新版 护理文书书写规范及实例

.,护理文书书写规范,.,护理文书,是指根据卫生部相关文件规定，由护士记录患者住院期间病情变化及各项护理活动等内容的文字资料。,是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。,.,依据,卫生部关于加强医院临床护理工作的通知（卫医政发【2010】7号）,卫生部关于印发的通知（卫医政发【2010】11号）,规范护理文书,卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知（卫办医政发2010125号）,.,护理病历更改的目的,节约护士书写时间,提高基础护理质量,.,体温单医嘱单手术护理记录病重（危重）患者护理记录各类护理安全评估单交班报告,护理文书,.,及时准确客观完整真实,记录要求,所有签名均应签全名,.,一、体温单内容及要求,体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，以护士填写为主。内容包括：,楣栏一般项目栏体温、脉搏绘制栏特殊项目栏,.,（一）楣栏,内容,姓名入院日期科室床号住院号,填写要求,填写整齐，用蓝黑钢笔正楷填写，数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表示。,.,（二）一般项目,住院日数手术/分娩后日数日期,内容,.,住院日数用阿拉伯数，自住院日起为“1”连续写至出院住院日期首页第一日需填写年月日跨年及跨年度第一日需填写年月日跨月的第一日应填写月日,.,手术日期用阿拉伯数，自手术次日开始计算，连续写10天，如进行了第二次手术，则第二次手术的天数从0计起。,.,（三）体温、脉搏绘制栏,.,140以上420C以下填写内容,现在,过去,死亡四时五分急诊手术入院四时十分转入三时十分分娩二时十分出院十时十分手术十时入院九时十分,死亡转入分娩出院手术入院九时十分,40,.,一般病人：每日测一次体温；新入院、手术后病人：每日两次体温，连续测三天；39以上者：每四小时测一次体温；降至正常体温一天三次连三天37.2（腋温）以上者：每日测三次体温；连续测三天体温正常三天后恢复每日测一次，脉搏和呼吸测量次数一般同体温测量次数，特殊情况遵医嘱执行。,2、体温测量数量,.,3、体温、脉搏、呼吸绘制,口温用蓝色“”表示腋温用蓝色“”表示肛温用蓝色“”表示体温不升在体温描述栏35以下写“不升”相邻的两次符号之间用蓝线相连,体温,.,物理降温30分钟后测量的体温以红圈“”表示，划在物理降温线温度的同一纵格内，用红虚线与降温线温度相连（下次体温与物理降温前的体温相连）,.,脉搏用红色“”心率用红色“”相邻的两次符号之间用红线相连。脉搏短绌者，脉搏与心率分别用红线相连，并在两曲线之间，用红线斜线填满,脉搏,.,呼吸,使用呼吸机患者的呼吸在呼吸记录区相应的时间栏内以表示，,呼吸用蓝色“”表示,.,（四）特殊项目栏,大便次数（次)尿量(ml)引流量(ml)呕吐(ml),体重（kg）血压(mmHg)皮试(青霉素、普鲁卡因）空格栏,.,记录频次新入院患者应当日和每周测一次并记录，若为下肢血压应标注L,血压,记录方式收缩压/舒张压如：130/80,特殊情况按医嘱测量并记录,.,记录前一日24小时的尿量，填入相应日期内。,尿量,.,记录24小时各引流管引流总量，填入前一日栏目内。如有医生要求要按管道分类别统计引流量，将各管道名称写在皮试下空行内，将皮试结果记录到护理记录单中。,引流量,.,记录患者前24小时的大便次数，无大便“0”灌肠“E”灌肠后大便一次“1/E”灌肠两次后大便三次“3/2E”灌肠前自解大便一次，灌肠后大便两次“12/E”大便失禁或人工肛门“”,大便次数,.,记录频次新入院当日测量一次并记录，无特殊医嘱每周测量一次并记录,体重,特殊情况如因各种原因不能测量者，在体重栏内可填上“平车或卧床”,计量单位为公斤（）！,.,药物过敏,用黑蓝笔写药物名字，阳性用红笔写“”表示。如有药物过敏史病房床尾挂阳性标识、办公室护士日志上标识、病历夹封面粘贴(护理部统一)标识、入院评估单体温单(既往过敏史除外)、注射、口服药执行单上标识、办公室病员一览表用红笔标识、门诊病历。,.,可作为需观察增加内容和项目，记录药物皮试结果，或不同位置引流管的引流量。