医学生急救知识及心肺脑复苏吴慧锋

铜川市人民医院急诊科吴慧急救知识及心肺脑复苏,铜川市人民医院急诊科,铜川市人民医院急诊科目前是我市规模最大，集医疗、教学、科研、急救为一体的急救医疗特色专科。承担全市及周边地区、院前、院内、急危重病人和突发事故及公共卫生事件的急救任务。科室拥有临床经验丰富的专业技术人员35名，其中：医生9人、护士19人、司机5人、急救员2人。配有各类先进抢救、监护设备（美国ZOLLAutoPulse自动心肺复苏系统、德国万曼呼吸机、美国纽邦e360呼吸机、全自动洗胃机）15余台（件），各种急救器械及药品齐全。配有7辆奔驰等新型救护车（其中包括2辆负压急救车）：配有心电监护仪、监护除颤起搏仪、心电图、呼吸机、吸引器及心脏按压泵、麻醉喉镜、气管导管等车载设备一应俱全，在院外急救各种危重患者的生命中发挥了重要的作用。急救呼叫电话24小时值班，急救车辆、医务人员全天侯出诊，节假日不休息。急诊科全体医务人员以精湛的急救技术、先进的急救设备、快速的应变能力和高度负责的精神为全市人民提供了高效、优质、方便、快捷的急诊、急救服务。,开展的工作及成绩,1.首次在铜川地区开展骨髓输液技术2.急诊科在铜川市地区率先开展心肺复苏仪应用3.承担省级课题一项铜川市急诊急救适宜推广技术及三级急救网络的建设。4.承担市级课题两项：铜川市家庭急救适宜技术推广及家庭急救员培训，铜川市院前疾病谱分析。5.另外在院内开展：腹部心肺复苏术，参附注射液在创伤性休克早期液体复苏中，无创呼吸机在急性左心衰早期救治中的应用等项目。6.另外编制铜川市急诊急救适宜技术推广，并承担铜川市120指挥中心院前急救培训及红十字会培训工作。,2020/6/7,2020/6/7,2020/6/7,培训图片,内容,1.急诊临床思维2.急诊危重症及常见疾病的急救3.心肺脑复苏,没有正确的政治思想就等于没有灵魂。思想和路线的正确与否是决定一切的。毛泽东,1.急诊临床思维,急诊是具有挑战性的临床专业,急诊工作环境急诊病人工作性质,急诊医学对医护人员的要求,王今达教授说：要有,急诊医学对医护人员的要求,猴子的敏捷（agility）,急诊医学对医护人员的要求,狮子的体魄（physique）,急诊医学对医护人员的要求,老黄牛的精神（spirit）,急诊医学对医护人员的要求,骆驼的毅力（perseverance）,大象的脸皮（face）,急诊医学对医护人员的要求,急诊专业的理念及特点,“救人治病”原则“治病”意味先要明确疾病诊断，再行相应治疗措施，这一逻辑支配医生首先要清楚疾病的临床诊断。急诊患者最突出的表现是急性症状。因病情多变、复杂，往往一时很难明确临床诊断，病情危急，重点是立即抢救生命、稳定病情首要问题救人,16,急性救治的时间性,各种急重病人的救治都有黄金时间问题AMI溶栓“时间窗”严重感染与感染休克的救治存在黄金时间Hayes在ICU/Rivers到急诊立即开始，同样积极，后果迥异在ICU内开始干预急诊开始干预死亡率71%42.3%都是CollaborativeStudy，遵循EBM“黄金时间”常在医院内、在医师的不经意间流逝,17,急性救治的时间性,创伤后数分钟至数小时内是抢救伤者的黄金时间，强调急诊救治的重要性，在创伤后的数小时内成功的处理患者，可以使患者的死亡率、致残率将至最低。