医疗质量自查报告及整改措施

麻谷县人民医院2016部门管理和医疗技术监督内部检查报告我院根据防卫委员会关于切实加强医疗机构科室管理及医疗技术监管工作的通知监察委仪征发2016 127号文件精神和要求，对重点部、重点部进行了全面检查。目前有关自检结果及纠正意见、措施和具体纠正责任履行情况的报告如下。一、审查我院医疗质量、安全管理的基本情况：我们医院有健全的安全管理体制，责任明确，责任在人。我们制定了医疗质量和安全管理方案及审查标准，健全了各种医疗管理制度的责任。医疗质量管理根据管理方案和审查标准的要求，定期对部门进行深入的监督检查，督促核心制度的实施，检查结果以质量分割形式与医院绩效评价方案相结合，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改善。(b)随着医疗质量和医疗安全教育的加强，医务人员的安全意识不断提高。我们通过安全大会的形式，对全体职员进行质量安全教育，并与各系相关人员签署安全责任书。法律、法规和规章的教育和评价得到加强。举行了“医疗质量和安全”等培训。安全检查检查结束后，原质量管理科召开会议，密切研究分析检查中发现的问题和争议的隐患，确定核心问题和纠正措施，然后召开科长、护士、工作骨干会议，进行质量评论，有效地促进了医疗质量的提高。加强第三期、第三期的严格训练和评价，根据年初第三期训练评价方案，各部门按季度进行质量管理评价。(三)健全预防医疗事故纠纷、非医疗因素造成意外伤害的计划，建立了医疗纠纷预防和处理体系。(d)护理管理(1)护理管理机构为了严格按照护士条例的规定实施护理管理，组织了护士和护士，努力学习护士条例，使他们能够认识法律，遵守法律，依法办事。(2)护理人力资源管理每年开发三期学习、工作讲座、护理病房等护士在职培训项目。按计划切实执行完成。(3)临床护理管理树立人性化服务的理念，确保患者的知情同意。对术前患者进行术前访视和术后回访，制定了规范计划。各部门高度重视健康教育工作，准备了健康教育内容。(e)，医院感染管理(1)建立和完善医院感染管理机构我们医院根据国家医院感染管理办法建立和改善了医院感染控制组。业务院长是医院感染管理办公室主任，(2)医院感染控制管理组织的职责得到履行我们医院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，实行组织，负责对人。每年举行医院感染管理会议，总结最近医院感染管理工作的情况，解决日常工作中发现的普遍问题，重点放在下一个时期的工作上。(3)加强对医院感染管理知识的教育，不断提高医务人员对医院感染控制和消毒隔离的认识。(4)全面开展医院感染控制和消毒隔离监测工作，降低医院感染率，减少医院感染流行。加强了一次性物品管理。各部门严格执行“一次性无菌医疗用品管理办法”，一次性使用医疗和卫生用品由设备科统一购买、保管和发放，“3证”齐全。各部门可以按要求领取，先带头使用，在有效期内使用。使用一次性用品后，专人集中回收，禁止重复使用和收回市场。第二，有一个问题：(a)一些医疗管理系统还没有足够的执行。个别医护人员的质量和安全意识不够高，有最初主治医师的责任系统、案例讨论系统等核心制度不能正确实施的情况，也有案例讨论和应对情况。患者状态评价制度不完善，对手术患者危险度的评价仅限于术前讨论或术前总结，还没有制定书面风险评价制度。(b)抗菌药物的使用仍有不合理的想象力。个别医护人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；术前预防药不合理，抗生素质量高，时间长。(c)编写住院记录存在很多问题。1、医生建议修改医疗记录，缺乏积极检查结果分析，病房内容分析少，部分大象流量账户。2.存在知情同意书，仁药没有签署知情同意书。三、纠正措施：(a)进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全和质量意识；医务人员重视专业知识，轻视质量管理知识的学习普遍存在，缺乏质量管理知识，质量意识不强，所以如果有意识地主动地应用质量要求，并将其应用于日常医疗工作，就很难保证质量目标的实现。质量管理是一门课。要提高医疗质量，不仅要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的要求。医护人员必须树立正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能将被动的质量管理转变为主动的自我质量控制。因此，教育全体医务人员的质量管理知识，加强质量意识，是提高医疗质量的基本工作之一。首先要加强对医疗相关法律、法规、规章制度、各级人事义务的教育。我们医院在系统建设方面做出了很大努力，集中了各种法规、制度及各级人事义务。要认真学习医院工作人员岗位职责，医院常用法律法规选编，医疗质量与安全管理手册，医护人员必须掌握相关法规、核心制度、人事责任，并在2013年3月组织对整体医疗技术、法规、制度、职务等相关知识的评价，将分数记录在个人文件中。加强医务人员对质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识和预防意识。(b)加强监督检查努力，确保核心系统的实施；1.医疗科要进一步加强质量回合和医疗记录检查工作。这项工作是提高医疗质量的一项很好的措施，但是要重视实效，不能照搬形式，对发现的问题除了直接解释外，对重复犯罪必须通过经济处罚加以处罚。2.要加强三期训练和审查，必须持续改进审查方法，严格评估纪律，重视评价的实效性，不能打乱形式。部门主管要重视第三期训练，经常告诉医护人员第三期学习的重要性。