,空格栏,.,（五）页码,页码用蓝黑笔阿拉伯数字填写,.,二、医嘱,医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容及起始、停止时，应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。也是护士执行医嘱的依据。,.,.,长期医嘱,内容医嘱开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名,注意护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。,有效时间在24h以上，医师注明停止时间后即失效。,.,长期医嘱的内容疾病护理常规护理级别饮食重病或病危各种特殊体位特殊处理：如出入量、雾化吸入常用口服药注射用药静脉点滴用药,.,临时医嘱,内容下达医嘱的日期、时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名,注意临时医嘱的内容为临时处理的医疗措施，包括各种检查和治疗、处置等。,有效时间在24h以内,应在短时间内执行，有的需立即执行,一般只执行一次。,.,医嘱必须由医生签名方有效。在抢救和手术过程中可执行口头医嘱，必须经两人复述核对，抢救结束后，提醒医生即刻补记在医嘱单上（不得超过6小时），由执行护士核对并签全名。先处理临时医嘱再处理长期医嘱。先急后缓。,医嘱处理原则,.,有药物过敏试验的医嘱，应将结果记入临时医嘱，阳性者用红笔写“”，阴性者用蓝笔写“”。即刻医嘱执行时间不超过15分钟。对有疑问的医嘱,必须核对后方可执行。凡需下一班执行的临时医嘱要交班,并在交班记录上注明。,医嘱处理注意,.,三、手术护理记录单,是巡回护士对手术患者术中所用器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。,楣栏姓名、性别、年龄、科别、病室、床号、住院病历号、手术日期、手术名称等,清点内容包括术中所用的各种器械，敷料名称和数量、清点核对情况；器械护士和巡回护士签名，,.,填写完整、清晰、不涂改、不漏项；物品的清点要求与记录：手术开始前，结束前，器械护士和巡回护士须清点、核对手术包中各种器械及敷料的名称、数量，并逐项准确填写，确认手术所用无菌包内器械干燥、洁净、包内化学指示物合格后方可使用，同时将包外标识留存，粘贴或记录于手术清点记录单的背面。体内植入物的条形码标识，也粘贴于手术清点记录单的背面；,要求,.,手术结束前清点时，如发现器械、敷料的数量与术前不相符时，护士应该及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，应报告上级医师处理，护士应在清点记录单“备注”栏内注明，并由手术医师签名,要求,.,要求,使用外来医疗器械时需登记器械的总件数；凡使用人体植入器械必须详细填写植入物名称、数量，并及时将植入物器械包外化学指示标签粘贴于手术护理记录单的背面。（骨科急诊手术必须有第5代爬行卡）,.,四、护理安全评估单,压疮风险评估表导管意外危险评估表跌倒（坠床）风险评估,6/1/2020,.,1压疮疮面情况用红色水笔在图形中将数字圈出。2Braden评分表在分数处打勾，最后写出评估总分。3护理措施在项目前格子内打勾，可以多选。4符合难免压疮条件的在申报难免压疮条件内打勾，无可能发生的不填。5需要再次评估的在压疮防治监控记录内记录，干预计划及护理措施填写第1页护理措施内容编号。6护理部随访记录由护理部填写。7出院当天填写转归情况，核定签名由科室护士长签名。注：活动能力中的卧床不起（由于病人主观原因，自身活动能力受限，不包括医嘱要求绝对卧床休息）,压疮风险评估报告表填写说明,.,新导管意外评估表,.,新跌倒（坠床）风险评估表,.,四、护理记录单,指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。,适用于所有病重、病危患者，手术患者以及病情发生变化、心电监护等患者。,电子护理记录单，以简化、实用原则。,.,填写内容,记录日期和时间患者生命体征意识状态血氧饱和度吸氧及流量皮肤情况管路护理情况出入量,各种仪器监测指标病情变化护理措施主要医嘱执行情况及效果护士签名,.,1、根据医嘱要求及相应专科疾病护理特点，密切观察并及时、客观记录患者病情变化、生命体征、给予的治疗、护理措施和效果，记录时间采用24小时制，具体到分钟；2、意识清醒、嗜睡、谵妄、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等；,填写事项,.,3、吸氧单位：升/分（L/min）病情观察栏内详细记录吸氧方式：鼻导管、面罩等注：直接在相应的栏内填入数值，不需要填写单位。