浙江省住院归档病历质量检查评分表(2014版)

浙江省住院病历质量检测评价表(2014版)课：主管医师：经治医师：患者名称：住院编号：得分：项目分数检查要求评分说明扣分和理由病历主页81 .医院和病人的基本信息完整准确。2、住院途径、时间、科目等填写完整、准确。3 .诊断准确、完整、规范，代码符合要求。4 .药物过敏、血型等信息完整准确。5 .手术和操作填写完整，代码符合要求。6 .出院方式和昏迷时间完全准确。7 .省份的五个项目完全填写。8 .其他：主页填写满足基本要求，其馀项目完整填写。1 .患者基本信息错误(姓名、性别、身份证号码等)个别驳回，其馀信息不正确或不完整，扣除0.5分/处2 .不完全、不正确地扣除0.5分/处3 .首页主要诊断填写错误2分，其他诊断填写不完整，代码不符合要求1分/处，入院病情0.5分/处未填写4 .药物过敏，血型填写错误1分/处，其馀信息错误0.5分5 .主要手术/操作失误2分，手术或操作填写不完整，代码不符合要求1分/处，其馀项目不符合0.5分/处6 .不完全，误扣0.5分/处7 .不完整，失误扣除1分/处8 .项目填写不符合基本要求的是1分，不完全酌情填写0.51分。住院记录写作时限住院记录在患者住院24小时内完成。24小时内没有完成单项否决。一般项目1写规范要求十个项目齐全正确。有或不准确，扣除0.5分/项。主诉2简单简洁，不使用诊断名称作为导出第一诊断的原则(病理诊断、再住院除外)。发现病史上没有记载主要症状，或无法推导出第一诊断，减去1分的持续时间不正确减去0.5分，无近况说明减去0.5分。现病史61 .发病情况。2、主要症状的特点及其发展变化情况，有鉴别诊断意义的资料和伴随症状。3 .发病后诊疗的具体经过和结果，如手术名称、药品使用情况等。4 .发病以来的一般情况(饮食、精神、睡眠、大便等)。5 .记录与本次疾病无密切关系，需要治疗的其他疾病的情况。1、发病时间、地点、发病缓急、可能原因不明，减分0.5分/次。2 .按发生的前后顺序记述主要症状的部位、性质、持续时间、程度进化和伴随症状减去0.5分/处。3 .记录住院前、检查、治疗的详细经过和效果，扣除0.5分/项。4 .一般缺0.5分/处。5 .如有其他需要治疗的疾病，未记录0.5分/项。既往史21 .以往一般健康状况、心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统的重要疾病史、食物药物过敏史。2、手术、外伤史、传染病史、输血史、预防接种史。1 .重要器官疾病史0.5分/器官短缺无食物、药物过敏史，抽2分，抽1分与首页不符。2 .其他历史遗漏为0.5分/项。个人史结婚的历史月经史家族史3个人史：出生地和长期居留地、生活习惯和嗜好、职业和工作条件、毒物、粉尘、放射性物质的接触史、游历。2结婚史、月经史：结婚情况、结婚年龄、配偶和儿童健康状况女性患者记录初潮年龄、月经天数、间隔天数、末次月经时间(或绝经年龄)、月经量、痛经、生育等情况。3 .家族史：父母、兄弟姐妹健康状况，有无遗传倾向疾病。1 .个人史不足1分，记录不足0.5分。2 .结婚史或月历不足1分，记录0.5分/分不规则。3 .家庭历史不足或者父母的情况没有说明的情况下得1分，没有规范的情况下得0.5分/项。体格检查41 .检查表项目填写完整、准确和规范。2 .记录专业检查情况。 包括与鉴别诊断相关的体检内容。1 .记录体检结果与患者实际情况不符，1点/项，不足0.5点/项的肿瘤或诊断所需鉴别者未记录相关区域淋巴结，1点的体表、腹内肿瘤、肿大肝脾应图示，按钮欠缺0.5点。2 .专业检查不完善、不正确或缺乏必要的鉴别诊断生命体征。辅助检查1记录住院前进行的本次疾病的主要检查及其结果，在其他医疗机构进行的检查，必须注明其机构名称、检查时间和编号。未记录辅助检查和结果，扣除0.5分/项目其他医疗机构的检查记录扣除0.5分/项目。诊断41、诊断书准确，初步诊断合理，全面，主要诊断明确。2 .修正补充诊断，病程记录中有相应诊断依据记录。1 .主要诊断错误(部位、疾病名称等)单独驳回其他诊断不规范，或者使用顺序有缺陷的1分/项有不通用的中文和英文简称，扣除1分/处。