康复评定ppt课件

.,1,第一章康复评定学总论,.,2,一、基本概念,.,3,（一）定义,康复评定是收集评定对象的病史和相关资料，并藉此制定出合适的康复治疗方案、评估治疗效果和预测预后功能等。康复评定学是研究障碍和潜能的基本理论、基本技能的一门医学学科。,.,4,（二）康复评定的作用与目的（1）,利用各种量表使评定方法标准化，也使某些检测方法简化，并使内容规范、目标明确、易于掌握。临床康复决策过程：评估确定目标制定治疗措施实施评估疗效修改治疗方案。,.,5,（二）康复评定的作用与目的（2）,掌握障碍情况：如检查障碍的部位、性质及其严重程度，以及障碍对患者个人生活和社会生活的参与所造成的影响。设定康复目标：为此需寻找和分析阻碍患者重返社会和重返家庭的具体因素。例如关节活动度受限、肌力低下或平衡和运动协调功能障碍；心理状态、社会影响也可能为其原因。,.,6,（二）康复评定的作用与目的（3）,制订治疗和训练方案：如选择适当训练手段以促进功能恢复，或考虑如何进行自身功能代偿和研究应用轮椅、支具或其他辅助器具进行补救以增进功能和能力的具体方法。判断不同治疗方法的效果：患者的情况千差万别，需要我们不断探索新的更有效的治疗方法。为了比较它们的疗效差别，必须用客观、统一的标准去衡量。帮助判断预后：对预后的判断可给予患者及其家属心理准备，可使制定的治疗计划更合理。如Barthel指数低于20的中风患者治疗意义不大，因其多将死亡；而高于80者多将自愈，不必特殊治疗。,.,7,（三）康复评定的内容（概1）,康复评定的方法必须标准化、定量化，具有可重复性，只有这样才能保证每次康复评定的结果具有科学性、正确性、可靠性和可比性。康复评定一般分为初期评定、中期评定和末期评定三种。初期评定：初期评定是在制订康复治疗计划、建立康复目标和开始康复治疗前的第一次评定，主要是掌握功能状况和存在的问题，判断障碍程度、康复潜力和预后，为制定康复治疗计划提供可靠的依据。中期评定：中期评定是在患者经过一段时间的康复治疗后所进行的评定，主要是了解治疗后功能的改变情况，并分析其原因，为修改康复治疗计划提供依据。末期评定：末期评定是康复治疗结束时或出院前的评定，了解患者总的功能情况，评定治疗效果，提出进一步康复处理或重返社会的建议。,.,8,（三）康复评定的内容（概2）,康复评定是评定患者的躯体、精神、言语和社会功能，其内容主要包括躯体方面：上肢，下肢（包括步态），关节，肌肉（含痉挛），脊柱与脊髓，协调与平衡，感觉与知觉（含疼痛、失用症、失认症），反射，日常生活活动能力，呼吸系统功能，循环系统功能，泌尿系统功能，性功能等；精神方面：智力测验，性格测验，情绪测验，神经心理测验；言语方面：失语症检查，构音障碍检查，言语失用检查，言语错乱检查，痴呆性失语检查；社会方面：社会活动能力，就业能力，生存质量等。,.,9,（四）康复评定的工作内容（1）,康复评定概论：掌握康复评定的定义和不同时期康复评定的任务及其注意事项，了解康复评定的方法和过程，熟练掌握康复治疗计划的制订方法。人体发育评定：掌握生长发育的规律，熟悉儿童感觉、运动、语言和心理发育的特点，熟练掌握儿童躯体发育水平评定表、儿童智力和社会行为发育水平评定表。能独立操作常用的神经反射检查，并了解其临床意义。人体形态评定：了解人体的正常姿势，熟悉常见异常姿势的评定方法及其临床意义，并能明确导致姿势异常的常见原因。掌握肢体和残端围度、长度的测量方法。感觉评定：了解常见的感觉障碍，掌握浅感觉、深感觉和复合感觉的检查方法。