胸痛的诊断和鉴别诊断ppt课件

.胸痛的诊断和鉴别诊断、胸痛的原因、冠心病其他心血管疾病、肺胸膜炎、消化系统疾病、神经肌肉疾病的心理原因、胸痛的诊断和鉴别诊断、冠心病、固定狭窄或闭塞：心绞痛、心肌梗死可逆狭窄：冠状动脉痉挛解剖异常：心肌桥、胸痛的诊断和鉴别诊断、 其他心血管疾病、主动脉瓣狭窄、二尖瓣肥厚、心肌炎、心肌炎、主动脉夹层严重高血压贫血/缺氧、瓣关联、心肌关联、心包关联、其他胸痛诊断和鉴别诊断、心肌梗塞、主动脉夹层肺动脉栓塞等：不要忘记气胸等急性胸痛、急性胸痛诊断、胸痛诊断和鉴别诊断、AMI患者心电图呈典型变化经过时间不当，发病后12-24心电图可能出现短暂性假正常化。 梗死部位特殊，如单纯心房梗死、右室梗死、后壁梗死，常规12导联不变。 左旋支闭塞，50%患者心电图无变化。 梗塞面积过小(25mm，左室面积10% )。 梗塞的深度左室厚度50%。 其他因素：多支血管梗阻、多部位病灶性梗死。 胸痛的诊断和鉴别诊断，系列心电图检查，疑似AMI者，因1-2次心电图检查心电图正常不能排除。 除了通常的12诱导外，对可疑的AMI者必须记录18诱导。 可疑的AMI者除了要仔细观察QRS波群和ST波的变化外，还要注意PR波和p波的变化。 每次扫描的心电图要和以前扫描的心电图比较好。 为了提高心电图诊断的AMI敏感性和特异性，用于胸痛诊断和鉴别诊断，小q波(q波):胸导频和q波未达到q波诊断标准，但宽于下一个胸导频的q波，QV3QV4； QV4QV5； QV5QV6； 在V1V3出现q波。 进行性q波：同一患者在同一体位下动态观察时，原q波导中出现了q波进行性的放大和深化，或者出现了没有原q波诱导的新的q波，可以排除间歇性的分支阻滞和过激者。 心电图早期诊断AMI、等电位q波：由于梗死面积和部位等原因，不能形成典型的病理性q波，发生各种特征性QRS波群的形态变化，成为诊断AMI的指标。 胸痛的诊断和鉴别诊断，QRS波群起始部的切口、挫折： QRS波群起始40ms以内，梗死相关诱导上的r波出现0.05mv以上的负相波。 r波丧失：心肌梗死引起的相关诱导r波振幅下降。 心电图早期诊断AMI，V1V4诱导r波依次变化。 两个连续胸前导码r波的振幅差异为50%，动态观察同一诱导r波的进行性损失riii0.25 mv、QavF0.25 mv，存在伴有QII的rii0.25 mv、QII、QavF、胸痛诊断与鉴别诊断、心电图、发病12内，V2、V3诱导ST低，V8、V9诱导ST可能增高。 由于发病1224h、V2、V3导致ST段回归基线，心电图出现暂时性的假正常化。 发病24后，V1、V2诱导r波扩增，R/S1、V8、V9诱导可能出现病理性q波。 心电图早期诊断AMI、胸痛的诊断和鉴别诊断、发病数小时内的跟踪、心电图早期诊断AMI、胸痛的诊断和鉴别诊断、发病24小时的跟踪、心电图早期诊断AMI、胸痛的诊断和鉴别诊断、 (1)右室梗塞：右胸诱导ST上升： V4R、V5R， V6R任何一个诱导ST上升： V1st上升1mm V2诱导ST段低的III诱导ST段的上升程度是II诱导V2诱导ST段低/avF诱导ST段高的50%V1V5诱导ST段高，上升程度是v1、V2中最大右胸诱导出现QS型： V3R、V4R诱导QRS波形的变化只有辅助价值。 V5R、V6R因出现QS型或QR型的机会较多(9.7%、25.6% )，故无诊断价值。特殊部位心肌梗死的诊断、胸痛的诊断和鉴别诊断，(2)正后壁心肌梗死：常规诱导仅反映正后壁心肌梗死的间接征象： V1、V2或V3为AMI的“镜面像”: r波高、宽、t波高、对称。 超急性期：右胸诱导反映为“镜面像”，V1V3诱导出现ST阶段的斜坡状下降，跌倒的t波深度变宽。 