椎间盘源性腰腿痛.ppt

第六节椎间盘原性腰腿痛定义为：椎间盘原性腰腿痛是椎间盘损伤、破裂、突出或退行引起的腰椎复合关节的一系列病理变化，是刺激或损伤神经根和马尾神经的临床征象群。 历史变迁，1934年Mixter和Barr在新英格兰外科学会年会上表明椎管内突出物为椎间盘组织，需要外科手术治疗。 国内方先之于1952年在外科学报上发表了腰椎间盘纤维破裂症论文，阐明了某种原因导致纤维环破裂、髓核突出、压迫神经根引起坐骨神经痛的原理。 在流行病学上，男性女性易发部位： l4，5 l5-S1，占腰腿痛门诊的15-20%易发年龄，性别： 30-50岁；椎体间连接：椎间盘(软骨终板，纤维环，髓核)关节突关节韧带(前纵及后纵韧带，黄韧带，棘上韧带，棘间韧带，横突间韧带)肌肉(骶棘肌、三关节复合体：解剖生理、病因病理(1)腰椎软骨板破裂型青少年椎体和髁软骨板结构较弱的外伤疲劳和软骨板退行、坏死、营养障碍、软骨板和髁板破裂、位移、钙化、髓核内蛋白多糖物质侵入椎管引起自身免疫反应，窦椎神经和神经根发生无菌性炎症(2) 纤维破裂髓核突出型椎间盘退行外力、纤维环破裂髓核内蛋白多糖物质进入脊柱管发生自身免疫反应时，窦椎神经和神经根发生无菌性炎症，(3)退行屈曲型、椎间盘退行小关节退行关节囊松弛黄韧带、脊间韧带损伤、椎间复合关节出现异常活动，(3)增生狭窄型、 椎间盘退行小关节囊松弛黄韧带、脊间韧带损伤、椎管狭窄、骨刺形成、增生、凝集、肥厚、软骨板型(Schmorl结节)、横断面、解剖，主要症状为1 .脊柱侧弯症(突出物与神经根的关系深)2.腰痛伴下肢根性疼痛小腿、足部感觉障碍(小腿后外侧、足背、跟和脚掌麻痹)3.腰部板滞留、 运动功能障碍，临床表现腹压升高时症状恶化腹压椎管内的压力刺激神经根棘间韧带的两侧接触压痛点时出现症状，小腿的前外侧和后侧的皮肤感觉减退，脚趾肌力减退，膝腱和跟腱的反射减退，消失，椎管内容物，L4:膝反射减弱， 股四头肌力下降的L5:拇指背伸肌力下降的S1:踝反射变弱，拇指底屈肌力下降的马尾神经：大小便功能障碍神经根与运动反射的关系，姿势性腰椎侧弯与神经根压迫，腰3神经根压迫瘫痪区域：腰4神经根压迫瘫痪区域：腰5神经根压迫瘫痪区域： 骶骨1神经根压迫麻痹区域：检查，直腿抬高试验和直腿抬高强化试验()，疼痛，直腿抬高强化()，弯曲试验()，痛怒试验()，气愤试验，、气愤，影像学检查，x线检查：腰椎间盘变性钙化和增殖影像腰椎的生理性弯曲的变化，使前凸消失，并且使后凸、侧凸相反。 椎间隙前窄后宽，左右不同。 这可能是腰椎间盘突出症，与保护性姿势有关。 x射线用于排除骨症引起的腰腿痛，如结核、肿瘤等。 正、侧位x线片示脊柱侧凸间隙变窄椎体缘唇样增生x线片不能成为本病唯一影像学诊断依据的确诊需要CT、MRI、神经电生理学等支持，其他检查、脊髓造影检查肌电图检查：判定损伤的神经根及其肌肉的影响。CT、MRI扫描检查、脊髓造影检查、CT扫描检查、MRI扫描检查，分辨率最高，能区分脊髓和脑脊液的任意剖面图像：矢状面骨微结构促进CT、诊断、症状、实验室检查、体征、病史、突出物的补充，改变突出物的位置以修复纤维环， 缓解神经根的压迫状态，促进局部循环，消除炎症性产物，(1)卧床休息、卧床减轻体重对椎间盘的压力，减少身体活动造成的损伤，特别是软骨板、纤维环急性损伤造成的炎症性浮肿起到促进消退的作用，给膨胀的椎间盘带来一定程度的还原，减轻对神经根的刺激，疼痛急性疼痛发作期绝对应该卧床休息，包括饮食和大小在内。 