胰腺癌护理查房VIP

.,一例胰腺癌患者的护理查房,张利,.,主要内容,胰腺癌相关知识病例介绍,？,.,概述,胰腺癌是一种恶性程度较高的消化系统肿瘤。胰腺癌半数以上位于胰头，约90%为起源于腺管上皮的导管腺癌。其发病率和死亡率近年来明显上升。5年生存率3cm肿瘤以及临床期的胰腺癌阳性率明显提高，CEA阴性者平均生存期为38.6个月，比阳性者明显延长，可以用来判断预后。,.,病例介绍,.,基本情况,床号：36床姓名：平焕章性别：男年龄：73岁婚姻：已婚籍贯：江苏无锡种族：汉族入院时间：2013-11-18诊断：胰腺癌腹腔转移期入院主诉：胰腺癌术后胃空肠吻合术后，恶心呕吐加重三周,.,现病史,2012-10体检发现CA199升高，至上海中山医院PET-CT示胰腺体部和空肠起始端局灶性糖代谢增高，考虑恶性肿瘤可能，左下肺支气管扩张伴感染。CT示胰腺体尾部MT累及脾动脉及近端空肠2012-11-23行剖腹探查术，取活检示肠系膜结节转移性腺癌。术后予GEM1.0+5-FU2.0化疗三疗程。2013-1患者出现上腹部胀痛，同时伴有恶心、呕吐。2013-3-2于本院予GEM1.6D1,D5+5-FU2.0CIV，化疗后出现骨髓抑制，对症处理后好转。,.,现病史,2013-3逐渐出现十二指肠梗阻。2013-4-15在局麻下行胃空肠吻合术（不切除空肠-结肠前），术后予常规抗感染、补液及支持治疗，术后出现胃动力障碍，经使用胃复安、红霉素及中药治疗后，恢复效果不明显。2013-5-1行电子胃镜检查，重新放置胃管及空肠营养管，胃肠减压引流量逐渐减少，于5-15拔除胃管及空肠营养管，后予DC-CIK生物治疗一程2013-7-15予GEM1.4D1,D5+5-FU2.0CIV化疗一次，化疗后有骨髓抑制，予DC-CIK生物治疗一程。,.,现病史,2013-10-22予LOHP150mg+S-150mg*7天化疗一程，因有恶心呕吐暂停化疗，三周前患者恶心、呕吐加重，上消化道造影示胃空肠吻合口阻塞改变，十二指肠水平段梗阻。2013-11-04入院行内镜下鼻肠营养管置放术，胃肠减压，营养支持治疗。,.,既往史：有“高血压”、“糖尿病”病史，自服非洛地平控制血压，拜糖平控制血糖，自患病后停止服药。有先锋霉素过敏史。家族史：否认家族遗传病史。,.,实验室检查,血常规：红细胞3.25*109,血红蛋白99g/L血生化：总蛋白54g/L,白蛋白31.3g/L，前白蛋白84.1mg/L,视黄醇结合蛋白12.9mg/L,球蛋白7.6%，铁4.2，转铁蛋白1.46，钠128，氯94.1，钙1.89，血糖16.95。血免疫：CA501000,CA242500,.,护理评估,T37P80次/分R16次/分BP120/75mmHg体重：55kg身高：165cm神志清楚，精神差，步入病房，主诉感乏力，每日进食流质约50-80ml,上腹部疼痛使用芬太尼后疼痛缓解，NRS评分0分，有肛门排气无排便。全身皮肤粘膜无黄染及出血点，未及肝掌及蜘蛛痣，浅表淋巴结未及肿大，腹部扣诊呈鼓音，中上腹有压痛，腹部见手术疤痕，愈合佳。,.,护理评估,管道：右颈静脉穿刺管一根，内置13cm。胃肠减压管一根，外留50cm,接负压袋有淡黄色胃液引出。十二指肠营养管一根，外留76cm,接能全力静滴。各类评分：跌倒Morse评分30分，中风险压疮巴顿评分19分坠床评分6分，低风险管道脱落评分9分营养筛查风险评分（NRS）：4分，需要营养支持日常生活活动能力量表（ADL）：68分，生活自理能力三级,.,住院经过,医嘱予二级护理，流质饮食，持续胃肠减压，引流出淡黄色液体，行十二指肠营养管静滴能全力营养支持治疗，生长抑素减轻吻合口水肿。偶有上腹部疼痛，予芬太尼治疗后疼痛缓解。11-22血常规示血小板64*109，空腹血糖16.95mmol/L,全身皮肤无出血点。11-23患者有咳嗽、咳痰，为白黏痰，予止咳化痰对症治疗。