,.,10,（四）康复评定的工作内容（2）,肌力评定：了解肌力评定的常用方法，掌握躯干、上肢和下肢主要肌肉的手法检查。关节活动度评定：了解关节活动度异常的常见原因和测量关节活动度的原则及其常用的工具，掌握主要关节的测量方法。平衡功能评定：了解人体正常的三种平衡状态及其反应形式，熟悉常用的评定方法。协调功能评定：了解协调功能障碍的常见表现，熟悉常用的评定方法。疼痛评定：了解急性疼痛和慢性疼痛的区别，熟悉疼痛评定的常用方法。步态评定：掌握正常步态的特点，熟悉常见的异常步态及其临床表现，了解步态检查的常用方法。,.,11,（四）康复评定的工作内容（3）,心功能评定：熟悉常用的运动试验及其临床意义。肺功能评定：掌握肺功能测定的常用指标，了解肺功能障碍评定的临床意义。偏瘫患者运动功能评定：掌握偏瘫患者的异常运动模式，熟悉对偏瘫患者运动功能评定的主要方法，如Brunnstrom评定法、Fugl-Meyer评定法、Carr-Shepherd评定法和上田敏评定法等。言语语言功能评定：注意言语和语言概念的区别，掌握对言语语言障碍常见种类与性质的判断，了解失语症及其检查方法、构音障碍及其检查方法。心理评定：了解伤残发生后的心理变化过程，熟悉智力测量、情绪测量、人格测量和临床神经心理测量的内容和常用方法。,.,12,（四）康复评定的工作内容（4）,认知功能评定：熟悉认知功能障碍常见的临床表现，了解认知功能障碍常用的评定方法。日常生活活动评定：熟悉日常生活活动评定的内容，重点掌握Barthel指数和FIM的评定方法，了解Katz指数、Kenny指数和PULSES评定等方法。肌电图和诱发电位检测：熟悉肌电图、神经传导速度和诱发电位的检测及其临床意义。,.,13,（四）康复评定的工作内容（5）,生存质量评定：掌握生存质量的定义和概念及其包含的主要内容，熟悉常用的评定方法和量表。职业功能评定：掌握职业功能评定的定义，了解职业功能评定常用方法。环境评定：了解环境评定的内容，能独立对患者家庭和社区环境进行评定，熟悉环境评定报告的书写方法。残疾评定：了解国内外残疾人的状况以及残疾评定的程序，掌握残疾的分类和分级。,.,14,二、康复评定的方法,.,15,（一）评定方法的分类,定性评定：肉眼观察和问卷调查半定量评定：分为若干个等级或阶段定量评定：如Cybex等速测力系统,.,16,（二）选择适当的评定手段（1）,交谈：通过与患者及其家属的直接接触，可以了解患者功能障碍何时出现、持续的时间和发展过程以及对日常生活、工作、学习的影响等大量的第一手资料，也可从患者周围的人那里了解有关的信息。通过交谈，还可将治疗的方案以及注意事项告诉患者及其家属，赢得他们的信赖，取得他们对治疗的积极支持和配合。,.,17,（二）选择适当的评定手段（2）,观察：除观察患者的全身状况外，应着重观察障碍的部位，既要观察静止状态下的情况，如坐位、立位等，也要观察运动时的状态，如体位转移过程中的情况。此外，还应从患者的言谈举止中了解其性格、情绪、智力和社会生活能力等。填表：填表的方式能迅速收集多个人多方面的资料，也可信访填表，省时省力。缺点是填表人对表中的项目常难以用文字全面而准确的表达。检测：可对患者的功能状况用统一的标准进行量化，其结果便于比较。,.,18,（三）对评定方法的评价,为实现康复评定目标而使用的方法必须具有实用性和科学性。实用性要求具有临床价值，容易为患者接受。科学性要求信度、效度好，灵敏度高。它必须满足以下要求：可靠性：要使评定的结果可靠，必须要有明确的标准，并能够进行重复性评定，要求其相关系数达0.9。