月。3中华人民共和国卫生部。医院感染诊断标准（试行）。现代实用医学2003;15(7):460-465。,附：医院感染指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染。VAP诊断标准为：使用机械通气48h后或撤机拔管48h内发生的肺炎。,病原学诊断：临床诊断基础上,符合下六条之一筛选的痰液,连续两次分离到相同病原体痰菌定量培养分离病原菌数106cfu/mL血培养或并发胸腔积液者的胸液分离到病原体经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌数106cfu/mL；经BAL分离到病原菌104cfu/mL；或经PSB、PBAL采集的下呼吸道分泌物分离到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支气管扩张者病原菌数必须103cfu/mL痰或下呼吸道采样标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其他特殊病原体免疫血清学、组织病理学的病原学诊断证据,防污染支气管肺泡灌洗(PBAL),下呼吸道感染占医院获得性感染比例,8MarinHKollef.RespiratoryCare2004;49(12):1530-1541.9邓至,胡必杰,高晓东等,上海医学2003;26(12):876-879。,美国,上海,国内外数据均表明，肺炎和其他下呼吸道感染约占整个医院获得性感染的1/3,医院下呼吸道感染发生的危险因素,11胡必杰,何礼贤等。中国抗感染化疗杂志2002;2(2):74-77。,人工气道/呼吸机连续使用3d，65岁以上的高龄者，颅脑外科手术发生下呼吸道医院感染的相对危险度高于对照组,HAP发生的危险因素,在高危因素构成中抗菌药物使用最多见，其次为机械通气和入住ICU,12胡必杰，魏丽等。中华结核和呼吸杂志2005;28(2):112-116。,发生率（%）,MDR感染的危险因素,1AmericanThoracicSocietyDocuments.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2005;171(4):388-416.,本次感染前的90天内接受过抗生素治疗本次住院5天或5天以上所在社区或医院病房耐药菌发生率高有HCAP的危险因素：本次感染前的90天内住院时间2天居住在护理院或康复机构家庭输液治疗（包括抗生素）30天内有长期透析家庭伤口护理家庭成员携带有多重耐药菌有免疫抑制性疾病和/或采用免疫抑制治疗,临床分离菌主要为需氧革兰阴性菌以及革兰阳性球菌，其中，铜绿假单胞菌、金葡菌以及肠道杆菌占主导地位,13DavidRPark.RespiratoryCare2005;50(6):742-765.,HAP/VAP临床分离菌特点,发病时间对病原菌构成的影响,早发性VAP的主要致病菌入院5天，MV4天肺炎链球菌5%15%流感嗜血杆菌5%10%厌氧菌0%35%,晚发性VAP的主要致病菌入院5天，MV4天需氧GNB(40%60%)铜绿假单胞菌肠杆菌属肺炎克雷伯杆菌不动杆菌属粘质沙雷氏菌金黄色葡萄球菌(20%40%):MRSA军团菌(0%40%),14TrouilletJ-L,etal.AmJRespirCritCareMed1998;157:531-539.,13DavidRPark.RespiratoryCare2005;50(6):742-765.,不同情况下HAP/VAP常见的致病菌,伴有ARDS的VAP患者常见的病原菌,影响HAP致病原的因素机械通气与抗生素治疗史,机械通气7天/既往抗生素治疗,14TrouilletJL,ChastreJ,etal.AmJRespirCritCareMed1998;157(2):531-539.,N=135（ICU病例）,15肖永红，王进等。中华医院感染学杂志2008;18(8):1051-1056。,15肖永红，王进等。中华医院感染学杂志2008;18(8):1051-1056。,研究设计：中国12所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2007年1月1日至12月31日共收集36001株临床分离株，其中革兰阳性菌12364株，革兰阴性菌23637株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI2007版）进行细菌耐药性监测。,16汪复，朱德妹等。中国抗感染与化疗杂志2008；8（5）：325-333。,2007年中国CHINET12637株肠杆菌科细菌对常用抗菌药的敏感率,头孢他定,大肠埃希菌的ESBLs检出率为55.0,研究设计：中国12所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2007年1月1日至12月31日共收集36001株临床分离株，其中革兰阳性菌12364株，革兰阴性菌23637株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI2007版）进行细菌耐药性监测。