第五篇第一、二章泌尿系统疾病和肾小球疾病总论.ppt

泌尿系统疾病及肾小球疾病总论,华中科技大学附属同济医院曾锐,学时数：1学时,是一门新的学科1949年巴黎成立第一个肾脏病学会1960年成立国际肾脏病学会（ISN）1983年我国成立肾脏病学会（CSN）,肾脏病学(nephrology)的历史,Nephrologyisoftenperceivedasbeingamongthemorechallengingandcomplexareasofinternalmedicine,THEKIDNEY8THEDITION,是一门发展非常迅速并取得重大突破的学科随着免疫学、病理学、遗传学、细胞分子生物学进展对肾脏疾病的发病机理的研究取得了重大进展,肾脏的结构与功能肾脏疾病的检查肾小球疾病的临床表现肾脏疾病的诊断及防治原则肾脏疾病的进展和展望,肾脏的结构与功能肾脏疾病的检查肾小球疾病的临床表现肾脏疾病的诊断及防治原则肾脏疾病的进展和展望,泌尿系统的组成,组成：,肾泌尿器官输尿管输尿器官膀胱储尿器官尿道排尿器官肾脏的功能生成和排泄尿液、代谢废物调节水、电解质、酸碱平衡调节血压、红细胞生成和骨骼生长等,左肾上极平第十一胸椎，下极与第二腰椎下缘齐平右肾比左肾低半到一个椎体，右肾上极平第十二胸椎，下极平第三腰椎,肾脏的位置,位置：,长10.5-11.5cm宽5.0-7.2cm厚2.0-3.0cm皮质厚0.8-1.2cm,大小（中国成人）：,肾单位,肾单位是肾脏结构与功能的基本单位，人类每个肾脏约有100万个肾单位（不可再生）。肾小球毛细血管壁：内皮细胞、基底膜、脏层上皮细胞（足细胞）肾小管：不同节段由高度分化、形态和功能截然不同的各种上皮细胞构成，具有明显极性。管腔侧和基底膜侧分布着不同的转运蛋白，是水和溶质定向转运的基础。,Podocytes，足细胞GBM，肾小球基底膜Endotheliacells，（内皮细胞）,肾小球滤过膜（毛细血管壁）,内皮细胞：抗凝、抗血栓，合成基底膜及血管活性物质等。肾小球基底膜：310-373nm，负电荷（涎酸蛋白、硫酸肝素）。维持正常肾小球结构、固定邻近细胞、构成滤过屏障。足细胞：终末分化细胞。含有裂隙膜蛋白，是防止中、大分子量蛋白质漏出的重要分子屏障。,肾脏生理功能,滤过功能,内分泌功能,重吸收和分泌,肾小球滤过功能,1.含氮废物如尿素、肌酐等主要由肾小球滤过排出。马尿酸、苯甲酸、各类胺类及尿酸也有部分经肾小球滤过排出。,2.肾小球滤过率(GFR),单位时间（分钟）内两肾生成的原尿量，或者单位时间（分钟）内经肾小球滤出的血浆液体量。,肾小管重吸收功能水,肾小球每日滤过原尿180L99%的水被重吸收终尿1.5L,肾小管重吸收和分泌功能,近端肾小管是重吸收的主要部位100%Glucose,aminoacids90%HCO3-80%H2O70%NaCl,尿酸P-对氨马尿酸,肾小管排泄：,肾脏的内分泌功能,血管活性肽：肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）前列腺素激肽系统内皮素利钠肽类花生酸类,非血管活性肽：促红细胞生成素（EPO）1,25-(OH)2维生素D3,肾脏的结构与功能肾脏疾病的检查肾小球疾病的临床表现肾脏疾病的诊断及防治原则肾脏疾病的进展和展望,尿蛋白：正常人尿中含量：080mg/24h蛋白尿：每日尿蛋白定量超过150mg或尿蛋白/肌酐200mg/g，或尿蛋白定性试验阳性。,（一）尿液检查-蛋白尿,0.10.2g/24h+0.21.0g/24h+12g/24h+3g/24h,生理性蛋白尿,泌尿系统无器质性病变短暂、程度轻、可逆功能性蛋白尿（见于发热、运动等）体位性蛋白尿（青春发育期青少年）,（一）尿液检查-蛋白尿,病理性蛋白尿,肾小球性蛋白尿肾小管性蛋白尿溢出性蛋白尿,肉眼血尿：IL尿中含1ml血镜下血尿：指显微镜下有红细胞3个/HP称血尿。