有效性：评定的结果应能明确区分有无障碍及其程度。灵敏性：所用标准应能充分反映病情的进步和治疗的效果，增强患者的信心。统一性：为了判断不同治疗方法的效果、同一种治疗方法在不同的医疗单位的使用情况以及不同的治疗人员对同一种障碍的处理效果等，需要有统一的量化标准。,.,19,信度,信度：即可靠性，指评定方法的稳定性、可重复性和精确性，包括组内可信度：同一对象不同时期反复测定的一致性。组间可信度：多个评定者对同一对象评定的一致性。测试可信度：同一评定方法在不同的两组对象测评结果的一致性。,.,20,效度,效度：即准确性，指测量的真实性和准确性，效度越高，表示测量结果越能显示出所要测量的对象的特征，包括结构（构想）效度：所设计量表的评估结果与预期的假设是否一致。内容效度：量表中所涉及的条目是否能够反映评估的要素，即反映某一主题的程度。相关（效标关联）效度：同一患者采用所涉及的量表评估结果与其它标准量表测定结果的相关性。,.,21,信度与效度之间的关系,信度低，效度不可能高。信度高，效度未必高。效度高，信度也必然高。,.,22,三、康复评定的流程和实施,.,23,（一）评定过程的五个要素,病史询问：障碍史是康复病史的核心内容观察：局部观察(以障碍部位为中心)；全身观察；静态观察(即形态观察，如观察姿势、肢位等情况)；动态观察(即功能观察，是在活动时进行观察，如了解步行时是否存在异常步态)。检测：记录：分析：将病史和观察所得，结合检测结果进行科学的综合、比较、分析和解释，也是评定过程中不可忽视的重要方面。,.,24,（二）评定的实施,康复评定的实施目前普遍采用的方法是SOAP法，即：S(subjectivedata主观资料)：患者个人的主诉材料、症状；O(objectivedata客观资料)：患者的客观体征和功能表现；A(assessment评定)：对上述资料进行整理和分析；P(plan计划)：拟订处理计划，包括有关进一步检查、会诊、诊断、康复治疗和处理等的计划。,.,25,制定康复治疗计划前的准备（1）,确定患者功能障碍的种类和主要的障碍情况通过康复评定可了解患者的功能障碍是属于躯体性、精神性、言语性、社会性、混合性中的哪一种？何者为主？何者为次？从而分清主次，有针对性地决定采取何种康复治疗措施。确定患者功能障碍的程度对于患者功能障碍不仅应了解其种类，还应判断其程度。患者功能障碍的严重程度，常以其独立程度的受损为标准。一般独立程度分为四级：完全独立；大部分独立（小部分依赖），需小量帮助；大部分依赖（小部分独立），需大量帮助；完全依赖。,.,26,制定康复治疗计划前的准备（2）,判断患者的代偿能力在康复医疗工作中，我们不仅应了解患者功能障碍情况，知道其丧失了什么功能，更应该了解其代偿能力如何，还残存什么功能，能发挥多大的代偿能力，怎样利用这些残存的功能去发挥代偿作用，提高患者的生活和社会适应能力。如对截瘫患者，我们不仅应了解其下肢瘫痪情况，也应了解其上肢代偿能力情况，以便制定出训练计划，利用上肢功能去代偿下肢的功能障碍。确定康复治疗目标对患者功能障碍的种类、严重程度和主要功能障碍有了正确全面的了解以后，治疗的重点即可明确，通过康复治疗和训练，预期使患者的功能障碍恢复到何种水平？这种水平即是治疗需要到达的目标。最基本的指标是患者的生活自理能力的恢复水平。其次是对家庭及社会的适应能力恢复程度等。,.,27,（三）制定康复治疗计划（1）,1）建立治疗目标：(1)建立治疗目标的依据：处理每一个问题，都应该有一个目标。