“黄金时间”没抓住，常有严重后,急诊医学独特的临床思维,有病什么脏器什么病严重度危重期生命威胁处方,传统专科,急诊科,先瞄准后开火Aimingbeforefiring,先开火后瞄准Firingbeforeaiming,19,急诊工作内容,识别病情危重病情判断是急诊科医师必须具备的能力只有经过训练才能达到,20,危重病情判断,即死的非即死的下颌样呼吸，BP00，瞳孔不等大致死的非致死的大面积AMI胸膜炎器质性的功能性的,21,急诊病人的病情分级,病情严重度,时间,危急Critical急重Emergent急Urgent非急诊Non-urgent,治疗,诊断,22,急诊工作方法,确保病人ABCAairway,B=breath,C=circulation确保呼吸道通畅，确保氧合确保循环稳定,23,急诊工作方法,诊断思路应从重症到轻症首先把最致命疾病放在首位，不要按概率排序腹痛：血管内脏破裂（宫外孕，肝脾破裂，胃穿孔，主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞；AMI,24,急诊工作方法,诊断思路应从重症到轻症胸痛：AMI/UAP，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔头痛：颅内感染，脑血管病，CO中毒呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘,2020/6/7,25,思维能力的培养,坚持实践第一勤于思考分析全面占有资料逐步深入本质不断更新知识提高扩展兴趣加强锻炼记忆,26,常用急救技术,心肺复苏技术气道建立和管理技术呼吸支持技术循环支持技术肾脏替代技术穿刺技术,2020/6/7,27,急诊室的故事,今天晚上你在抢救室值夜班，护士一看你来了，立刻就哀声叹气起来，“完啦！我们一晚上消停不了了，今天是大忙命的班！”,28,第一个病人院外送来，突然倒地不起,2020/6/7,29,没有运动或反应,拨打急救电话，取得AED/除颤仪，或让另一个救助者去,检查呼吸、循环,开放气道，给予2次人工呼吸，使胸廓起伏,立即进行胸外心脏按压，以每分钟100-120次的速率按压，按压深度至少5cm但小于6cm，按压通气比为30：2，直至AED/除颤仪到达。,检查心律，可以除颤,电击1次，再立即进行5周期CPR,立即进行5周期CPR，每5周期检查节律，直到医务人员接手，或者受害者开始活动,不可除颤,可以除颤,基本生命支持流程,没有脉搏,5个循环再次判断,第二个病人进食过程中突然出现呼吸困难,Hemlich手法,当清醒患者突然不能讲话、咳嗽，并有窘迫窒息症状，或在头后仰或三步法开放气道(仰头、开口、托下颌)后，仍不能进行有效正压通气，吹气有阻力或胸廓不能抬起，考虑气道异物或分泌物阻塞,32,Hemlich手法操作要领,急救者站在患者身后，双臂环绕着患者腰部，一手握拳，握拳手的拇指侧紧抵患者腹部，位置处于剑突下脐上腹中线部位，用另一手抓紧拳头，用力快速向内、向上冲击，用力将拳头压向腹部，反复冲击腹部，直到把异物从气道内排出来。如患者出现意识丧失，也不能停下来，每次冲击要干脆、明确，争取把异物排出来。,33,第三个病人,75岁男性，突然发生意识丧失，呼吸有鼾声，CT提示脑出血破入脑室。在等待手术过程中，有呼吸暂停。,34,建立人工气道的方法,简易人工气道气管插管喉罩气管食管联合导管气管切开,35,口咽通气道,36,气管插管,37,经口气管插管前需要做何评估,张口度正常为3.55.6cm，平均4.5cm下颌间隙甲-颏距6cm舌相对于咽部大小一级：可见悬雍垂、咽腭弓、软腭二级：只可见咽腭弓、软腭三级：只可见软腭四级：仅可见硬腭,38,经口困难插管怎么办,选择经鼻气管插管应用喉罩应用阻塞食道通气管可视喉镜插管纤维支气管镜引导下插管气管切开,2020/6/7,39,门诊手术、保留自主呼吸、辅助呼吸、控制呼吸（120mmHg,需急救的生命体征,致命七大生命指征,呼吸：急促40次/分；说话不能血压：低血压体温：不升（40.5）意识：昏迷、谵妄、抽搐心率：140尿量：0.5ml/kg/hSatO2:90%,FiO240次/分或35%）。