,（一）尿液检查-血尿,肾小球源性血尿：多形RBC大于80%，可伴蛋白管型，多见于肾炎,非肾小球源性血尿：多形RBC小于50%，多为血管损伤，肿瘤、结核、结石等,尿中红细胞严重变形机制,红细胞通过病变的肾小球滤过膜，受血管内压力挤压受损红细胞流经肾小管过程中渗透压的系列改变红细胞受尿液pH，其他化学成分(尿素、尿酶等)的影响,（2)尿红细胞容积分布曲线(自动分析仪)肾小球性：高峰在低容积区(50fl)偏态分布非肾小球性：高峰在高容积区(100fl)正态分布,区别红细胞来源的方法,（1)新鲜尿沉渣相差显微镜,成因：清蛋白和T-H蛋白为基质肾小管浓缩酸化尿液功能交替使用的肾单位,（一）尿液检查-管型尿,意义：细胞管型和较多的颗粒管型与尿蛋白同时出现，提示肾小球性疾病,白细胞和脓细胞尿5个/HP脓细胞：炎症时蜕变的白细胞细菌尿：涂片每高倍镜视野均可见细菌，或培养细菌计数105个/ml【临床意义】见于感染，肾盂炎，尿路感染，结核，肾小球炎症，妇科疾病，阴道泌物混入,（一）尿液检查-白细胞尿、脓尿和细菌尿,（二）其他检查,影像学检查：超声显像、静脉尿路造影、CT(computerizedtomography)、MRI(magneticresonanceimaging)肾血管造影、放射性核素检查肾活检：原发、继发、遗传性肾病和移植肾,肾脏的结构与功能肾脏疾病的检查肾小球疾病的临床表现肾脏疾病的诊断及防治原则肾脏疾病的进展和展望,肾小球疾病的临床表现,蛋白尿：泡沫尿,血尿：洗肉水样尿,水肿,高血压,肾功能异常,水肿(Edema),水肿是肾脏疾病最常见的症状。肾性水肿原因一般分为二类：肾病性水肿：由于大量蛋白尿导致血浆蛋白过低所致。-常以低垂部位浮肿首发肾炎性水肿：肾小球滤过下降，而肾小管对水钠重吸收尚好，从而导致水钠潴留，因此组织间隙中水份潴留，此种情况多见于肾炎。-常以眼睑、颜面浮肿首发但二种情况不是绝然分开，有时同时存在。,高血压(Hypertension),90%慢性肾衰患者出现高血压。肾小球疾病高血压的发病机制：(1)水钠潴留(2)肾素分泌增加(3)降压物质分泌减少：激肽释放酶-激肽、前列腺素等,多数为容量依赖型、少数为肾素依赖型，但二型高血压常混合存在，难以绝然分开。,肾脏疾病常见的综合征,肾炎综合症（急性、急进性、慢性）以血尿、蛋白尿、水肿和高血压为特点无症状性尿异常轻、中度蛋白尿和(或)血尿，不伴有水肿、高血压等明显症状肾病综合症大量蛋白尿(3.5g/d)，低白蛋白血症(3个月,肾脏的结构与功能肾脏疾病的检查肾小球疾病的临床表现肾脏疾病的诊断及防治原则肾脏疾病的进展和展望,病因诊断,功能诊断,并发症诊断,肾脏疾病的诊断,病理诊断,是否肾脏病？是否肾内科疾病？（定性诊断）肾小球？肾小管？肾间质？肾血管？（定位诊断）原发？继发？（病因诊断）哪一种病理类型？（病理诊断）是否存在肾功能（肾小球、肾小管）损伤？AKI/CKD/AonC?损伤程度如何？（功能诊断）是否合并全身各系统并发症？（并发症诊断）,肾脏病的基本临床诊断流程,轻微肾小球病变局灶节段性病变弥漫性肾小球肾炎(1)膜性肾病(2)增生性肾炎系膜增生性肾小球肾炎毛细血管内增生性肾小球肾炎系膜毛细血管性肾小球肾炎新月体性和坏死性肾小球肾炎(3)硬化性肾小球肾炎4.未分类的肾小球肾炎,原发性肾小球疾病的病理分型,微小病变,系膜增生性,系膜毛细血管性,膜性,局灶节段性,新月体性,硬化性,临床,病理,肾穿,病理与临床,肾小球疾病的临床和病理类型之间存在一定联系，但两者之间并无肯定的对应关系。肾活检是确定肾小球疾病病理类型和病变程度的必须手段。,肾脏疾病的防疗原则,一般治疗针对病因及发病机制的治疗1)免疫发病机制的治疗2)非免疫发病机制的治疗（ACEI/ARB）合并症及并发症治疗肾脏替代治疗：血液透析、腹膜透析、肾移植中西医结合治疗,肾脏的结构与功能肾脏疾病的检查肾小球疾病的临床表现肾脏疾病的诊断及防治原则肾脏疾病的进展和展望,Nat.Rev.Nephrol（2014）,基因组学技术FSGS的遗传背景,PLoSGenet(2012),GWAS关联分析技术IgA肾病易感基因,Serumanti-PLA2R,NegativePositive,LN-MN,HBV-MN,Ca-MN,JAmSocNephrol（2012）,IgG4,分子病理技术PLA2R抗体与原发性膜性肾病,NewEnglJMed（2011）,尿,AKI生物标志物临床应用AKI与尿KIM-1,r=0.25,p=0.0004