目标应建立在在评定中发现的问题；心理状况，如患者对问题、目的和性格的调整和适应；社会经济和文化背景以及个人的希望；家庭护理、身体和情绪环境、家庭反应、合作和责任；患者的职业计划和目标。,.,28,(2)治疗目标的组成：治疗目标包括长期目标和短期目标。一个将要实施的目标应包括有可测量的结果；使用具体的检查；希望实现这一目标的时间。(3)长期目标：这个目标是在康复结束时所期望的功能活动水平，要用常用的功能性术语来描述。(4)短期目标：常被称之为行为的目标。一个长期目标可分成许多小的组成部分，需要多项技能，短期目标就是反映这些技能的完成情况，在指导决策的过程中是有帮助的。它常是在治疗1-3周内可能解决的问题，可以根据康复治疗的不同阶段进行调整。,.,29,下肢功能,下肢的功能是两侧的步行运动，可根据假肢和支具的有无和种类设定不同的目标：不能步行：可分为卧床不起、靠物坐位和独立坐位三种目标；能乘轮椅，自己驱动；在平行杠内起立，步行；用拐杖步行：根据能否立起，可区别有无实用意义；用手杖步行：分有辅助和完全独立两种；无手杖步行：分有辅助和完全独立两种。,.,30,行走功能的描述,社区功能性行走：要求达到：终日穿戴支具并能耐受；能自己上下楼；能独立进行日常生活活动；能连续行走900米左右。家庭功能性行走：只能完成上述前3项活动，但连续行走不能达到900米。治疗性行走：上述4项活动均不能达到，但可以借助支具进行短暂步行。这种步行有助于改善患者的心理状态，减少褥疮的发生机会，减少发生骨质疏松的机会或程度，改善肌肉的血液循环，减轻肌肉萎缩，促进排尿排便，减少对他人的依赖性等，因此，具有治疗价值。,.,31,上肢功能,主要是手功能，手的功能高度分化，要左右分别制定目标，中风患者可大致判定为实用手、辅助手和失用手。完全失用手：不能主动或被动地用手指固定物品，放在桌子上面的手不能向下推动，但可以用上臂、前臂或躯干固定物品。候补辅助手：呈握拳状态的手指可被动地使其张开且能够握物体；桌上的物体被动地挂在手指上，可以拉到靠近身体并使其固定于腹部与桌子之间；依靠自己的力量或用健侧手可将放在桌上的手向下压。辅助手：不是实用手，但靠自己的力量能够抓东西，固定和放开物体。实用手：就右利者而言,左手在吃饭时虽然不集中注意力也能端端正正地拿饭碗，右手在吃饭时，匙、叉、筷子可以较正常的使用，可以写出能辨认的字。左利者相反。,.,32,整体功能,对于偏瘫、脊髓损伤、慢性类风湿性关节炎患者两侧上下肢同时障碍，常用日常生活活动分阶段制定目标：要全面辅助；要部分辅助；能完全独立完成。,.,33,劳动能力,除日常生活活动以外，最好还应预测劳动能力：恢复原职；恢复工作，改变原职；改变职业，可劳动；帮助家务。,.,34,（三）制定康复治疗计划（2）,2）制定治疗方案通过对患者全面的评定，掌握其障碍情况，了解其需求，制定确实可行的康复目标，接下来便是选择为达到康复目标所需的治疗手段，安排适当的治疗量，并指出注意事项。,.,35,康复治疗处方,康复治疗处方是康复医师向康复治疗人员下达详细治疗指令的医疗文件。拟订完善、详尽、明确的治疗处方对于有效地利用各种治疗是十分重要的。在处方中，医师向治疗师明确地指出治疗的目的和具体的方法，使治疗师目标明确，方法清楚，使医师和治疗师目标和手段一致而不至于互相误解。另一方面，一张处方不可能把方法写得十分细致，因此即便医师写出的“具体方法”，也是相当原则的，治疗师在明确目标和手段的情况下，可以充分发挥自己的聪明才智，与医师和患者合作，运用好治疗方法，使之收到应有的效果。