危重表现端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓；呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸参与呼吸，语不成句或说话不能；有奇脉，颈静脉怒张，四凹征。极危疾病严重气道阻塞；张力性气胸；濒死性哮喘；严重肺水肿。重要检查胸片；超声心动图；CT扫描,呼吸困难,呼吸困难,最敏感全身性炎症反应综合症(SIRS)最紧急窒息、张力性气胸最常见端坐呼吸最复杂ARDS最隐蔽肺栓塞、心包积液、神经肌肉病其他,气胸误诊呼衰1例,男72晨送孙上学，中午突然气憋，进行加重持续5小时，胸片示气胸1小时后死亡,窒息的临床表现,痛苦表情剧烈、有力的咳嗽典型的喘鸣音吸气性呼吸困难明显气急、咳嗽无力有鸡鸣、犬吠样的喘鸣音口唇和面色紫绀或苍白神志丧失、出现昏迷甚至心跳骤停,窒息的抢救,第一步：首先确定有呼吸道梗阻立即：启动急救服务系统（EMSS）A1、张开患者口腔，察看异物进入的深度，咽以上异物可用指清除法，并给予人工呼吸；A2、如不能清除时应立即应用Heimlich冲击手法,窒息的抢救,第二步、病人放置适当体位：清醒者：站立位昏迷者：仰头平卧位躺在平整而坚实的地面或床板上；第三步：急救,窒息的急救-海姆立克手法“Heimlichmaneuver”,海姆立克急救法,“海姆利克急救法”是美国学者海姆里斯发明的一种简便易行、人人都能掌握的急救法。利用腹部膈肌下软组织被突然的冲击，产生向上的压力，压迫两肺下部，从而驱使肺部残留空气形成一股气流向上、向外冲出。,海姆立克法自救,成人稍稍弯下腰去，靠在一固定的水平物体上(如桌子边缘、椅背、扶手栏杆等)，以物体边缘压迫上腹部，快速向上冲击。重复，直至异物排出。独自一人发生窒息时施行自救。,清醒病人海姆立克急救法,昏迷病人海姆立克急救法,婴幼儿海姆立克手法,婴幼儿海姆立克手法,对有意识孕妇或肥胖患者,休克的诊断,明确的原因和诱因,血压下降,收缩压90mmHg脉压20mmHg原有高血压者，收缩压较原水平下降30%以上,组织缺氧和器官功能异常,意识异常；脉搏细速四肢湿冷；皮肤花纹粘膜苍白或发绀尿量30ml/h或无尿,昏迷定义,昏迷的定义：是指由于各种病因导致的高级中枢神经结构与功能活动(意识、运动和感觉)受损所引起的严重意识障碍，但生命体征（呼吸、血压、脉搏等）存在。,昏迷病因,大脑：如脑炎、脑膜炎、颅内压增高Wernickes脑病颈部：甲状腺，垂体、肾上腺。胸部：呼衰、肺炎/肺感、心衰腹部：肝脑、尿毒症、低血糖、胰脑全身性疾病：感染（脓毒症）、电解质药物或戒断、酒精或戒断。任何病人出现意识障碍，包括觉醒低下（昏迷）或意识模糊提示病情危重。据报告老年人出现谵妄其预后较差。,烦躁不安confusion,尿潴留缺氧休克心衰颅内压增高濒死前征兆,全面检查生命征、血气可用适量镇静剂窒息5内SpO220内,Glasgow昏迷量表,轻度：1315中度：912重度：48脑死亡：3,昏迷的治疗原则,先救命，后治病,昏迷紧急处理,急性腹痛,包括腹腔、盆腔、胸腔、脊柱疾患。躯干疾患上腹痛包括胸腔疾病老人腹痛属高危问题感觉迟钝，腹痛、压痛不如年轻人敏感。急性腹膜炎：无腹膜刺激征、无发热、无白细胞增高。易发生生命体征异常；死亡率随年龄递增。