2 .修正、补充诊断不规范，或在病程记录中记录无根据的记录，扣除1分/项目。初次经过记录41 .首次病程记录由患者入院8小时内经治或值班医生撰写。2病例特点：全面分析病史、体格检查和辅助检查，总结并写出本病例的特点。3、就诊探讨：根据病例特点，分析诊断依据进行初步诊断。 在不明确诊断的情况下，应该写鉴别诊断分析。4 .在诊疗计划中提出具体的检查和治疗措施。1.8小时内没有完成，非执业医生否决了一项。2 .病史没有总结特点和依据不足。 完全复制住院记录的现病史内容，减去2分。3 .需要写鉴别诊断，例如不足1分，全面不扣0.5分的情况。4、诊疗计划不完善、检查或治疗措施不具体，扣除0.5分/处。疾病程记录下来录音上级医生查房间记录61主治医生首次记录患者入院48小时内完成，记录病史、有无补充体检、初步诊断、诊疗计划。 日常检查记录的间隔时间取决于病情和诊疗情况，每周至少检查记录两次。2 .每周至少一次，副高以上医生(或医疗领导)检查并记录房间，对严重、难病患者、急救患者必须记录房间的病情分析和具体诊疗意见。3 .疑难病例由副高以上医师(或医疗领导)及时组织讨论，记录内容包括讨论日、主持人、参加者姓名和专业技术职务、具体讨论意见和主持人总结意见等。1、主治医生最初的检查记录在48小时内没有完成单项否决的严重、疑难患者、急诊患者的诊室没有马上下降2分，每周查2次以下的检查记录在2分/次以下的房间记录内容过于简单，上级医生的检查室没有签字(以下相同)。2 .没有副高以上医生(或医疗领导)的检查记录单独驳回的内容是具体的还是不规范的要扣除1分/处。3 .疑难病例讨论记录1分不规范，主持人总结0.5分。日常生病的经过记录下来141、诊疗过程符合医疗原则和规范，诊疗方案调整及时合理。2、患者症状、体征、病情变化应记录其原因，分析，具体观察，记录实施的处理和效果。3 .按规定写病程记录，住院术后转科后至少要记录3天，病情必须随时至少1天1次，病情至少2天1次，病情稳定至少3天1次。 及时记录病情的变化。 病危必须立即通知家属。4、重要检查、特殊检查、病理检查等结果有记录分析的临床意义，有处理措施、效果观察。5 .记录采取的重要诊疗措施和重要医师变更指示的理由、注意事项和效果。6 .轮流记录、转科记录、阶段性总结应在规定时间内完成。 递交班级记录或转科记录，可以代替阶段总结。7 .急救记录应在急救结束后6小时内完成。 急救记录应记录时间、病情变化情况、急救时间(具体要点)和措施，参与急救医务人员的姓名和作用。 急救记录的内容与发出的急救医生的指示一致。8 .出院前上级医生应同意出院经过记录。1 .严重违反诊疗规范和药品使用原则(包括用药量)被个别否决的情况下，过程是不合理的调整赶不上的裁量是25分。2 .日常检查室的内容不遵守规范要求，或者简单扣除1分/处。3 .将未按规定记录的病程减少2分/处的病情发生变化，需要新的阳性发现处理不足部分2分/处等记录的病情危重者的记录不能立即减去3分的医疗记录不一致者减两分。4 .重要辅助检查报告结果异常，无记录和分析。5、采取重要诊疗措施，变更重要医师指示无记录的，各扣2分/分。 在使用抗生素前取样，培养，不能减去1分的抗生素使用或不变更的理由有2分，不适用的理由有1分，在手术预防中使用抗生素不规范。6 .接班人记录、转科记录、阶段性总结各2分/处。 接班人(课)的记录在接班人(课)的24小时内没有完成1分钟/所。7 .急救记录在急救结束后6小时内没有完成单项否决的内容不规范，扣除0.5分/处。8 .出院时上级医生(主任、副主任、主治医生)的同意和意见下降了1分。有突发诊疗操作历史记录41 .各种重要的有创诊治措施应为知情同意书。2 .操作结束后立即写入记录，内容包括操作名称、时间、程序、结果及患者的一般情况，有无副作用，术后注意事项立即向患者说明，操作医生签字。3 .操作后返回病房需要相关医师指示的记录。1 .没有知情同意书必须重复个别否决的同样操作，在病程中通知记录(不加入知情同意书)，没有记录。2 .创诊疗操作记录不足2点/处。 记录为非规范按钮0.5分/处，无操作医生签字按钮1分。3 .