,耐药率(%),2007年中国CHINET6527株大肠埃希菌对常用抗菌药的耐药率,16汪复，朱德妹等。中国抗感染与化疗杂志2008；8（5）：325-333。,肺炎克雷伯菌的ESBLs检出率45.1,研究设计：中国12所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2007年1月1日至12月31日共收集36001株临床分离株，其中革兰阳性菌12364株，革兰阴性菌23637株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI2007版）进行细菌耐药性监测。,耐药率(%),2007年中国CHINET3244株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药的耐药率,16汪复，朱德妹等。中国抗感染与化疗杂志2008；8（5）：325-333。,奇异变形杆菌的ESBLs检出率16.4,研究设计：中国12所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2007年1月1日至12月31日共收集36001株临床分离株，其中革兰阳性菌12364株，革兰阴性菌23637株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI2007版）进行细菌耐药性监测。,耐药率(%),2007年中国CHINET415株奇异变形杆菌对常用抗菌药的耐药率,16汪复，朱德妹等。中国抗感染与化疗杂志2008；8（5）：325-333。,敏感率(%),美罗培南,头孢哌酮/舒巴坦,亚胺培南,哌拉西林/三唑巴坦,头孢吡肟,环丙沙星,阿米卡星,研究设计：中国12所教学医院组成的CHINET耐药监测网，2007年1月1日至12月31日共收集36001株临床分离株，其中革兰阳性菌12364株，革兰阴性菌23637株。按统一方案、统一方法(Kirby-Bauer法）和判断标准(CLSI2007版）进行细菌耐药性监测。,2007年中国CHINET3988株铜绿假单胞菌与3157株不动杆菌对常用抗菌药的敏感率,16汪复，朱德妹等。中国抗感染与化疗杂志2008；8（5）：325-333。,1AmericanThoracicSocietyDocuments.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2005;171(4):388-416.17IlanaPorzecanski,andDavidL.Bowton,Chest2006;130;597-604.,可能的情况下进行抗生素降阶梯治疗，对选择性患者治疗78天，再进行评价,考虑停用抗生素,调整抗生素治疗，寻找其他病原菌、并发症，考虑其他诊断或其他感染部位,查找其他病原菌、并发症；考虑其他诊断或其他感染部位,培养阳性,培养阴性,培养阳性,培养阴性,是,否,4872小时是否有临床改善,在第2和第3天，检查培养结果并评价临床治疗反应：（体温、WBC、胸片、氧饱和度、脓痰、血液动力学改变和器官功能）,除非临床上肺炎的怀疑程度低且显微镜检查LRT标本阴性，否则要根据治疗规范以及当地微生物学数据开始经验性抗生素治疗,获取下呼吸道（LRT）标本进行培养（定量或半定量）和显微镜检查,疑似HAP/VAP,抗生素治疗策略,多重耐药菌风险？,否,是,广谱抗生素治疗抗铜绿假单胞菌的头孢菌素/碳青霉烯类/内酰胺-内酰胺酶抑制剂+抗铜绿假单胞菌的氟喹诺酮类/氨基糖苷类+万古霉素/利奈唑胺,相对窄谱的抗生素治疗(头孢曲松/喹诺酮类/氨苄西林-舒巴坦/厄他培南),ATS关于HAP起始经验性治疗的建议要点,根据有无MDR的危险因素选择起始经验性治疗。这些危险因素包括长期住院（5天）、从健康护理机构(healthcare-relatedfacility)入院以及近期长期应用抗生素治疗。(推荐等级II级)特殊药物的选择应根据当地微生物学、费用、可行性和处方限制。(推荐等级II级)HCAP治疗均应覆盖潜在的耐药菌，而不考虑其发病时间。(推荐等级II级)不恰当的治疗（致病菌对所用抗生素耐药）是HAP患者死亡率增加和住院时间延长的主要危险因素。(推荐等级II级)近期用过抗生素的患者在选择抗生素时应尽量选择不同种类的抗生素，因为近期抗生素治疗增加不恰当抗生素治疗的可能性，容易产生对这一类抗生素的耐药。(推荐等级III级)起始抗生素治疗应尽快开始，因为治疗延迟可能增加VAP的死亡率。(推荐等级II级),1AmericanThoracicSocietyDocuments.