腰腿疼痛减轻，腰肌紧张开始缓解的时候，练习，先变成侧卧位，两髋和两膝半屈，按住床边，另一只手支撑着身体，两腿围着地面，开始走路，别人支撑着，支撑着，疼痛减轻了。 患者卧床时积极进行双下肢屈伸活动，膝关节到达胸部，双下肢交替蹬和直腿抬高练习随疼痛的忍耐度逐渐增加。 卧床时可接受床边热疗、针灸、软组织按摩等治疗。 (2)牵引疗法、牵引的作用机制(1)腰腿痛患者有一定程度的肌肉痉挛，腰活动受到限制，肌肉痉挛本身可能引起疼痛，可能引起后关节紊乱和半脱位，牵引力达到一定的强度和时间后，痉挛得到缓解，达到止痛的目的。 (2)解除腰后关节负荷，后关节位置紊乱是腰腿痛的病理基础之一，牵引疗法可使后关节恢复正常的对合关系，同时伸展皱纹的关节囊和滑膜，解除神经根的压迫。 (3)减轻对椎间盘的应激，促进髓核不同程度的回收，尤其对外层纤维环完全弹性椎间盘突出症患者效果更明显。 (4)对于退行屈曲型椎间盘原性腰腿痛患者，由于有一定程度的脊椎性椎体位移，牵引逐渐复位，扩大狭窄的椎间，回收膨胀的纤维环部分，消除或减轻对神经根的压迫。 (5)促进炎症消退。 腰椎间盘病变时，该间隙周围软组织出现自身免疫反应和无菌性炎症，使组织水肿充血。 牵引治疗能制动患者脊柱，减少运动性心律，有助于消除和吸收充血浮肿。 具体牵引方法： (1)手法牵引(2)骨盆牵引法(3)机械牵引法牵引适应证： (1)首次发作，病程短的患者。 (2)病程长但症状和体征轻的患者。 (3)特殊检查突出小患者。 (4)因系统性疾病或局部皮肤病不能手术者。 (五)不同意手术的病人。 牵引禁忌证(1)不明诊断者(2)脊柱结核和肿瘤、骶骨关节结核、马尾肿瘤、急性化脓性脊柱炎、椎弓崩溃、椎体融合术后(3)重症椎管狭窄、局部感染(4)重症腰椎间盘突出、重度骨质疏松症(5)孕妇、腰脊柱畸形、重症高血压、心脏病、出血倾向的患者。 (3)药物注射疗法、作用机制阻断病理机制旋转中的恶性循环，给神经系统提供休息、烹调和修复的机会。 椎间盘突出症患者局部肌肉、韧带、关节囊或神经根附近有无菌性炎症，可引起软组织充血和浮肿，闭合疗法起到消炎镇痛的作用。 具体方法为：1.痛点药物注射2 .硬膜外腔药物注射3 .椎间孔神经根关闭，(4)手术治疗、手术治疗的机制： (1)能够回收部分突出的髓核，特别是对于外层纤维环完整的患者，能够完全回收的可能性很小。 (2)解除肌肉痉挛，矫正小关节紊乱。(3)调整椎盘与神经根的位置关系，扩大椎盘孔的容积，减轻或解除神经根的压迫。 (4)缓解神经根的粘连，促进神经根周围炎症的消除。 (5)消除关节囊水肿，促进静脉回流，改善血液循环。 (6)有可能冲破高张力部件的突出髓核，形成低张力性的髓核碎块，解除神经根的压迫。 1 .腰椎旋转复位法。 具体手法，2 .宽转法，3 .斜转法，斜转法：患者侧卧，医生用手扶住患者肩膀，手同时按髂部前进，双手反向用力扭腰，听到咔嗒咔嗒声。 4 .悬吊复位法，5 .牵引推压法，6 .震颤法，(1)对伴有中央型巨大突出和大便功能障碍者禁忌。 (2)手术过程中症状加重或肌力减退的人要慎重操作。 (3)明显的骨质疏松症，伴椎管内骨增生的继发椎管狭窄者不可采用旋转手法，手法治疗注意事项，气滞血瘀型：常跌倒、跳跃、丢失或与腰部创伤有关，腰腿疼痛急剧发生，疼痛固定，强制体位，旋转困难，咳嗽或活动后加重，腿上抬治则：行气活血，破瘀散结。 方剂：三七、川芎、姜黄、五灵脂、红花、桃仁、乳香、无药、白芍、鸡血藤、香附、枳实、草乌、茯苓、泽泻、当归。 (五)中医辨证治疗，湿热痹痛型：腰腿沉痛、疼痛明显，多为急性发病，疼痛热感，步行困难，湿热湿气恶化，小便短红，苔黄饱，舌质红，脉湿。 治则：清热利湿，活血祛风。 方剂：薏苡仁、防己、黄柏、连翘、葛根、当归、猪苓、泽泻、苍术、羌活、秦艽、桂枝、知母、烂甘草。风寒湿困型：腰腿疼痛有一定场所，重而疼痛，腿重而难走，遇风、寒、湿邪后腰腿疼痛加重，自觉手脚发凉麻木，温热减轻，下肢发麻，常感到疼痛。 苔白饱，脉沉迟治则：祛风散寒利湿，温经通络止痛。 处方药：独居寄生汤加减。 肾缺损型肝主筋、肾主骨、慢性腰腿痛患者多以肝肾不足损伤筋骨、反复发作、慢性不能治愈的患者表现，临床表现为肌转跟痛、腰全肢重、行动困难、过度劳累、卧床不起，伴耳鸣、重听、阳痿等。 (1)偏阳虚少腹拘急，怕冷，脸色发白，颜面下肢浮肿，气句胆怯，精神萎靡，苍白，舌质薄苔白润，脉弱。 治则：温肾壮阳。 处方药：金肾气丸加减。 (2)偏阴虚动摇失眼、眼头眩晕、口干咽干燥、五动摇热、颜色潮红、便秘溺红、舌红少苔、脉松弛。 治则：补肾滋阴。 处方药：六味地黄丸加减，(6)微创手术，内窥镜技术回旋吸引术激光切除术(Ascher德国1985Co2和钕激光YAG，Yonezawa等日本1990YAG，Davis1992钾-钛-磷KTP激光， 1996年钕激光开始被钬激光替换的全世界共治疗了4300人)化学髓核溶解术(木瓜凝乳蛋白酶和胶原酶)由于过敏、脑出血、蛛网膜下腔出血、神经并发症、心肺并发症和感染等严重并发症，目前在世界大部分地区未被使用。内镜下髓核切除和神经根管扩大术，内镜技术，内镜下髓核切除和神经根管扩大术，MED，内镜下髓核切除术，(7)常规手术、手术适应证： (1)首次急剧发病，疼痛难忍，强制停位，疼痛难眠，全身和局部药物治疗症状不缓解， CT及MRI检查杏诊断为腰唯一盘突出者(2)病史超过半年，经保守治疗无效，腰腿疼痛未缓解，直腿抬高试验仍为阳性者(3)在保守治疗过程中，肌麻痹进行性加重或出现大便功能障碍者， 应尽快手术(4)复发性椎间盘突出症，影像学诊断为明硅椎间盘突出症或并发脊管或神经根管狭窄者(5)按摩手法失败或症状恶化者应及时减压手术，方法：前路和后路2种适应证：有严重神经根症状，保守治疗无效，无条件微创手术，椎管容积相对较大，无椎管狭窄的膨出型。 仅神经根管局部瘢痕、增生及粘连狭窄、椎管容积相对较大的单纯破裂型。 2 )半椎板切除椎管减压髓核切除术的适应证：重度神经根症状的保守治疗无效无条件地进行微创手术，椎管容积相对不大的膨出型反复发作的单纯破裂型(有局部重症瘢痕增生)伴有中央椎管狭窄的单纯破裂型。 游离破裂型。 3 )全椎板切除椎管减压髓核切除术的适应证：腰椎间盘突出伴有严重的骨性椎管狭窄。 以上3种手