,面罩吸氧,.,4、准确记录出入量（1）入量：单位：毫升（ml）包括：每餐所进食物、饮水量（包括口服及鼻饲管肠管输注的营养液等）、经静脉输注的各种药物液等。,.,（2）出量：单位：毫升（ml）包括：尿量、大便、呕吐物、各种引流量等。（汗液）注意：除记录液量外，还需将颜色、性状记录于相应栏内。,.,5、瞳孔单位：mm直接在表格“大、小”栏内填入测得数值，不写数据单位。“对光反射”一栏可选择填写：灵敏、迟钝、消失（、）。,.,6、皮肤情况皮肤正常出现异常情况注：压疮、出血点、破损、水肿等，在病情观察栏内具体描述异常情况。,.,7、管路管理管道护理通畅管道护理堵塞、脱落在病情观察栏内根据患者置管情况填写相应置管名称如：静脉留置、导尿管、引流管等。具体描述异常情况。,.,（3）注意：1）下午7时应小结日间（7：00-19：00）液体出入量，在项目栏中写“12小时小结”或“*小时小结”，不需要划线标识。2）次晨7时总结24小时（7：00-7：00）出入液量，然后记录在体温单上。不足12小时或24小时的按实际记录时数小结或总结。,.,8、根据患者病情决定记录频次生命体征若无特殊变化时，至少每日测量四次，患者危重或发生病情变化及抢救时，应随时客观、准确记录，遇有特殊情况，应在6小时内据实补记。,.,9、手术患者记录内容包括麻醉方式、手术名称、去手术室时间、返回病房时间及患者状况、伤口、引流及各种管道情况。10、死亡患者应重点记录抢救经过、抢救时间、死亡时间，时间具体到分钟。,.,(现存问题、高危问题、合作性问题）采取护理措施及评价效果形式记录，记录中也应真实反应阳性体征，为举证资料作支持。,护理记录的陈述要以存在问题,.,现存问题,病人主诉发热、鼻塞、咳嗽全身灼热感，测体温39.0，遵医嘱安痛定2ml肌注，给温水擦浴，协助饮水300ml。30分钟后测体温37.8，安静入睡。,.,高危问题,腹腔内引流术后一周，腹部引流管口渗出腹水约100ml，更换伤口敷料；病人消瘦，活动困难，协助病人活动变换体位，观察骶尾部皮肤无压红，皮肤完好。帮助整理床单位,.,合作性问题,病人于3PM排出柏油样大便一次约200ml，主诉心慌，P120次/分、R24次/分、Bp100/70mmHg。通知医生遵医嘱建立静脉通道，由莫菲氏管给予立止血1ku，急给血600ml，安慰病人嘱卧床休息，监测Bp、P、R及严密观察大便颜色。,.,要求护士在记录中没有做过的事情不要写，做过的事项也不要漏记，不能由别人代写记录，护理记录要求护士做什么写什么，不要将计划性内容、尚未实施的措施写在记录中。,.,护理记录中常见的问题,2、护理记录中经常出现“患者血便一次”，这样的记录，对是否继续出血，出血量多少不清楚，应该描写：鲜红色（暗红色）或柏油样大便一次，量多少克，来判断是否继续或已停止出血。,1、遵医嘱给止痛药，应观察止痛药的效果，做详细记录。,.,护理记录中常见的问题,3、心理指导记录欠缺，因病人大量呕血、便血后均有不同程度的恐惧，我们护理人员应协助清理，更换污衣、床单，安慰病人，给予心理疏导，减轻恐惧不安，增加战胜疾病信心。并及时记录。,4、描述术后渗血特别易用“少量”，应该用客观数字，如：“2ml”或”3ml”。,.,护理记录中常见的问题,6、病情描述要准确：如患者病情无特殊变化，一般情况好。这样描述给人一种模糊不清的感觉。应该记病人主诉病情如何，与入院时疼痛减轻或加重、经卧床休息减轻或加重。,5、鼻息肉患者术后嘱病人尽量避免打喷嚏，应记录在护理记录单上，并说明以免鼻腔填塞沙条松动或脱出，引起出血,.,出科患者：记录床号、姓名、转归。出院：床号、姓名、转归。转出：床号、姓名、转至科。死亡：床号、姓名、诊断、死亡，内容详见危重患者护理记录。,护理日夜交接班报告,.,入院患者及转入患者：记录床号、姓名、诊断及重点交接内容。其重点内容为主诉、现病史、主要检查、阳性体征、主要病情、护理要点（管道情况、皮肤完整性、异常心理及其护理安全隐患等）、后续治疗及观察。,护理日夜交接班报告,.,.,病重（病危）患者：记录床号、姓名、诊断。病情变化等记录在病重（病危）患者护理记录单上。,护理日夜交接班报告,.,.,手术患者：记录手术名称、回病房的时间、当班实施的护理措施、术后观察要点