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2005;171(4):388-416.,起始经验性治疗前应考虑的因素,患者特点：HAP发生的时间是否机械通气以及机械通气的时间感染的严重程度基础疾病:免疫缺陷、DM、结构性肺病近期抗生素使用情况,局部的细菌药敏和流行病学资料：特定地区、人群的致病原构成状况常见致病菌的耐药情况对于证实的铜绿假单胞菌感染，推荐进行联合用药治疗，有望避免不当的或无效治疗（推荐等级II级）对于证实的不动杆菌感染，碳青霉烯类、舒巴坦、多粘菌素E以及多粘菌素是最有效的药物；尚无资料证实联合用药能够改善预后。（推荐等级II级）,1AmericanThoracicSocietyDocuments.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2005;171(4):388-416.,单药与联合用药治疗铜绿假单胞菌感染的疗效比较,19JosephP.LynchIII.CHEST2001;119:373S384S.,P=0.023,对于铜绿假单胞菌的感染，联合用药治疗可避免不当或无效治疗,2005年ATS/IDSA指南抗生素经验性治疗成人剂量晚发性或具有MDR感染危险因素的HAP/VAP患者,1AmericanThoracicSocietyDocuments.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2005;171(4):388-416.,*此剂量的安全性在国内尚未证实。,ATS关于HAP抗菌药物疗程的观点,对于无并发症的HAP、VAP或HCAP，建议进行78天的短疗程短程治疗需要满足的条件起始充分治疗对起始治疗应答好无革兰阴性非发酵杆菌感染证据,1AmericanThoracicSocietyDocuments.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2005;171(4):388-416.,2006年亚洲HAP工作组抗生素经验性起始治疗策略,疑似HAP/VAP,多重耐药菌感染危险性HAP/VAP发生时间（早发性或晚发性）局部地域病原学特点以及耐药方式患者状况下呼吸道样本病原菌分析,选择经验性抗生素治疗,药物过敏史潜在的并发症处方限制价格,评价危险因素,21Jae-HoonSong,andtheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-92,2006年4月亚洲10个国家和地区在马来西亚召开亚洲HAP工作组会议,制定适合亚洲国家HAP和VAP治疗指南共识,亚洲HAP工作组一致同意抗生素经验性起始治疗应持续714天；目前指南认为大多数VAP患者接受恰当抗生素治疗的最初6天内能够获得良好的临床反应。如果存在多重耐药菌感染，如MRSA、铜绿假单胞菌、不动杆菌属、或产ESBL革兰阴性杆菌等，疗程可以达到14天。在治疗期间，应不断进行疗效评价，并采用适当的降阶梯治疗,2006年亚洲HAP工作组抗生素治疗疗程,21Jae-HoonSong,andtheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-92,降阶梯治疗(De-escalationTherapy),应用最广谱抗生素改善预后(降低死亡率，预防器官功能障碍，缩短住院时间),随后(4872小时)根据微生物学检查注重降级治疗，减少耐药发生、提高成本效益比,22RelloJ,PaivaJA,etal.Chest2001;120:955-970.,根据当地微生物学数据、医疗费用、设施条件和处方限制等因素选择具体药物是否具有多重耐药菌感染的危险因素对于具备任何一项或多项MDR致病菌感染危险因素的患者，起始治疗应包括对MRSA和铜绿假单胞菌敏感的抗生素起始治疗应选广谱抗生素或联合治疗，常用的三种抗生素包括两种抗假单胞菌抗生素以及一种抗MRSA的抗生素了解最近两周内患者曾用过的抗生素种类，以免重复使用恰当的抗生素剂量、用药时间间隔以及疗程考虑抗生素毒性以及“附加损害”,抗生素选择策略抗生素选择原则,1AmericanThoracicSocietyDocuments.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2005;171(4):388-416.17IlanaPorzecanski,andDavidL.Bowton.Chest2006;130:597-604.,低风险HAP患者非抗铜绿假单胞菌的第3代头孢菌素；或内酰胺类/内酰胺酶抑制剂高风险HAP患者经验性抗生素抗菌谱需覆盖革兰阴性病原菌，如铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌；需选用亚胺培南（可加用氨基糖苷类），或内酰胺类/内酰胺酶抑制剂+氟喹诺酮类；疑有MRSA者，应用万古霉素根据病原学检测结果进行降阶梯治疗,4ScottA.Flanders,HaroldR.Collard,andSanjaySaint.AmJInfectControl2006;34:84-93.,抗生素选择策略依据风险程度,选用何种抗生素？