充分进化期：右胸诱导r波上升(R/S1)和轻度增加，RV1、v20.04 s，右胸诱导t波直立上升，对称v1、v2诱导ST下降，凹面上升V7V9诱导ST上升0.51mm (灵敏度从49%上升到94% )慢性稳定期：急性期出现的r波上升和t波上升长期特殊部位心肌梗死的诊断和鉴别诊断，正后壁心肌梗死，特殊部位心肌梗死的诊断，胸痛的诊断和鉴别诊断，其他部位的典型心肌梗死，发病后5天就诊，正后壁心肌梗死，特殊部位心肌梗死的诊断，胸痛的诊断和鉴别诊断，发病后数小时就诊，发病后5天就诊，发病后24小时就诊， 胸痛的诊断和鉴别诊断，正后壁心肌梗塞胸痛的诊断和鉴别诊断，左支阻滞合并心肌梗塞的心电图诊断，胸痛的诊断和鉴别诊断，左支阻滞合并心肌梗塞的心电图诊断，ST上升依赖于心肌梗塞的部位，与QRS主波的方向无关，上升的ST上升呈凸面，上升的ST上升/QRS波幅度达到1:1ST上升的原发性ST-T变化伴有动态变化，胸痛诊断和鉴别诊断、胸痛诊断和鉴别诊断、左支阻滞合并心肌梗死的心电图诊断、I、avL、V5、V6诱导出现q波，前间壁心肌梗死、III、avF出现q波，提示下壁心肌梗死在V6诱导下，RS型波伴胸和r波增多不良，反映左室游离壁梗死。 Cabrera征： V2、V4诱导的s波(呈rS或QS型)上升支出现切口，持续时间为0.05sChapman征： I、avL、V6诱导的r波上升支出现切口，左支阻滞合并心肌梗死的心电图诊断、胸痛的诊断和鉴别诊断QRS主波向上诱导ST段诊断为QRS主波向下诱导ST段上升5mm (共2分钟) V1V3诱导ST段下降1 mm (共3分钟)，Sgarbosso得分：得分3人将AMI的特性诊断为90%，得分2人将诊断为80%。 胸痛的诊断和鉴别诊断、左支阻滞合并心肌梗死的心电图诊断、左支阻滞合并心肌梗死的心电图诊断、胸痛的诊断和鉴别诊断、常用心脏标志物的研究进展、肌酸激酶同工酶(CK-MB )、CK-MB在心肌梗死6 h后上升，持续约2448。 感受性不高，不能诊断微心肌梗死。 CK-MB的心肌特异性差，也存在于骨骼肌中。 存在于正常人血液中，与病理增加交叉。 CK-MB仅以一种形式存在于血浆中，与常规方法测定CK-MB相比，CK-MB2的绝对浓度为1u/L或CK-MB2/CK-MB11.5，前6 h可诊断AMI的敏感性和特异性，但所需的试验设备条件较高。 胸痛诊断和鉴别诊断、肌红蛋白、敏感性高，胸痛发作后12开始上升，AMI发作后48达到高峰，是诊断AMI的初期标志物。 胸痛发作后8 h肌红蛋白仍在正常范围内，可排除AMI的诊断。 非心脏特异性标志物在骨骼肌损伤或生病时特异性差。 血液中持续时间短(0.51天)，限制其后期敏感性。 与肌红蛋白I(cTnI )的并用被认为是最适合AMI早期诊断的组合。 常用心脏标志物的研究进展、胸痛诊断和鉴别诊断、肌红蛋白、cTnT、cTnI是目前心肌损伤最特异的标志物。 肌红蛋白因心肌梗死46小时出现于血液中，持续增加时间： cTnT514天，TnI410天。 敏感性高，可诊断微小心肌梗死。 肌红蛋白的增加与不良心脏事件有关，是ACS的高危患者，这些患者对LMWH和GPIIb/IIIa的干预利益也很大。肌红蛋白在MI极其初期敏感性低，如果为阴性，则反复进行812小时的测定。 胸痛的诊断和鉴别诊断，常见心脏标志物的研究进展，仅用心肌标志物不能诊断心肌梗死，心内膜微小心肌损伤：充血性心力衰竭或高血压左室肥厚导致心室壁应激增加； 心动过速和血流动力学障碍(休克等)肺栓塞所致右室障碍。 心脏损伤和心肌毒性物质：阿奇霉素、败血症释放的内源毒性物质。 机械损伤：射频消融、ICD复律放电、心脏电复律等。 病毒感染：引起肌红蛋白轻度上升。 胸痛诊断和鉴别诊断，cas pasar (coronaryeryspasminpatientswithacutecoronarysyndrome )，28%患者冠脉造影正常，未见严重狭窄(50% )，OngP，etal.JACC，2008； 52(7):523-527、胸痛诊断和鉴别诊断、method : LCA : increntalmentalssof2/20/100 gatypelcholine、 I.c.3 min.RCA :80 gatypelcholine I.c.3 min .