医疗处方还为治疗和管理提供了永久的记录，在以后的治疗中可作为参考，在医疗法律纠纷中、在保险赔偿事务中都是极有价值的材料。,.,36,书写康复治疗处方的要求和分类,与任何医学处方一样，书写处方的人员均需要具备合格的证书，因此，只有康复医师和受过康复医学训练取得处方资格的医师才有权利开具康复治疗处方。不具备此条件者，需要进行康复治疗时，可书写康复治疗申请单，送康复医学部或科由康复医师接诊并完成治疗处方的书写。常用的康复治疗处方涉及物理治疗类、作业治疗类、言语疗法类、文娱疗法类、心理疗法类、康复工程类。,.,37,（四）评定的注意事项,既要全面，又要有针对性。选择适当的评定方法。评定前要向患者及其家属说明目的和方法，消除他们的不安，取得积极的配合。评定时间要尽量短，不引起患者的疲劳。评定常由一个人自始至终的进行，以确保准确性。评定一般要做三次，然后求出平均值。健侧与患侧要进行对照。评定过程中患者出现明显不适时，应及时中止，并查找原因。,.,38,肌力评定,肌力（musclestrength）是指肌肉或肌群产生张力，导致静态或动态收缩的能力，简单地也可将其视为肌肉收缩所产生的力量。,.,39,肌力评定的目的,判断有无肌力低下情况及其范围和程度。发现导致肌力低下的可能原因。提供制定康复治疗、训练计划的依据。检验康复治疗、训练的效果。,.,40,肌力测定,徒手肌力测定（manualmuscletest,MMT）应用简单器械的肌力测试等速肌力测试（isokineticmuscletest）,.,41,徒手肌力检查,临床常用的徒手肌力检查及肌力分级法.此法使受试肌肉在一定的姿位下作标准的测试动作,观察其完成动作的能力。由测试者用手施加阻力或助力。,.,42,MMT肌力分级标准,.,43,2级,1级和0级,.,44,肩关节外展肌肌理力评定,三角肌中部,5级,4级,3级,康复医学,.,45,肌力检查的注意事项,采到正确的测试姿位，在等长测试时要特别注意使关节处于正确的角度。测试动作应标准化、方向正确，近端肢体应固定于适当姿位，防止替代动作。作适当的动员，使受试者积极合作，并处于适当的兴奋状态。可作简单的准备活动。,.,46,肌力检查的注意事项,每次测试都要作左右对比，因正常肢体的肌力也有生理性改变。一般认为两侧差异大于10%有临床意义规定适当的测试时机，在锻炼后、疲劳时或饱餐后不作肌力测试。,.,47,注意禁忌证,肌力测试特别是等长肌力测试时，持续的等长收缩可使血压明显升高。测试时如持续地闭气使劲，对心脏活动造成困难，有高血压或心脏疾患者慎用，明显的心血管疾病患者忌用。,.,48,关节活动度评定,.,49,一、定义,关节活动度（rangeofmotionROM)是指关节运动时通过的弧度，常以度数表示主动关节活动度（AROM)被动关节活动度（PROM),.,50,二、测量工具,通用量角器测量四肢关节指关节量角器测量指间关节电子仪器脊柱活动测量器,.,51,测量工具1普通测角计,普通测角计也称通用量角器，是临床最常用的测量关节角度的器械。两个臂移动臂，标有指针。固定臂，附有刻度盘。两臂以活动轴固定，轴为测角计中心。使用通用测角计时，测角计轴心须与关节活动轴心一致，两臂与关节两端肢体长轴平行。