操作后医生的指示记录均不得扣除1分/处。围手术期相关记录101 .术前需要主刀医生诊室记录(急救手术除外)。2 .术前讨论记录的内容包括手术特点、方案、可能发生的事故和防范措施、参加讨论者的姓名和作用、讨论意见和主持人的总结等。3 .术前总结的内容包括简单的症状、术前诊断、手术特点、手术名称、麻醉方式、注意事项等。4 .手术知情同意书应由患者方签署具体意见，医疗人员双方必须签署的内置物应当注明术前会话中可选择的类型。5 .麻醉术前访问记录、麻醉知情同意书、麻醉记录、麻醉术后访问记录、手术检查记录内容完整、规范。 手术安全监查表、手术风险评估表内容完整，由手术、麻醉医师和巡回护士三方对照签字。6 .手术记录由手术人员写，由第一助手写时，需要手术人员签字。 术后24小时内完成，重症患者术后应及时完成。 内容包括一般项目、手术日期、术前诊断、术后诊断、手术名称、手术人员及助手名称、麻醉方法、手术一般情况、手术经过、术中发现(包括冻结病理结果)及处理、切除标本处理等。7 .术中改变预定术式需要术中谈话的告知记录。8 .术后记录术后首次病程，内容符合规范(术中所见，患者生命体征，术后处理及注意点)。 术后谈话由患者、主刀或助医签署。 术后第一次经过记录可以和术后对话一起写。9 .术后诊疗措施合理，并发症处理及时，记录完善的主刀医生在术后48小时内完成检查室(院外专家主刀可以帮助替代)。10 .符合围手术期抗菌药物应用原则，有充分依据，记录完整，用药方法和用药时间准确。1 .缺少主刀的医生检查房间按钮两点。2 .根据制度要组织术前讨论，没有相应的记录或者在需要手术审查的未审查单项中否决的讨论记录主持人意见下降1分，记录不规范下降0.5分。3 .术前总结不足被个别否决(急救手术除外)，记录不规范下降0.5分。4 .个别拒绝没有手术知情同意书，无患者签字视为缺失(以下相同)。 无内置物的对话为2分，记录为0.5分/分。5 .如有任何记录缺失，个别拒绝记录不足、无规范或扣除1分/处的手术安全审计记录、手术风险评估表内容或三者签字不完整，扣除1分/分。6 .手术记录不足，24小时内未完成，不是主刀或不是助手的一助手上写的无主刀医生的签名按钮为2分(其他医院医生的主刀除外)，记录内容为0.5分/分的内置物为使用2分未记录按钮的术中给药(麻醉药以外的药品)，输血未记录博士7 .术中变更预定的手术方案不履行知情同意的内容是同一点。8 .手术后首次经过记录或手术后谈话记录被单独驳回的，术中情况、术后生命体征、术后处理和注意事项不足，扣除1分/分。9 .术后诊疗措施不合理，发现并发症及处理滞后主刀医生不足术后检查房间按钮2分，记录不规范按钮0.5分/分。10 .围手术期抗菌药物的应用不合理。出院记录51 .患者出院(死亡) 24小时内完成，记录内容为主诉、住院状况、住院诊断、诊疗经过、出院状况、出院(死亡)诊断、出院医师的指示和注意事项。 死亡记录的内容除上述要求外，还应具体记录病情的演变、急救经过、死亡原因、死亡时间。2 .死亡病例讨论记录在患者死亡1周内完成，内容包括讨论日、主持人和与会者姓名、专业技术职务、具体讨论意见和主持人总结意见、记者签字等。出院(死亡)记录在24小时内没有完成单项否决的内容还没有全面审查0.51分钟/项出院药物医生的指示不具体或注意事项不明确的死亡记录没有死亡原因和时间，减去2分。2 .死亡病例的讨论在一周内没有完成单项否决的记录内容因不规范而减一分。输血产品使用21 .输血或使用血液产品有知情同意，手术患者术前完成。2 .输血需要输血前检查(急救术前保留标本供术后检查)。 输血及血液制品的使用应在24小时以内，病程中记录，内容包括使用指标、血液制品的种类和量、有无副作用等。3 .输血或使用血液制品后的效果评价。没有知情同意书的个别否决内容有缺陷的是0.5分/处。2 .无输血前检查个别拒绝24小时内没有记录输血情况和副作用情况，因此多考虑0.51分。3 .效果评价的扣分1分。知情同意书121 .非患者本人签署的医疗文件，患者必须签署授权委托书，患者没有完全民事行为能力的，应由其法定代理人签署，明确与患者的关系。2 .非手术患者72h内知情同意记录及时，内容符合