护理文书书写规范及要求

.护理文书编写要求和规范，白仁莲，概念、护理机构是指根据卫生部相关文件规定，患者住院期间的状态变化及各种护理活动等由护士记录的文字资料。第二，护理文件的价值和作用是医疗记录的重要组成部分，是治疗诊断和护理措施的科学依据，法律依据的作用、研究、教育、护理文件的价值和功能，护理记录是住院患者医疗器械记录的重要组成部分，记录患者治疗的整个过程，反映患者状况的演变，对保障患者安全具有重要的法律效果。护理文件的价值和作用、护理文件的编写是护士日常工作的重要组成部分，它不仅反映了护士工作态度、病态动态变化的记录，还反映了护士工作能力、文学写作能力等综合素质。三、基本要求、1，客观：患者疾病的实际反映。2，真实：用医学术语描述状态，真实地记录。3、准确：记录患者的观察、护理措施、时间、内容和可靠性，尤其是患者的主张。4、及时：护理记录必须及时、延迟、早或遗漏，以确保记录的及时性。5，全部：眉毛、页码要先填写各种记录、管理表格，避免遗漏，把记录留空，各记录后签上全名。护理文书包括医疗纠纷的提交资料、主观医疗记录客观医疗记录及护理相关资料、体温单一诊疗记录单一手术及麻醉管理记录、患者有权复印、复印、检查、检查、检查、检查、检查、检查、检查、检查、检查。1，输入电子护理文件要遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。护理文书的编写内容应与其他诊疗记录资料有机结合，保持诊疗文件和护理文件的一致性。2、电子病历输入要使用中文和医学术语，表达要准确，句子要流畅，标点要准确。可以在没有官方外语缩写和正式汉语翻译名称的症状、征兆、疾病名称等方面使用外语。3，记录日期应使用阿拉伯数字记录时间24小时制，计量单位应使用中华人民共和国法定计量单位。4、操作员设置相应的权限。注册电子病历系统完成各种记录工作，操作员负责使用本人身份标识。5、电子病历系统设置护士检查、修改权限和时间限制。6、因抢救急救患者，未能及时填写抢救记录，负责护士/值班护士应在抢救结束6小时内及时注明实际补充记录和补充记录时间。7、紧急诊疗记录：应以收入紧急抢救患者和滞留期间患者为对象，写护理观察记录。4，护理仪表包括体温表，1，医生指示(长期，临时)，2，护理记录表，3，护理评价表，4，护士搅拌本，5，(1)。体温表，体温单，患者姓名，性别，年龄，住院日，部门，床号，住院日，术后日，入/出，分娩，转诊或死亡时间，体温，脉搏，呼吸，血压，大小体温单一电子输入：输入数据准确完整的话(体温、脉搏、呼吸)，体温单一优点自动生成：电子体温列表完整输入，节省时间和精力，药物过敏：皮肤检查或使用中阳性，用蓝色笔填写药名，蓝色括号内的红色笔“；检查结果过敏试验参考值5例“青霉素过敏”2项以上药物过敏纵向记录；住院时间：应与计算机接近患者的时间一致。对新住院患者的护理评价后自我管理能力评价应反映在体温表中。新住院患者的体温正常人当天连续测量体温、脉搏、呼吸4次、3天，将体温变更为每天1次。体温第一天测量次数不足的人再测量一天。体温在37.5以上的人，手术，病危患者，每日体温测量，脉搏，呼吸4次；体温达到39 以上，每4小时体温、脉搏、呼吸1次(一天6次，23336，000的体温在38.5 以下的情况下，0:00是不时)，体温在38.5 以下连续3天4次，正常恢复3天后每天变化1次。高烧是30分钟后测量体温，通过测量的体温输入计算机自动生成的冷却标记。也就是说，在与餐具前体温相同的垂直内，用红色圆圈“”表示，用红色虚线连接冷却前体温。发烧患者要在相邻的时间点绘制最高体温，以反映患者的状态。注：相邻的时间点应该已经定期监测体温，将体温绘制到下一个时间点，下面的时间点，如果体温高于原来的发热体温，将原来的体温修改为现在最高体温，然后原封不动地记录在护理记录中。将前一天24小时患者的大便次数写下来，当天下午测量体温时询问，然后在当天的大便次数栏中填写。没有大便的“0”；结肠造口，大便失禁用“*”标记。灌肠用“e”标记。例如，“3/E”表示灌肠后有3次大便。“12/E”表示，自己排便1次，灌肠后再次排便2次，“4/2E”表示，馆长2次后大便4次。空白列：您可以填写需要添加的观察和项目，如记录管道状况、腹部周长、自我管理能力分数等。定期测量血压新入院的患者，记录一次，此后每周至少执行一次，或者按照医生的指示执行。