这对提高医护人员的技术水平至关重要。加强病案质量管理。要进一步巩固相关制度及医疗记录检查标准，制定奖惩方案，确保住院医疗记录的及时存档和安全流通。进一步加强医院感染监测。要更加注意医院感染病例监测、消毒杀菌效果监测、环境卫生监测等，严格执行各种医院感染管理制度，细致处理工作，不能应对。要进一步加强对医院感染知识的教育和宣传力度，使各医务人员认识到控制医院感染的重要性，自觉遵守无菌操作技术，采取个人控制措施。充分发挥部门医院感染控制组的作用，配合医院感觉积极开展工作，源头封锁医院感染事件的误报。进一步加强抗菌药物使用管理。根据卫生部进一步加强抗菌药物临床应用的管理通知精神，制定了我院的具体实施方法和奖惩制度，着重监测术前预防用药的实际情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权限，保证制度的实施。提高细菌培养、药敏试验率，确保合理使用抗菌药物。(c)进一步加强职业道德教育，有效提高医务人员的服务水平。1.根据卫生部医务人员医德规范及实施办法的要求，对医务人员进行医学伦理教育。要让医护人员清楚“医疗工作者是第一个建立起来的”。医疗伦理是医疗工作者实施的行为准则和自律。要树立全心全意为人民服务的理念，培养谦虚谨慎、不骄傲的工作作风，决心成为医疗道德高尚、受人尊敬的医护人员。所有医生都要记住医师严格自律与诚信服务公约的内容，真正“以人为本”，“以病人为中心”，真正把病人当成自己的家人，不要追求私利。2.医院制定了奖惩措施，以便医务人员在医院实习时具有良好的服务态度。态度决定一切，端正姿势，才能正确认识起点。要时刻记住，我们为了治疗病人，病人的利益比任何东西都高。诊疗工作中决不允许任何借口对患者采取冷漠、推、粗暴的态度。不管是什么情况，不管是什么情况，无论发生什么事，都不要带着不好的感情来对待病人。要好好调节自己，时刻保持良好的精神状态，充分向患者展示自己阳光的一面。(4)满足患者心理需求，密切维持医患关系，减少纠纷，营造和谐的访问环境。在医院的病人心理很复杂。他们需要被照顾、尊重、接受，理解他的诊断、治疗信息，感到安全，渴望早日恢复健康，对以后的家庭、工作等社会问题也有很多担心。医护人员必须知道并解决或满足。首先，医务人员在诊疗病人时要衣着端正，态度和蔼，精力充沛，积极介绍自己是负责的医生或护士，对患者有好印象，对医务人员有信任和信任感，稳定患者的情绪，家人满意，在诊疗过程中主动合作，形成医生和患者关系。患者和家人在治疗过程中可能迫切要求医护人员及时向他们传达诊断治疗信息，这也是患者和家人的权利。因此，医护人员必须与他们及时征求意见，以便患者及其家属主动达到预期的目的。如果不能经常与患者和家人交流病情和治疗计划，对他们需要知道的事项不满意，就会产生误会，还会引发医疗纠纷。我们系根据医疗质量及安全整改工作纠正要求，对医疗质量进行了全面检查。自检结果和以下整改措施报告如下：第一，有一个问题：(a)部分医疗核心管理系统的实施不足；个别医护人员的质量和安全意识不够高，如果最初主治医师的责任系统、案例讨论系统、轮班、咨询等核心制度有时不能很好地实施，案例讨论也有应对的情况。患者状态评价制度不完善，评价手术患者的危险度仅限于术前讨论或术前总结，还没有制定书面风险评价制度。(b)抗菌药物的使用仍有不合理的想象力。个别医护人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；术前预防药不合理，抗生素质量高，时间长。(c)编写住院记录存在很多问题。1.患者记录中修改的医生的建议，阳性检查结果分析不足，病房内容分析少，油水账户记载，过于定型的类似。2.知情同意书通知、签名不规范、医药品及一次性高级值耗材等自费项目没有签署知情同意书。3.医疗记录都是印刷，复印粘贴后也没有及时检查，名字、住院医生不符合的情况也仍然存在，还有字迹潦草地改写的现象。(4)个别医护人员的服务意识不强，工作中存在“冷”现象，医疗风险意识淡薄，法律意识淡薄，医患沟通技能不足，对医疗风险的估计不足，导致医患沟通不足。(5)专业技术水平要进一步提高，不能很好地满足病人的要求，急救技术还需要进一步训练。(六)学科管理不足，发现问题后不能定期督促纠正和执行，问题长期化。二、纠正措施：(a)进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全和质量意识；医务人员普遍存在重视专业知识，轻视质量管理知识的学习，缺乏质量管理知识，质量意识不强，不能自觉主动地将质量要求应用于日常医疗工作，就很难保证质量目标的实现。因此，教育全体医务人员的质量管理知识，加强质量意识，是提高医疗质量的基本工作之一。首先要加强医疗相关法规、规章制度。医务人员必须掌握相关法规、医疗质量核心制度，提高医务人员的质量意识、安全意识和预防意识。(b)进一步加强部门管理、监督和检查努力，确保核心系统的实施。1.医疗质量三级医师会诊和医疗记录填写检查工作进一步加强，重视实效，不能偏重形式，对捕捉到的问题除了直接解释外，星期一通知，对再犯，必须以经济处罚处分。2.在加强三期培训和考核的同时，要按照年初学习计划逐步学习专业知识，在科学内广泛开展工作训练活动，不断改进考核方法，严肃评价纪律，重视培训的实效性。加强病案质量控制。开展病案书写规范教育，进一步完善相关制度及病案检查标准，确保病案规范化书写，及时保存住院患者医疗记录。4.根据卫生部进一步加强抗菌药物临床应用的管理通知精神，制定了与我们的具体实施方法和奖惩制度，监视术前预防药物使用情况，禁止抗生素滥用的发生。(c)进一步加强内科职业道德教育，有效提高医务人员的服务水平。根据卫