11-25行生物治疗11-30患者有恶心、呕吐，为少量胃内容物,.,护理诊断,1营养失调：低于机体需要量与高消耗、摄入量少有关2有感染的危险与机体抵抗力下降及留置导管有关3疼痛与肿瘤浸润、疾病发展有关4活动无耐力与食欲差，疼痛，机体虚弱有关5清理呼吸道低效：与痰液粘稠不易咳出有关6有引流失效的可能与引流管脱落、扭曲、折叠有关7有皮肤完整性受损的危险与经常卧床、营养不良有关。8自理缺陷与虚弱无力、带有多根引流管有关9预感性悲哀与病情变化，住院时间长有关,.,护理措施,基础护理协助患者取舒适的卧位，定期开窗通风，保持室内空气新鲜，环境安静禁食期间，向患者及家属解释禁食的目的及意义，保持口腔清洁，每日给予口腔护理两次协助患者洗脸、擦浴，每周洗头一次；保持皮肤清洁、干燥，出汗多时，及时更换衣被将患者日常生活用品放置床头柜，如厕时陪同,.,护理措施,病情观察：严密监测病情变化，准确记录生命体征，意识、饮食、睡眠、排便、皮肤黄疸等；观察病人疼痛的部位及性状；观察患者血糖的变化，观察引流液的性质、颜色、量；关注病人的主诉。疼痛的护理：提供安静、舒适的休息环境，保证充足的睡眠，以减轻疼痛；及时对患者进行疼痛评估，观察病人疼痛的部位、性质、程度及持续时间；教会病人分散注意力方法，如自我放松术、催眠术、听音乐等；疼痛剧烈时及时报告，遵医嘱用药。,.,护理措施,饮食护理1.评估患者的进食习惯及营养状况。2.提供清洁、干净、空气新鲜的进餐环境，根据病人的口味，增加食物的色、香、味，刺激病人的食欲3.鼓励患者进食清淡、易消化的高蛋白流质饮食，如牛奶、鸡蛋、鱼、虾等。少食多餐。4.不能经口进食者，可选用肠内或肠外营养。可静脉补充如50%葡萄糖、维生素C、维生素B6、电解质、白蛋白、脂肪乳剂等。5.嘱病人多卧床休息或减少活动，以减少体力消耗。6.监测体重、血红蛋白、白蛋白等指标。,.,护理措施,预防感染1.加强营养，以增强机体抵抗力。2.保持空气清新，每天开窗通风2次，每次20-30分钟,视情况给予定期紫外线消毒空气。3.严格执行无菌技术，加强皮肤及导管护理，防止感染。4.监测患者的体温、脉搏，及时发现感染征象。5.嘱病人注意休息，避免劳累，尽量减少人员探视，防止交叉感染,.,护理措施,有效咳嗽及咳痰1.观察痰的颜色、性状、量、气味及其咳嗽的频率、程度等。2.遵医嘱留取新鲜痰标本进行培养和药敏试验，并根据药敏使用抗生素。3.指导并鼓励病人有效地咳痰，必要时吸痰。4.鼓励病人多饮水，以维持病人足够的液体入量；同时适当补充蛋白质和维生素，保证充足的能量。5.排痰前、后进行口腔护理，以保持口腔清洁。6.指导病人采用引流，促进排痰，如协助翻身、拍背、行深呼吸后用力咳嗽、咳痰。7.必要时遵医使用超声雾化和蒸气吸入，湿化呼吸道，促进痰液排出。,.,护理措施,皮肤护理1.观察病人骨骼突出部位的皮肤受压情况。2.经常整理床单，保持床铺的平整、清洁、干燥.3.勤剪指甲，教育病人不要搔抓皮肤。4.供给充足的营养物质和水，以补充机体高消耗。5.适当床上活动，注意更换体位，减少局部皮肤的长期受压。,.,护理措施,活动指导1.评估患者肢体的活动程度以及自理能力，床头有预防跌倒标识。2.协助患者多活动肢体，多翻身，合理地安排好休息与活动的时间。3.加强巡视，随手拉起护栏，将呼叫铃放至随手可及处。4.指导患者起床、坐起、如厕后渐变体位，避免姿势快速转换。5.保持地面清洁干燥，无障碍物，光线充足，告知患者穿防滑鞋，提供合适大小衣裤。,.,护理措施,心理护理1.鼓励病人表达自己的感受，对病人的感受表示理解;2.经常给予可以帮助病人减轻恐惧状况的言语性和非言语性安慰，如握住病人的手，抚摸病人等;3.说话速度要慢，语调要平静，尽量解答病人提出的问题;4.提供对病人有关医院常规、治疗、护理各方面的信息;5.通过连续性护理，建立良好的护患关系;6.鼓励病人休息好以增强应对能力;7.指导病人使用放松技术如听音乐、缓慢的深呼吸，全身肌肉放松等,.,.,胃肠减压,胃肠减压术是利用负压吸引和虹吸的原理，将胃管自口腔或鼻腔插入，通过胃管将积聚于胃肠道内的气体及液体吸出，对胃肠梗阻病人可减低胃肠道内的压力和膨胀程度。