手术讲解模板：经皮脊髓切断术

经皮脊髓切断术,手术资料：经皮脊髓切断术,经皮脊髓切断术,科室：神经外科部位：盆腔麻醉：全身麻醉,手术资料：经皮脊髓切断术,概述：,传导痛觉的二级神经纤维自脊髓后角发出后，经前连合进入对侧脊髓丘脑侧束，因此沿脊髓中线通过一次手术将前白连合切断，可使双侧躯体的痛温觉节段性丧失，以解除该区疼痛，同时又可不损伤其他脊髓传导通路，避免了严重并发症。这种手术最早始于Armour与Greenfield（1926），以后P,手术资料：经皮脊髓切断术,概述：,utnam（1934）、Lerich（1936）、Wertheimer（1949）、Arutiunov（1952）、Lermbcke（1964）等人均有报道。他们用胸髓下部或腰髓前连合切开术以解除盆腔或下腹腔脏器癌肿，如前列腺癌、宫颈癌、直肠癌和结肠癌等所致的疼痛。据Werthe,手术资料：经皮脊髓切断术,概述：,imer（1953）报道，在一组较多病例所进行的腰段脊髓前连合切开术治疗下肢、骨盆与会阴部恶痛中，术后可发生根痛、下肢感觉异常、下肢肌力减退、括约肌功能障碍，其中有数例死亡，且病残率较高。术后近期随访，33%疼痛解除，32%好转，35%无效。Dargent（1963）追随这组病人,手术资料：经皮脊髓切断术,概述：,随访，发现此手术远期仅对阴道及内脏疼痛有效，直肠及下肢疼痛不如脊髓前外侧切开术。以后Cook（1977）、King（1977）等采用显微外科技术进行这种手术，脊髓切开的范围较长，且治疗范围除前述者外，还扩展到上胸及下颈段脊髓前连合以解除上腹、胸、甚至上肢等部位，由肺癌、乳腺癌和胃,手术资料：经皮脊髓切断术,概述：,癌等所致的恶痛，其中还有少数因非肿瘤性疾病（如蛛网膜炎、脊髓外伤等）所致的疼痛综合征，效果较前改善。,手术资料：经皮脊髓切断术,适应证：,脊髓前连合切断术适用于：,手术资料：经皮脊髓切断术,适应证：,本手术适用于盆腔或胸、腹腔恶性肿瘤所致的胸、腹、盆腔、会阴或下肢的顽固性疼痛，经一次手术便可解除两侧疼痛。此外，也适用于因脊髓蛛网膜炎、外伤、神经根炎等非恶性肿瘤所致的顽固性疼痛。,手术资料：经皮脊髓切断术,手术禁忌：,无禁忌症相关的内容。,手术资料：经皮脊髓切断术,术前准备：,1.全身一般性准备根据病情与检查，积极改善病人的全身情况，给予各种必要的补充与纠正。,手术资料：经皮脊髓切断术,术前准备：,2.有便秘者，术前给予缓泻剂，术前夜给予灌肠。有排尿障碍者，术前应导尿，留置导尿管。,手术资料：经皮脊髓切断术,术前准备：,3.颈部病变影响呼吸者，术前应进行深呼吸、咳嗽等训练，术前几天可开始雾化吸入，必要时给予抗生素。,手术资料：经皮脊髓切断术,术前准备：,4.术后需俯卧者，应提前进行俯卧位训练，使病人能适应此卧位。,手术资料：经皮脊髓切断术,术前准备：,5.术前晚给予镇静剂，苯巴比妥0.1g。,手术资料：经皮脊髓切断术,术前准备：,6.术前68h内禁食。,手术资料：经皮脊髓切断术,术前准备：,7.术前日准备手术野皮肤，清洗剃毛，范围要超过切口四周15cm以上。颈部手术应剃去枕部头发。,手术资料：经皮脊髓切断术,术前准备：,8.根据麻醉需要，给予麻醉前用药。,手术资料：经皮脊髓切断术,术前准备：,9.术前定位术前应定出预定切除椎板的脊椎位置，最简便的方法是根据体表标志定位。常用的体表标志有：颈后下方第1个后突最高的棘突是第7颈椎棘突；双臂自然下垂，两侧肩胛岗内端连线通过第3胸椎棘突；双臂自然下垂，两侧肩胛骨下角的连线，通过第6胸椎棘突；脐水平相当于第3腰椎棘突,手术资料：经皮脊髓切断术,术前准备：,；两侧髂嵴最高点连线，通过第4腰椎棘突；两侧髂后上棘连线相当于第2骶椎椎体。