妊娠是特殊人群腹膜刺激征是诊断腹痛的核心即刻致命问题是主动脉瘤、宫外孕、脾破裂、心肌梗死、坏死性胰腺炎、化脓性胆管炎。诊断胃肠炎应采取排除法！不轻易诊断胃肠痉挛！,包括心绞痛和心肌梗死冠状动脉的内膜及内膜下有脂质沉着，形成不稳定的斑块物质，使内膜增厚及管腔狭窄；继而痉孪、破裂、出血和血栓形成,急性冠脉综合症,冠心病发作心绞痛,冠心病发作急性心肌梗死,急性冠脉综合征的治疗原则,患者卧床，停止任何主动活动吸氧建立静脉通路心电监护心电图急查心肌酶学标志物、凝血功能、血常规、电解质等胸片及时处理各种并发症进一步治疗,镇痛扩冠抗凝治疗抗血小板聚集溶栓治疗PCI,抽搐,抽搐=危重症状。不能控制者几乎均死亡。绝大多数病因危重例外：如低钙血症、癔病等。青少年不明原因抽搐高度怀疑中毒。,抽搐病因,颅内：感染、肿瘤、血管、外伤、变性心脏：阿斯、心律失常、完全性AVB代谢：高（低）钠、低钙、低氯、碱中毒、低血糖、高渗性全身：尿毒症、肝病、妊高症、其他：高热惊厥、中暑、破伤风、狂犬病中毒：三环类抗抑郁药、吩塞嗪、异烟肼、氨茶碱、利多卡因、苯丙胺、可卡因、苯环已哌啶、氯化芳香族碳氢化合物抗生素：喹诺酮、内酰胺类、氨基糖苷类。大环内酯类。灭鼠药（敌鼠强、有机氟类）。杀虫剂（有机磷、有机氯、拟除虫菊酯类）,3.心肺脑复苏,一、心肺复苏概述,二、2015年心肺复苏指南解读,三、基础生命支持,五、特殊情况下的心肺复苏,内容,四、高级心血管生命支持,六、脑缺血损伤与脑复苏,一、概述,案例一,例1患者高某，男，52岁。门诊就诊后以“胸痛待查”收住入院途中（住院部大厅）突然出现呼吸心跳骤停，如果你是一名急诊科医生，你到达现场如何做？,案例二,例2患者马XX,女，63岁。2年前因慢性肾功能不全一直性腹膜透析治疗（2年前脑出血住院治疗），在门诊抽血复查肾功、凝血四项、血常规后在2楼电梯口突然出现呼吸心跳骤停。如果你是门诊医生，你如何做？,问题,1.你如果值班遇到猝死病人如何抢救？如果抢救能成功吗？2.如何心肺复苏？3.你了解心肺复苏吗？4.你了解急救知识吗？,概述,心脏骤停（SCA）是指各种原因所致心脏射血功能突然终止。心电图类型为心室颤动或无脉性室性心动过速，其次为心室静止及无脉电活动心脏骤停后即出现意识丧失，脉搏消失及呼吸停止，经及时有效的心肺复苏部分患者可获存活,一、概论,心脏性猝死,心脏性猝死（SCD）指未能预料的于突发心脏症状1小时内发生的心脏原因死亡心脏骤停不治是心脏性猝死最常见的直接死因,概论,心肺复苏新理念2015,著名相声演员侯耀文北京昌平区沙河玫瑰园家中2007年06月24日18时30分突发心脏病猝死,心肺复苏新理念2015,北京昌平区天通苑2006年12月20日9点34分北京红十字999,相声泰斗马季,1956年，Zoll等成功实施了第一例电击除颤和心脏起搏术。1958年，PeterSafar提出了口对口吹气式人工呼吸。1960年，Kowenhoven提出了封闭式胸外心脏按压。1966年，在第一届全美复苏会议上，制定了第一个心肺复苏(CPR)标准。1985年，在第四届全美复苏会议上，诞生了心肺脑复苏(CPCR)的标准。,【心肺复苏历史】,2000年，美国心脏协会颁布了国际心肺复苏与心血管急救（CPR/ECC）指南2000。2005年，美国心脏协会和国际复苏联合协会对指南2000作了修改，颁布了指南2005。2010年，美国心脏协会和国际复苏联合协会对指南2005作了修改，颁布了指南2010。