,.,胃肠减压管护理,告知病人及家属留置胃肠减压管对疾病恢复的重要作用，切忌自行拔除。胃肠减压期间应禁食、禁饮，一般应停服药物。如需胃内注药，则注药后应夹管并暂停减压0.51小时。适当补液，加强营养，维持水、电解质的平衡。妥善固定胃肠减压管，避免受压、扭曲，留有一定的长管，以免翻身或活动时胃管脱出。负压引流器应低于头部。严密观察胃液色、量及性状并准确记录。保持引流通畅，每天冲洗两次,发现引流不畅时立即用少量生理盐水冲洗并及时回抽，检查胃管有无血块堵塞，随时查看负压引流器有无漏气，减压是否有效等。胃肠减压期间加强口腔护理。,.,十二指肠营养管,1.十二指肠营养管补充营养时，主要为能全力，500ml瓶，能量为2092kJ，内含适量水分、麦芽糖、酪蛋白、植物脂肪、大豆多糖纤维、卵磷脂、矿物质、维生素、微量元素等人体必须的营养要素。通过十二指营养管，能提供代谢所需能量。2.能全力输注前后用温开水2030ml冲洗管道，以确保营养管的通畅，冲洗完毕将十二指肠营养管末端封闭，以免营养液或消化液经营养管倒流。3.速度：用输液泵持续控制，速度从30mlh开始，滴注过程中密切观察患者有无腹胀、腹痛、腹泻、恶心呕吐等不适，根据情况可逐渐加快速度，一般每1224h增加25ml，最大速度为100125mlh。均衡的滴注速度可减少患者的不良反应，如出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐，应及时减慢速度或停止输注。,.,肠内营养并发症,1.机械性并发症喂养管放置不当喂养管堵塞、脱出、拔出困难鼻咽、食管、胃损伤误吸和吸入性肺炎喂养管周围瘘或感染肠梗阻,2.胃肠道并发症恶心、呕吐、腹胀腹泻肠坏死肠粘膜萎缩,.,肠内营养注意事项：,卧位：在滴注过程中，病人取半卧位或床头抬高30-40。营养液的量、浓度、速度、温度(38-40).观察患者大便的性质。每天滴注前检查胃潴留情况。定时监测电解质及血糖。,.,中心静脉导管护理,1与中心静脉导管有关的操作均应严格无菌操作，预防导管相关性感染。2导管妥善固定，防止脱出；固定好输液管道，并保持通畅，检查各管道有无打折，扭曲，接头处有无连接不紧密，松脱，进气，回血等情况，发现问题及时处理。3每周更换穿刺处敷料或贴膜1-2次，并用碘伏消毒局部，直径10cm。若敷料或贴膜被污染应随时更换，应保持穿刺局部的清洁干燥；更换敷料或贴膜时，应观察穿刺点有无发红、分泌物等炎性表现，若有及时通知医生并记录。4.静脉输液前确定管道在静脉内：输液前抽回血，见回血方可输液，若无回血，严禁加压注射。5使用中心静脉导管输血、营养液、高浓度液体之后要用20ml生理盐水脉冲式冲管一次，并不应安排在最后输入，要避免液体走空。,.,6.升压药，血管扩张药等特殊药，不与中心静脉测压及其他药物使用同一通路，以防止在测压或调整其他药物速度时，导致药物停止供给或过快输入，引起病人的病情变化。7.若患者出现高热、寒战及穿刺点炎症表现，应立即通知医生并做中心静脉血培养及外周血培养。8.24小时持续输液，必须保证每日冲管一次。导管留置期间若停止输液，中心静脉导管用可来福接头堵管的每周冲管1次，用肝素帽封管的每日冲管1次。9静脉推注药物时与浅静脉推注药物相比，速度应慢，因导管靠近右心房，推注药液过快，易引起心律失常。10.采用双腔管时，因一次封管抗凝作用仅可持续12h左右，所以两个管头要交叉使用以减少堵管发生，封管时，两腔都要封。,.,用药护理,.,生长抑素,药理作用：可以抑制生长激素、促甲状腺激素、胰岛素、胰高血糖素的分泌。可以抑制由试验餐和5肽胃泌素刺激的胃酸分泌，可抑制胃蛋白酶、胃泌素的释放。可以显著减少内脏血流，降低门静脉压力，降低侧枝循环的血流和压力，减少肝脏血流量。减少胰腺的内外分泌以及胃小肠和胆囊的分泌，降低酶活性，对胰腺细胞有保护作用。可影响胃肠道吸收和营养功能。,.,护理：1.严密观察药物的不良反应，此药能引起恶心呕吐、眩晕、面部潮红等不良反应，应用微泵维持给药可减少不良反应的发生。2.生长抑素体内半衰期很短，需维持均匀给药，微泵给药是最佳方法。给药