,手术资料：经皮脊髓切断术,术前准备：,由于体形的差异，按上述标志定位可能有12个棘突的误差。为避免误差，可先根据体表标志定位，再在相应棘突的体表上用胶布粘着一铅字，摄X线片后，从X线片上铅字的位置核定手术部位。,手术资料：经皮脊髓切断术,手术步骤：,手术平面的选择需依疼痛情况而定。由于痛觉二级神经纤维从脊髓后角发出后在三个节段以上仍有交叉，所以脊髓前连合的切割范围除包括疼痛节段外，其上方还须比疼痛区的最高节段高出三个体节。具体切割范围大致归纳为：上肢疼痛：颈4胸1；胸腔疼痛；胸28；腹腔、盆腔与下肢疼痛：胸7腰1。,手术资料：经皮脊髓切断术,手术步骤：,手术先做椎板切除，中线切开硬脊膜。手术时要仔细辨认脊髓的中线，一般根据脊髓背面的正中静脉或蛛网膜纵隔的位置，判断多不困难。Sourek（1969）提出用细针刺激脊髓背面以核对中线的位置，即用针刺激后索表面常可引起疼痛，针刺点越近中线，则疼痛越靠近躯体的远端，越靠近外侧则疼痛越靠近,手术资料：经皮脊髓切断术,手术步骤：,躯体的近端。用此法确定脊髓的中线后，将其表面的血管推开，在手术显微镜下，用极薄的刀片沿中线将软脊膜切开，再从中线顺脊髓后正中沟将脊髓纵向切成两半。脊髓切口必须严格沿正中矢状面，切口的腹侧达前正中沟的底部，覆盖在前正中沟内的软脊膜不予切开，以免损伤位于其腹侧的脊髓前动脉。切口必须够,手术资料：经皮脊髓切断术,手术步骤：,深，一般78mm才能达到前连合。切口内的小出血点用棉片压迫，尽量避免电灼，切口长度因不同作者而异。Sourek（1969）包括23个体节，Cook（1977）与King（1977）的切开长度达110mm。切口如不偏离中线，一般不会造成锥体束损伤。切口不应达到圆锥部，否则可致永,手术资料：经皮脊髓切断术,手术步骤：,久性括约肌障碍。King（1977）的个别病例可达骶1水平。清醒或局麻的病人，术中可检查痛觉改变的情况，以确定脊髓切开是否充分。,手术资料：经皮脊髓切断术,注意事项：,(1)术中手术风险较大、并发症较多，注意：处理脑膜中动脉时，不可损伤岩浅大神经，否则会发生面瘫。避免撕裂岩上窦、海绵窦，否则会引起难以制止的出血。抬起颞叶时一定要轻柔，避免损伤而引起失语。分离半月节和切断感觉纤维前，为避免因剧烈疼痛引起血压大幅波动，可以用镇静药。,手术资料：经皮脊髓切断术,注意事项：,(2)比较与经枕部入路感觉根切断和三叉神经脊髓束切断术相比，本法较简单、安全、疗效较好。离龄、伴有动脉硬化者，可选此手术;但复发率高，并发症多。,手术资料：经皮脊髓切断术,术后处理：,术后24小时内严密观察患者血压、呼吸、脉搏、瞳孔和肢体活动，及时处理，避免并发症。观察伤口引流液颜色，及时更换敷料，及时拔除引流片。,手术资料：经皮脊髓切断术,并发症：,术后有时可出现下肢无力或排尿障碍，多由于脊髓水肿所致，可逐渐好转。术后皮肤痛觉消失的程度很不一致，有时可出现相应节段的对称性痛觉减退，多不完全消失。由于交叉纤维分布广泛，手术时不可能将其完全切断，止痛效果多不完全。因此，有人认为止痛作用是由于阻断了痛觉非特异传导通路，或由于背束受,手术资料：经皮脊髓切断术,并发症：,损或受刺激所致（Sourek，1969）。,手术资料：经皮脊髓切断术,并发症：,止痛效果：近期效果较好，综合文献资料，术后早期观察所有病例的恶痛均获减轻或消失；其中优者占70%，良者占20%，差者10%。其中恶性肿瘤病人术后多可解除疼痛或停用止痛药物，直至死前未再复发。疗效可维持610个月之久。良性疾病如脊髓蛛网膜炎等能长期存活的患者，发现疼痛多于术后数月,