2015年10月15日，美国心脏协会（AHA）在官方网站及杂志（Circulation）上公布了2015心肺复苏指南（CPR）和心血管急救（ECC）指南更新,【心肺复苏历史】,心肺复苏新理念2015,2015年10月15日，美国心脏协会（AHA）在官方网站及杂志（Circulation）上公布了2015心肺复苏指南（CPR）和心血管急救（ECC）指南更新。本次更新共包括执行摘要、证据评价与利益冲突管理、伦理学问题、急救系统和持续质量改进、成人基础生命支持和心肺复苏质量（非专业施救者心肺复苏）、成人基础生命支持和心肺复苏质量（医护人员BLS）、成人高级心血管生命支持、儿童高级生命支持等15部分文件。,心肺复苏新理念2015,心脏骤停现分为三期：心电期：4min内，多有室颤，早期除颤高度有效循环期：持续410min，需高质量心肺复苏增加血液循环，改善心脑氧合和预后代谢期：10min后，长时缺血代谢异常疗效差,心肺复苏新理念2015,心脏骤停现分为三期：心电期：4min内，多有室颤，早期除颤高度有效循环期：持续410min，需高质量心肺复苏增加血液循环，改善心脑氧合和预后代谢期：10min后，长时缺血代谢异常疗效差,技术关键：早期除颤有效按压,心肺复苏新理念2015,心肺脑复苏的三个阶段：基础生命支持（basiclifesupport,BLS）高级生命支持（advancedlifesupport,ALS）延续生命支持（prolongedLifeSupport,PLS）,骤停前期,机体潜在的疾病及促发心脏骤停的因素影响心肌细胞代谢,心脏骤停引起血液循环中断数秒钟内即导致组织缺氧和有氧代谢中断,全身缺血延续胸外按压心排出量仅为正常时的30%左右并随着复苏胸外按压时间的延长而下降,复苏后综合征定义为严重的全身系统性缺血后多器官功能障碍或衰竭,病理生理机制,骤停期,复苏期,复苏后期,临床表现及诊断,心脏骤停典型表现,意识突然丧失呼吸停止大动脉搏动消失,复苏监测,心电图表现,心室颤动(VF)无脉性室性心动过速(VT)心室静止(VA)无脉心电活动(PEA),二、2015年心肺复苏指南解读,三、基本生命支持,基本生命支持（basiclifesupport，BLS）包括开放气道、人工呼吸、胸外按压和早期电除颤等基本抢救技术方法，归纳为初级A、B、C、DBLS包含生存链“早期识别、求救；早期CPR；早期电除颤和早期高级生命支持”中的前三个环节,A(airway)开放气道B(breathing)人工呼吸C(circulation)胸外按压D(defibrillation)电除颤,生存链（一分为二）,生存链,及早识别患者并启动应急反应系统2015(更新)：旦发现患者没有反应,医护人员必须立即就近呼救，但在现实情况中，医护人员应继续同时检查呼吸和脉搏然后再启动应急反应系统(或请求支援)。2010（旧）：医务人员在查看患者呼吸是否消失或呼吸是否正常时，也应检查反应。理由：用意是尽量减少延迟，鼓励快速、有效、同步的检查和反应，而非缓慢、拘泥、按部就班的做法。,心肺复苏新理念2015,高质量心肺复苏,心肺复苏新理念2015,现场首先对患者有无反应、意识，呼吸和循环体征做基本判断。发现无意识、无呼吸（包括异常呼吸），立即向EMSS求救，即开始CPR。心肺复苏的基本顺序：识别判断，向EMSS求救后开始CPR，顺序为C-A-B。,成人基本生命支持,对于施救顺序，最新的指南重申应遵循10年版指南内容，即单一施救者的施救顺序：应先开始胸外按压再进行人工呼吸（C-A-B），减少首次按压的延时；30次胸外按压后做2次人工呼吸。