测试位置： vaso协议75 % andreproductionofthereportedsymptomtogetherwithing 52(7):523-527，胸痛诊断和鉴别诊断，CASPAR，49%，OngP，etal.JACC，2008； 52(7):523-527，胸痛诊断和鉴别诊断，每4个ACS，1个患者在冠状动脉造影中未发现犯人血管的患者中，冠状动脉痉挛约占50%！ 卡斯帕：冠脉痉挛是引起ACS的常见原因之一，OngP，etal.JACC，2008； 52(7):523-527，胸痛诊断和鉴别诊断，MehtaACetal.Chest1999； 115:598-600，胸痛诊断和鉴别诊断，心肌梗死？ 冠脉痉挛？ 心包炎？ChoiHY，etal.coronaryertydeisease，2005； 16(3):135-139，冠脉注射硝酸甘油100微克，胸痛诊断和鉴别诊断，心肌梗死？ 冠脉痉挛？ 心包炎？ 胸痛诊断和鉴别诊断，Pericarditis，usuallybeginsomeandmayradiateoneckorleftshoulder，otentlocalizededaggravatedbyddeepbrea，rotatingchest relivedbystitingupandlentingforwhardpericardialfrioctrub，胸痛的诊断和鉴别诊断，急性心包炎， ekginacutepericarditisandacuteischemia acutepericarditisacuteischemiaj-stdiffuseeletecoca是usu.concave usu.convexprdepressionnoch edeftrentervertedwhilejpointreturndstelevated，胸痛的诊断和鉴别诊断，Tako-Tsubo综合征(TTC )，临床特征是伴有胸痛的暂时性左心室心尖部和左心室中段可逆性球形膨胀和心室壁运动障碍，心电图ST-T变化和心肌酶上升等，与AMI相似发病前多有明显的心理和身体刺激，缺乏有冠脉病变。 首先日本HikaruSato教授于1990年报道并命名为心尖部球形综合征(Apicalballooningsyndrome )、应激心肌病(Stressinducedcardiomyopathy )、应激心肌顿抑制(stressinducedsture ) 、胸痛诊断和鉴别诊断，入院ECG(2007-11-21 )，胸痛诊断和鉴别诊断，患者，女，73岁，2007-11-19高温洗澡后出现胸骨后压痛，持续30 min，2天后再次出现胸痛来我院就诊。 辅助检查： cTnT0.826ng/ml，D-D0.51mg/L，胸痛诊断和鉴别诊断，急诊冠脉造影未见明显狭窄，胸痛诊断和鉴别诊断，左室造影：左室心尖部呈球形，收缩活动消失，左室中段和心底收缩活动强，LVEF=63%。TTC占怀疑ACS的CAG患者的0.7%-2%，85%为60岁至70岁绝经后妇女，80%体表面积小(1.62m2)的亚洲人和地中海地区人50%以上存在明显诱发因素：毁灭性事件、社会家庭纠纷、自然灾害、严重非心源性疾病等， pigrimtm et al.taotsubocardiomyopathyortransientleftentricularapicalballooningsyndrome : j cardiol，2007； 24283-292WittsteinIS，et al.neurohumortrastunningdustodendemotionalstress.nenglejmed 2005； 352336052948.sharkey SW，et al.acuteandreversiblecardiomyopathyprovodbystressinwomenfromunitedstates.circulation 2005； 111:472-9，Tako-Tsubo综合征(TTC )，胸痛诊断和鉴别诊断，诊断标准Mayo标准，胸痛诊断和鉴别诊断，男性，56岁，活动后胸闷1年，加重3个月住院高血压糖尿病史吸烟史20