是否需要联合用药？充分覆盖所有可能的致病菌良好的组织分布延缓耐药性的发生尽量避免近期使用过的抗菌药物联合用药应发挥协同作用、避免毒性叠加,抗生素选择策略,1AmericanThoracicSocietyDocuments.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2005;171(4):388-416.,*所有患者接受机械通气的时间7天，且已经接受过抗生素治疗。,14TrouilletJ-L.AmJRespirCritCareMed1998;157:531-539.,不同联合用药方案治疗危重VAP患者的效果,0,50,60,70,80,氨曲南+阿米卡星+万古霉素,哌拉西林-他唑巴坦+阿米卡星+万古霉素,头孢他啶+阿米卡星+万古霉素,亚胺培南+阿米卡星+万古霉素,敏感率(%),90,100,88%,76%,82%,68%,ATS/IDSA指南抗生素选择策略HAP、VAP、HCAP的起始经验性抗生素治疗,早发性且无多重耐药危险因素的任何疾病程度患者,嗜肺军团菌*,耐甲氧西林金葡菌(MRSA),铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌(ESBL+)不动杆菌属,抗铜绿假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）或抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南）或-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂（哌拉西林-他唑巴坦）联合抗铜绿假单胞菌氟喹诺酮类（左氧氟沙星或环丙沙星）或氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）联合利奈唑胺或万古霉素,早发性HAP致病菌和MDR菌,推荐的抗生素,可能的病原菌,晚发性或存在多重耐药危险因素的任何疾病程度患者,1AmericanThoracicSocietyDocuments.AmericanJournalofRespiratoryandCriticalCareMedicine2005;171(4):388-416.,*如疑有嗜肺军团菌，联合方案应包括一种大环内酯类(如阿奇霉素)或应用一种氟喹诺酮类（如左氧氟沙星或环丙沙星）而非氨基糖苷类,2006年亚洲HAP工作组抗生素选择策略早发性HAP的起始经验性抗生素治疗,21Jae-HoonSong,andtheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-92.,2006年亚洲HAP工作组抗生素选择策略晚发性HAP的起始经验性抗生素治疗,21Jae-HoonSong,andtheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-92.,2006年亚洲HAP工作组抗生素选择策略早发性VAP的起始经验性抗生素治疗,21Jae-HoonSong,andtheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-92.,2006年亚洲HAP工作组抗生素选择策略晚发性VAP的起始经验性抗生素治疗,21Jae-HoonSong,andtheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-92.,2006年亚洲HAP工作组抗生素选择策略特殊耐药菌感染的抗生素方案,21Jae-HoonSong,andtheAsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-92.,起始充分治疗(InitialAdequateTherapy),恰当治疗(Appropriate),1AmericanThoracicSocietyInfectiousDiseaseSocietyofAmerica.AmJRespirCritCareMed.2005;171(1):388-416.,目标：覆盖可能的病原菌提高患者的生存率,与不充分治疗(不恰当治疗+起始恰当治疗延误)相比，接受充分治疗的患者死亡率明显下降(29.2%vs63.5%，P0.01),p0.01,p0.01,p0.05,死亡率,27.C.M.Luna,P.Aruj,etal.EurRespirJ2006;27:158-164.,起始充分治疗n=24,不恰当治疗n=16,起始恰当治疗延误n=36,不恰当治疗起始恰当治疗延误n=52,起始充分治疗明显降低死亡率,19992003年一项在6所阿根廷医院76例VAP患者中