,操作顺序,检查意识,1,求助EMSS,2,检查呼吸及脉搏,3,胸外按压,4,开放气道与人工通气,5,电除颤,6,一、检查意识,判断患者意识通过动作或声音刺激，如拍患者肩部或呼叫，观察患者有无语音或动作反应,二、检查呼吸及脉搏,看呼吸是否正常成人应触诊颈动脉示指、中指指腹触及喉结，然后向外侧轻轻滑动23厘米,三、求助EMSS,单人急救者发现患者对刺激无反应、无呼吸、无脉搏，应拨打急救电话启动EMSS，嘱携带除颤器，立刻返回患者身边行CPR两个以上急救人员在场，一位立刻行CPR，另一位启动EMSS,四、胸外按压,胸外心脏按压,部位1：乳头连线中央,部位2：胸骨下切迹上两横指,胸外心脏按压,按压部位在胸骨下1/3处即乳头连线与胸骨交界处,胸外心脏按压(Circulation,C),成人按压方法,胸外按压,幅度5深度6频率100-120次分按压与放松时间相同放松时手掌离开胸壁用力、快速连续按压,通气比例,按压/通气比(compression-ventilationratio)推荐按压/通气的比例为302，每个周期为5组302的CPR，时间大约2分钟,五、开放气道与人工通气,仰头举颏法（headtilt-chinlift）,开放气道方法,托颌法（jawthrust）,人工通气方法,怎样进行口对口人工呼吸？,仰头举颏打开气道捏紧鼻孔张大口包紧其口唇一捏二吹三松,人工通气方法,简易呼吸囊-面罩应用相关知识,简易呼吸囊-面罩通气CE或0K手法:面罩与呼吸囊要连接紧,大拇指与食指压在面罩上,其他三指将下颌向上提形成0K手式,简易呼吸器,简易呼吸囊-面罩应用相关知识,取体位：平卧位,头后仰.选择面罩及呼吸囊大小合适，现有呼吸囊：成人用的有：1000ml（麻醉科）；2100ml规格。儿科有大中小几种规格。面罩：有充气和不充气的二种，充气的每天注意检查有否漏气，使用面罩注意扣压紧脸部罩住口鼻不漏气。,简易呼吸囊-面罩应用相关知识,呼吸囊频率：心肺复苏按压与呼吸比30：2，无呼吸有心率：10次/分，6秒/次（每分钟10次呼吸）。呼吸囊连接：有氧源：呼吸囊连接储氧袋。无氧源：呼吸囊不用连储氧袋。通气量：有氧源：400-600ml(67ml/kg)，球囊挤压1/3无氧源：700-1000ml，球囊挤压2/3。单人、双人操作：注意观察胸廓起伏情况,六、电除颤,VF/VT应立即电除颤，只做1次电击,之后做5组CPR，再检查心律单相波除颤首次电击能量选择360J双相波除颤首次能量选择为150200J,早期除颤的重要性,每延迟1分钟除颤，复苏成功率即减少7%-10%,先给予电击还是先进行心肺复苏,当施救者可以立即取得AED时，对于成人心脏骤停患者，应尽快使用除颤器；若不能立刻取得AED，应该在他人前往获取以及转变AED的时候开始心肺复苏，在设备提供后尽快尝试进行除颤。,心肺复苏新理念2015,心肺复苏有效指征,眼球活动，手脚抽搐开始呻吟等自主呼吸逐渐恢复触摸到规律的颈动脉搏动面色转为红润双侧瞳孔缩小,心肺复苏终止指标,病人已恢复自主呼吸和心跳。确定病人已死亡。心肺复苏进行30分钟以上，检查病人仍无反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩。,心肺复苏的替代技术和辅助装置,不建议例行使用阻力阀装置(ITD)辅助传统心肺复苏。最近的一项随机对照试验表明，使用阻力阀装置搭配主动按压减压心肺复苏，可以增加院外心脏骤停患者神经功能完好的存活率。不建议机械胸外按压装置的常规使用，但也已确认，特殊情况下这项技术可能有用。若怀疑由可逆因素导致心脏骤停，可以考虑对选定的患者使用体外心肺复苏（ECPR）。