,.,52,.,53,.,54,1、肩关节,、屈伸、展收、内外旋,.,55,屈伸,.,56,展收,体位：坐位、立位轴心：肩峰固定臂：身体中线平行移动臂：肱骨纵轴正常值：0180,.,57,内外旋,体位：仰卧位肩外展90屈肘90轴心：尺骨鹰嘴固定臂：与地面垂直移动臂：与尺骨平行正常值：各090,.,58,2、肘关节,体位：坐位、立位或仰卧位轴心：肱骨外上髁固定臂：肱骨纵轴移动臂：桡骨纵轴正常值：屈0150伸0过伸010,.,59,.,60,3、腕关节,1、屈伸2、尺桡偏,.,61,1、屈伸,体位：坐位站位前臂旋前轴心：尺骨茎突固定臂：前臂纵轴移动臂：第二掌骨纵轴正常值：屈090伸070,.,62,2、尺桡偏,体位：坐位、屈肘前臂旋前轴心：腕背侧中点固定臂：前臂背侧中线移动臂：第三掌骨纵轴正常值：桡偏025尺偏055,.,63,4、髋关节,1、屈伸2、展收3、内外旋,.,64,1、屈伸,体位：仰卧位（屈）俯卧位（伸）轴心：股骨大转子固定臂：身体纵轴移动臂：股骨纵轴正常值：屈0900130伸015,.,65,2、展收,体位：仰卧位轴心：髂前上棘固定臂：左右髂前上棘连线的垂线移动臂：髂前上棘至髌骨中心正常值：各045,.,66,3、内外旋,体位：坐位轴心：髌骨下端固定臂：与地面垂直移动臂：胫骨纵轴正常值：各045,.,67,5、膝关节,屈伸体位：俯卧位轴心：腓骨小头固定臂：股骨纵轴移动臂：胫骨纵轴正常值：屈0150伸0,.,68,6、踝关节,1、屈伸2、内外翻,.,69,1、屈伸,体位：仰卧位轴心：腓骨纵轴线与足外缘交叉处固定臂：腓骨纵轴移动臂：第五趾骨纵轴正常值：屈020伸045,.,70,2、内外翻,体位：坐位、屈膝轴心：两轴交点固定臂：与小腿纵轴垂直的足底移动臂：移动的足面正常值：外翻020内翻030,.,71,三、结果记录,采用由美国骨科学会运动委员会推荐的中立位法（解剖0位），记录开始位置至终止位之间的范围。当关节出现非正常过伸展情况时，可采用“-”即负号表示。,.,72,四、结果分析,1、被动活动正常而主动活动不能神经麻痹或肌腱断裂2、主动被动活动均部分受限关节僵硬3、主动被动活动均不能关节强直4、关节活动超出正常范围周围神经损伤引起的瘫痪,.,73,五、注意事项,1、采取正确的测量体位2、固定好量角器3、通常先测主动活动度后测被动活动度4、应与健侧相应的关节比较5、避免在按摩、运动后立即测量,.,74,肌张力评定,.,75,一、肌张力（muscletone）是指人体在安静休息的情况下，肌肉保持一定紧张状态的能力。必要的肌张力是维持肢体位置，支撑体重所必需的;是保证肢体运动制控能力，空间位置，进行各种复杂运动所必要的条件。,.,76,（一）正常肌张力的特征,1关节近端的肌肉可以进行有效的同步运动。2具有完全抵抗肢体重力和外来阻力的运动能力。3将肢体被动地置于空间某一位置时，具有保持该姿势不变的能力。4能够维持原动肌和拮抗肌之间的平衡。5具有随意使肢体由固定到运动和在运动过程中转换为固定姿势的能力。6需要时，具有选择性地完成某一肌群协同运动或某一肌肉单独运动的能力。7被动运动时，具有一定的弹性和轻度的抵抗感。,.,77,（二）肌张力分类,根据患者肌张力与正常肌张力水平的比较，可将肌张力异常分为：正常肌张力：被动活动肢体时，没有阻力突然增高或降低的感觉肌张力过强：肌张力高于正常静息水平。肌张力过低：肌张力低于正常静息水平。肌张力障碍：肌张力损害或障碍。