Bid和Qd血压应记在体温表中，与体温的单个时间段不一致的其他血压应记在护理记录表中。注意：新产生的Tid和Qid血压需要执行者立即测量并记录一次。体重新入院时测量了一下，测量者无法记录“卧床”。之后每周(星期五)一次，或者按照医生的指示进行测量和记录。严重或无法测量病床的患者应在此项目栏中填写“卧床”、“总出诊量、总出诊量”栏。(1)24小时(73336900-第二天7:0，000)总入/出统计“ml”单位，夜班在第二天早晨7:0，000填写。小于24小时的实际时间，摘要、编写、系统默认时间为7:0。(2)按照医生的指示记录各种数量。排水管记录热量。(3)电子护理记录按摄取量和排放标准量记录，点击24小时摘要自动统计。把统计数据记在体温表上。(2)。医生指示，医生指示是医生在医疗活动中下达的医疗指示。护士必须及时准确地执行医生的指示。关于怀疑的医生的指示，护士要和负责的医生谈谈，确认正确的事实，然后执行。包括长期医生指示、临时医生指示、诊疗水平、饮食、姿势、活动范围、隔离类型、各种检查、手术、麻醉、治疗和药物名称、容量、使用等内容。医生的指示、开始、停止时间应由合格的医生签发，医生在下达医生指示时，必须以“时间”具体分钟为单位，在“医生签名栏”签名。长期医生建议：1。具有这个部门的专业知识，医生指示护士要慎重确认酒吧项目，准确无误；2.要理解医生指示的重要性和目的，正确了解医生指示的轻重缓急。3.长期医生的指示要及时处理和正确执行，如果有多次长期医生的指示，每个医生的指示都要签署。临时医生的指示：在有效期24小时内执行的临时医生的指示必须严格在指定的时间内执行，紧急医生的指示不能超过15分钟，临时替代医生的指示仅在12小时内有效，未过期就到期，各临时医生的指示必须在要求时明确执行时间签署。在急救时执行医生指示的一般情况下，护士不能履行口头医生指示。急救护士需要急救医生时，必须重复一遍。双方必须确认无误后才能实施。(保存急救、实时记录药品、保存急救药品登记本记录、保存药品空瓶)抢救结束后6小时内，医生要及时准确地记录医生的指示。电子医生的指示调整为实际执行时间。(注意：抢救病人后，一定不要忘了在危重患者抢救申报单上登记。危重患者急救记录部和急救药登记本都放在救护车里。急救药品注册本必须由急救医生签署)，(3)，护理记录表，患者生命体征监测记录表，重症护理记录表，对患者生命体征监测记录表，需要监测4次血压变化状态变化的患者生命体征监测的血糖测量，应记录出入量的患者接近量，重症患者诊疗记录表，1，重症护理记录是根据病情指示和病情等对护士住院期间护理过程的客观记录。适用于所有病情严重、病危、状态改变、需要监护的患者。要根据相关专家的护理特点写。2、亮子内容包括患者姓名、性别、年龄、部门、病房、床号、住院号码、诊断、住院日和时间、护士签名、页码等。系统可以自动生成。3、记录内容护士必须在对话框中填写相应的数字，系统会自动要求记录日期和时间、患者生命体征、仪式状态、血氧饱和度、氧气和流量、皮肤情况、管道管理情况、进近量和各种仪器监控指标、状态变化、护理措施、主要医生的命令执行和效果、护士签名、页码等形式记录时间要仔细观察、客观地记录患者的状态变化、生命体征、治疗、护理措施、效果。记录时间以分钟为单位，24小时制。意识清醒、困倦、精神错乱、意识模糊、昏迷、浅昏迷、深昏迷等。吸氧单位：升/分(L/min)记录吸氧方式，如鼻导管、口罩、鼻塞等。皮肤状况正常的人：“异常情况的人：”(压疮、出血点、破损、水肿等)在状态观察栏具体描述异常情况。根据管道管理患者的安排，建立静脉导管、导管、引流管等相应导管名称。管道正常：“；”管道出现异常：“”状态观察列中具体说明了异常。4，出入量的准确记录；入量：单位：ml (ml)包括每餐食物、饮水量(包括口服和鼻饲、肠内注射等营养液)、通过静脉注射的各种药液等。排放：包括尿液、粪便、呕吐、各种引文流等。除了液量记录外，颜色和刑质还要记录在屏风列。下午7点，摘要目前的液量(7Am-7Pm)，项目栏中写“时间摘要”或“12小时摘要”，上午7点24小时(7Am-7Am)的进近液量摘要，体温表中记录。5、病情观察要有连续性，能反映专科护理措施；正确记录危急值，记录注射的治疗，护理措施，服药后的反应。