,心肺复苏仪,AutoPulse自动心肺复苏仪,心肺复苏仪,AutoPulse自动心肺复苏系统始终如一的胸部按压绝无中断,AutoPulse自动心肺复苏系统具有操作简单，按压效果明显，减少医护人员疲劳，弥补医护人员不足，与标准心肺复苏比较，具有按压频率和幅度稳定，不受环境和体力下降的影响，在上下楼梯、急救车搬运时可以持续按压而不必中断最大限度地减少无血流时间等优点，是心肺复苏术胸外按压的好帮手，可以提高心脏骤停抢救成功率。,通过按压整个胸部来确保改善血流情况，而非像手动心肺复苏(CPR)和其他医疗设备那样仅按压某一点启动和使用都很快捷、简便、直观-无需手动调整，因为它可自动计算每个患者胸部的大小、形状和阻力,按压机制,急诊科在铜川市地区率先开展心肺复苏仪应用,心肺复苏仪培训,心肺复苏仪的应用,心肺复苏仪的应用,小儿心肺复苏与成人CPR比较，有其自身特点。1个月以内为新生儿，1岁以内为婴儿，18岁为小儿8岁以上儿童心肺复苏程序及方法基本同成人,小儿心肺复苏,（PCPR）,主要内容,一、解剖学特点,婴儿头部所占比例较成人大，枕凸明显气管软骨软弱环状软骨气道最窄婴儿会厌柔软,二、心脏骤停特点,小儿心脏骤停时则约78%是心室静止，其次为心动过缓或无脉性电活动，室性心律的发生率10%,三、生存链特点,小儿心肺复苏生存链顺序：预防心脏停搏早期有效心肺复苏快速求救EMS系统早期高级生命支持,四、小儿基本生命支持方法,开放气道，判断自主呼吸人工呼吸：采用口对口人工呼吸人工循环气道异物处理：拍背/冲胸法Heimlich手法及卧位腹部冲击法同成人,小儿基本生命支持,小儿基本生命支持,小儿基本生命支持,小儿基本生命支持,四、高级心血管生命支持,高级心血管生命支持（advancedcardiovascularlifesupport,ACLS）通常由专业急救人员用人工气道或机械通气，建立静脉液体通道并给予复苏药物的进一步支持治疗可归纳为高级A、B、C、D,A(airway)人工气道B(breathing)机械通气C(circulation)建立液体通道，血管加压药物及抗心律失常药D(differentialdiagnosis)寻找心脏骤停原因,主要内容,人工气道及机械通气,心肺复苏中应尽早建立人工气道，由于存在各种引起气道阻塞的因素，如舌后坠、软腭部松弛致气道阻塞，除手法开放气道外，可使用口咽或鼻咽气道、食管堵塞导管通气等方法,人工气道（artificialairway）,人工气道管理,人工气道1.插管位置根据导管刻度，双肺听诊及双侧呼吸动度可确定2.气管导管的维护（1）保持导管通畅（2）导管保护（3）导管套囊维护,人工气道及机械通气,有效的呼吸支持手段其目的是：纠正低氧血症，缓解组织缺氧；纠正呼吸性酸中毒；降低颅内压，改善脑循环；可保障镇静剂使用安全，减少全身及心肌氧耗。无自主呼吸时需要采用控制通气（controlventilation，CV），可分为两种类型：1容量控制通气（volumecontrolventilation，VCV）2压力控制通气（pressurecontrolventilation，PCV）,机械通气（mechanicalventilation）,复苏药物的应用,给药途径静脉途径气管途径骨髓途径,存在问题,浅表静脉穿刺存在的问题在院前和院内所有病人中，大约5-10%建立血管通路非常困难中心静脉插管存在的问题要求专业熟练人员操作耗时相对较长,解决问题的方案,骨髓腔内血管通路（IO系统),静脉输液最新技术骨髓输液,全世界的临床需求,急诊医学推荐给药途经,由解放军总医院沈洪教授主编的全国高等学校教材急诊医学中复苏药物给药途经之一为骨髓腔内途经给药：由于骨髓腔有不会塌陷的血管丛，是另外一种可供选择的给药途经，其效果相当于中心静脉通道，如果无法建立静脉通道的话，可建立经骨髓通道。