,.,78,（三）影响肌张力的因素,1体位的影响2精神因素的影响3并发症的影响4神经状态的影响5局部压力改变的影响6疾病的影响7药物的影响8外界环境的影响9主观因素的影响,.,79,二、常见的肌张力异常,（一）痉挛（二）僵硬（三）肌张力障碍（四）肌张力驰缓,.,80,肌张力的临床评定包括以下内容：一、肌张力的检查方法二、临床分级三、反射检查四、被动运动评定五、主动运动评定六、功能评定七、痉挛步态的评定,.,81,一、肌张力的检查方法,（一）肌张力降低（二）肌张力增高（三）影响肌张力异常临床检查的因素,.,82,二、临床分级,（一）肌张力减低（二）肌痉挛（三）神经科分级,.,83,三、反射检查,常采取的反射检查1肱二头肌反射2肱三头肌反射3.桡骨膜反射4膝反射5踝反射（跟腱反射）,.,84,四、被动运动评定,（一）评分标准、神经科分级方法、其它的等级评分法。（二）注意事项1要求患者尽量放松，由评定者支持和移动肢体。2所有的运动均应予以评定，且特别要注意在初始视诊时被确定为有问题的部位。3评定者应保持固定形式和持续的徒手接触，并以恒定的速度移动患者肢体。4若欲与挛缩鉴别，可加用拮抗肌的肌电图检查。5在评定过程中，评定者应熟悉正常反应的范围，以便建立估价异常反应的恰当参考。6在局部或单侧功能障碍（如偏瘫）时，注意不宜将非受累侧作为“正常”肢体进行比较。,.,85,五、主动运动评定,通过主动运动评定可进一步鉴别肌张力异常的情况。例如伴随拮抗肌收缩的缓慢运动可能预示拮抗肌痉挛或协同收缩；不伴随拮抗肌收缩的缓慢运动可能预示原动肌力弱。自主肌力的评定方法可采用常用的徒手肌力评定方法。,.,86,六、功能评定,功能评定可以对痉挛或肌张力异常是否干扰坐或站立平衡及移行等功能以及日常生活活动能力进行评定。具体可以包括是否有床上活动、转移、行走和生活自理能力的损害及其程度等。,.,87,七、痉挛步态的评定,痉挛步态是一种牵张反射增高的状态，并迅速发展为对运动的抵抗。反映皮质脊髓束或上运动神经元的损害。脊髓与大脑损害所致痉挛就其临床特点略有不同。痛性肌肉痉挛多见于脊髓损害，有步行能力的脊髓损伤患者，双下肢僵直呈轻度环行步态或双下肢交叉上下轻度跳跃步态。,.,88,二、痉挛的临床意义,（一）痉挛的益处1借助伸肌痉挛等帮助患者站立和行走。2活动过强的牵张反射可促进等长和离心自主收缩的肌力，但向心收缩力弱。3可相对保持肌容积。4在无承重和废用的情况下，可因此而预防骨质疏松。5降低麻痹性肢体的依赖性水肿。6充当静脉肌肉泵，降低发生深静脉血栓的危险性。,.,89,（二）痉挛的弊端1由于阵挛、髋内收呈剪刀样或屈肌痉挛而损害站立平衡。2由于伸肌痉挛和阵挛损害步态的摆动期。3导致缓慢的自主运动。4由于屈肌痉挛导致皮肤应力增加，这一现象也可发生在床位和轮椅体。5由于紧张性牵张反射亢进或屈肌痉挛造成的挛缩危险。6自发性痉挛导致睡眠障碍。7由于髋屈肌、内收肌痉挛影响会阴清洁、损害性功能。8由于痉挛或阵挛干扰驾驶轮椅、助动车等。9虽然大部分痉挛可无疼痛，但持续的屈肌痉挛可导致疼痛。10可增加骨折、异位骨化的危险性。,.,90,三、痉挛的评定量表,（一）改良Ashworth分级法（二）Brunnstrom评定法（三）Fugl-Meyer评定法（四）股内收肌张力量表（五）临床痉挛指数（六）Oswestry等级量表（七）改良Tardieu量表（八）Rivermead运动指数（九）Tufts运动功能评定（十）九柱孔检查（十一）改良Barthel指数（十二）功能独立性评定,.,91,改良Ashworth分级,级别评定标准0级无肌张力的增加1级肌张力略微增加：受累部分被动屈伸时，在关节活动范围之末时呈现最小的阻力或出现突然卡住和释放1+级肌张力稍增加：在关节活动范围后50%范围内出现突然卡住2级肌张力轻度增加：通过关节活动范围的大部分时，肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较易地被移动3级肌张力中度增高：被动运动困难4级僵直：受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动,.,92,四、痉挛评定量表应用注意事项,（一）评定的影响因素.