6、原始记录：新入院、转诊、住院患者状况危急的记录患者的原因、时间、方法、主要阳性征象、医生指示实施状态管理措施、生命体征及仪式记录、皮肤、氧气吸入情况、护理评价结果、特殊情况2小时内完成护理评价及签名记录。7、交替记录生命体征和意识、皮肤、吸氧情况、主要阳性征象、医生的命令执行、护理措施、管理情况、护理评价结果、双重签名确认。8、如果有危急值报告，应反映在护理记录表上，记录时间与通知负责护士的时间一致，并记录处理措施。不包括真实、客观、主观的客观资料：观察、沟通和实际测量的直接资料，或由其他专业小组编写的关于医疗记录的间接资料，护士查看、听、听、摸的资料。目前发生的症状，异常检查结果，患者目前的状态或状态和有明确意义的资料。是患者的主观感受。必须是“呼吁.”，则此窗口为只读。像“患者精神异常”这样的主观判断，所以要真实地记录患者的理想。“患者的血压高”，要用血压值。“儿童发烧”，需要记录体温；心脏要记录脉搏或心率。呼吸快或困难的情况下，应记录生命体征等(不能直接复制粘贴检查结果，会产生交叉点)，不能使用模糊的单词或概念。例如，夜间睡眠仍然(晚上间歇性地或连续睡几个小时)，生命迹象稳定，大小正常(可以使用具体数字记录)，状态好转(什么会好？)，用特定的症状、征兆说明。状态发生变化，与医生沟通时需要注意的问题：(1)患者状态发生变化时，要及时报告医生；(2)医生有医生的指示，应记录遵照医生指示的措施。(3)医生没有医生，必须通知医生，按照医生的指示继续观察，记录观察到的症状和问题，不要写“向医生报告，没有处理”的话。(。(4)只有医生才能指示病人。护士应该告诉病人。(5)护理级别变更的时候，不要遵循二次诊疗的指示，要遵循二次诊疗的指示。改变饮食疗法也是一样。将注意事项合并到护理记录中，例(1)引导瘫痪患者，安排好姿势，定期起床防止压疮等；(2)持有导管的患者应适当固定，防止导管打滑。(3)氧气吸收患者，通知氧气吸收注意事项，禁止吸烟，禁止氧气流量随机调节。(4)拔尿管的人要按照医生的指示拔尿管，引导他有效地接尿管，查看排尿情况。然后观察患者是否可以自主排尿。应反映基础护理内容，强调专科护理的特点；如果出现护理问题，应用护理措施后必须有效果评价。体现护理的连续性。医疗记录内容一致。(最容易引起医疗纠纷的)病情、护理措施及效果列要简短，重点要突出，能反映病情。顶部网格书写，无空格；有引流管患者，详细记录引流液的颜色、性状、数量等，定期更换引物袋。身体移动障碍患者应记录有助于挣扎、敲打、预防压疮和洛城肺炎的内容。输血后，必须立即将输血书贴在医疗记录上(贴在实验室专用的纸张上)，彻底防止丢失！注意事项：患者状态的变化，特殊检查，治疗，药物，护理时间应随时记录！(4)，护理评价书，完成，未遗漏的项目，写不需要评价的项目图“/”。住院诊断：与议事记录一致吗？压疮部位用cm2标记。皮肤情况：损伤部位用，受伤应记录表面情况。有手术切口的人需要写手术切口。棋王史不要泄露项目，脑出血，脑梗塞都是脑血管意外；过去史评价前，姓名、体温表、床标签、单子上、腕带用红色笔标记，床尾上挂着警告标记。护理计划及措施对主要病情要写电子签名和手写签名规范。注意：住院评价是对患者住院时的详细评价，应如实记录患者的状态、皮肤、引流管、大小等。跌倒风险评估表、压疮风险评估表、自我管理能力风险评估表等，1)跌倒风险因素评估：无风险患者7天状态标准评估；低风险患者评估状态5天。高危患者评估状态3天。2)压疮风险评估：轻微风险患者以状态为基准，评估7天；中度危险患者5日标准：高危险患者3日标准评价。(3)自我管理能力评价：评价“优秀”患者以状态为基准，7日进行3行评价。评估“良好”的患者，评估状态5天。对“中”患者进行3天的评价，对“不良”患者进行1天的评价，(4)在转科患者之前对病情和自我管理能力进行评价。(5)出院患者评估自我管理能力，并在体温表(6)状态改变时随时进行评估，(7)术前一天，手术一天，术后一天全部评估，眉毛，项目完成，正确的无泄漏项目1，白色一半用黑梅兰笔填写，夜班用红笔填写。楣窗只写第一页，签名写在最后一页。(5)。搅拌本，写顺序：先出院，转院，写死病人；用新的住院治疗，转移到病人身上。接着依次写下手术、分娩、危重、有异常的患者。写入格式：标头为：写“床号名称”的第一行；第二行写诊断。第三行是“新”或“手术”或“重病”，“出院患者”和“新患者”之间有空行，患者和患者之间有空行