,美国心脏协会（AHA）、欧洲复苏委员会（ERC）、国际复苏联络委员会（ILCOR）、美国急诊医师委员会（NAEMSP）指导方针,1、在急诊的过程中，建立血管通路时应该尽早考虑使用IO。成人在外周静脉穿刺2次不成功后马上建立IO通路，儿科病人首选IO。2、骨髓腔内血管通路是一个安全、有效的血管通路3、骨髓腔内血管通路与中心静脉插管达到血药浓度峰值的时间相同，而且并发症少4、成人心搏骤停时，首选骨髓腔内血管通路5、建立骨髓腔内血管通路是抢救心搏骤停病人的标准方法,骨髓腔内血管通路的适应症,*意识丧失*心律失常*烧伤*心搏骤停*脱水*脑外伤*麻痹*大量伤员*低血压*呼吸衰竭*癫痫*休克*服镇静剂过量*创伤*中心静脉插管的过渡,铜川市人民医院急诊科率先开展骨髓输液技术,急诊科开展骨髓输液技术,急诊科开展骨髓输液技术,急诊科开展骨髓输液技术,急诊科开展骨髓输液技术,复苏药物的选择,常用药物血管加压药物1.肾上腺素（epinephrine）2.血管加压素（vasopressin）阿托品（atropine）抗心律失常药1.胺碘酮（amiodarone）2.利多卡因（lidocaine）3.镁剂（magnesium）碳酸氢钠（sodiumbicarbonate）,用于复苏的血管加压药:加压素2015(更新)：联合使用加压素和肾上腺素，替代标准剂量的肾上腺素治疗心脏骤停时没有优势。2010（旧）：一剂静脉/骨内推注的40单位加压素可代替第一或第二剂肾上腺素治疗心脏骤停。,心肺复苏新理念2015,用于复苏的血管加压药:肾上腺素2015(更新)：因不可电击心律引发心脏骤停后，应尽早给予肾上腺素。理由：研究发现，及早给予肾上腺素可以增加ROSC、存活出院率和神经功能完好存活率。,心肺复苏新理念2015,心脏骤停后的药物治疗:利多卡因2015(更新)：目前的证据不足以支持心脏骤停后利多卡因的常规使用。但若是因室颤/无脉性室性心动过速导致心脏骤停，恢复自主循环后，可以考虑立即开始或继续给予利多卡因。理由：近期一项针对心脏骤停中给予了利多卡因的存活者的研究显示，室颤/无脉性室性心动过速的复发有所减少，但没有显示长期有利或有害。,心肺复苏新理念2015,心脏骤停后的药物治疗:-受体阻滞剂2015(更新)：目前的证据不足以支持心脏骤停后-受体阻滞剂的常规使用。但是因室颤/无脉性室性心动过速导致心脏骤停而入院后，可以考虑尽早开始或继续口服或静脉注射-受体阻剂。理由：在一项针对因室颤/无脉性室性心动过速导致心脏骤停，然后恢复自主循环的患者的观察性研究中，发现施用-受体阻滞剂与生存率增加相关。,心肺复苏新理念2015,冠状动脉血管造影2015(更新)：对于疑似心源性心脏骤停，且心电图ST段抬高的院外心脏骤停患者，应急诊实施冠状动脉血管造影。对于选定的成人患者，若在院外发生疑似心源性心脏骤停而昏迷，且无心电图ST段抬高的情况，实施紧急冠脉血管造影是合理的。2010（旧）：甚至在STEMI未完全确定时，对推测由缺血性心脏病导致心脏停搏的患者在恢复自主循环后进行直接PCI也是合理的。理由：多项观察性研究发现，紧急冠状动脉血运重建与存活率和良好的功能预后都存在正相关。,心肺复苏新理念2015,目标温度管理2015(更新)：所有在心脏骤停后恢复自主循环的昏迷(即对语言指令缺乏有意义的反应)的成年患者都应采用TTM，目标温度选定在32到36之间，并至少维持24小时。2010（旧）：对于院外室颤性心脏骤停后恢复自主循环的昏迷(即对语言指令缺乏有意义的反应)的成人患者，应将体温冷却到32到34，维持12到24小时。理由：对TTM的初步研究，对比了降温到32及34和没