痉挛的神经性因素；.痉挛的速度依赖.患者的努力程度；.精神因素的影响.环境变化的影响；.评定时患者的体位（二）评定纪录需要记录：测试的体位、是否存在异常反射、是否存在影响评定的外在因素、痉挛分布的部位、对患者ADL等功能活动的影响及所应用的药物、治疗技术是否有效等,.,93,感觉评定,一、评定设备、感觉评定适应证及禁忌证（一）感觉评定的设备1大头钉若干个（一端尖、一端钝）。2两支测试管及试管架。3一些棉花、纸巾或软刷。445件常见物：钥匙、钱币、铅笔、汤勺等。5感觉丧失测量器，或心电图测径器头、纸夹和尺子。6一套形状、大小、重量相同的物件。7几块不同质地的布。8音叉（256Hz）、耳机或耳塞。,.,94,（二）躯体感觉评定的适应证和禁忌证1适应证（1）中枢神经系统病变：如脑血管病变、脊髓损伤或病变等。（2）周围神经病变：如臂丛神经麻痹、坐骨神经损害等。（3）外伤：如切割伤、撕裂伤、烧伤等。（4）缺血或营养代谢障碍：糖尿病、雷诺现象（雷诺病）、多发性神经炎等。2禁忌证意识丧失者。,.,95,二、评定方法,（一）浅感觉检查1触觉：用棉签或软毛笔轻触患者的皮肤，让患者回答有无一种轻痒的感觉或让患者数所触次数，每次给予的刺激强度应一致，但刺激的速度不能有一定规律。2痛觉：以均匀的力量用针尖轻刺患者需要检查部位的皮肤，让患者指出受刺激部位。3温度觉：用分别盛有冷水或热水的试管两支，交替、随意地接触皮肤，试管与皮肤的接触时间为23s。4压觉：检查者用大拇指用劲地去挤压肌肉或肌腱，请患者指出感觉。,.,96,（二）深感觉检查1运动觉：检查者轻轻握住患者手指或足趾的两侧，上下移动5左右，让患者辨别移动的方向。2位置觉：将其肢体放一定的位置，然后让患者说出所放的位置；或嘱患者用其正常肢体做与病侧肢体相同的位置。3振动觉：将每秒震动256次的音叉放置患者身体的骨骼突出部位询问患者有无振动感和持续时间。,.,97,（三）复合感觉（皮质感觉）检查1皮肤定位觉：用棉花签、手指等轻触患者皮肤后，由患者指出刺激的部位。2两点辨别觉：是区别一点还是两点刺激的感觉，两点须同时刺激，用力相等。3实体觉：嘱患者闭目，将一熟悉的物件放于患者手中，嘱其抚摸以后，说出该物的属性与名称。4图形觉：用手指或其他东西在患者皮肤上划一几何图形或数字，由患者说出所写的图形或数字。5其他大脑皮质感觉：通常大脑皮质感觉检查还包括重量识别觉（识别重量的能力）以及对某些质地（如软和硬，光滑和粗糙）的感觉。,.,98,三、躯体感觉检查和评定的注意事项,（一）检查感觉功能时，患者必须意识清醒。（二）检查前要向患者说明目的和检查方法以充分取得患者合作。（三）检查时注意两侧对称部位进行比较。（四）先检查浅感觉，然后检查深感觉和皮质感觉。（五）根据感觉神经和它们所支配和分布的皮区去检查。（六）先检查整个部位，如果一旦找到感觉障碍的部位，就要仔细找出那个部位的范围。（七）如有感觉障碍，应注意感觉障碍的类型。,.,99,平衡与协调功能评定,.,100,人体平衡的维持需要三个环节的参与,感觉输入：人体站立时身体所处位置与地球引力及周围环境的关系通过视觉、躯体感觉、前庭觉的传入而被感知中枢整合：感觉信息在多级平衡觉神经中枢中进行整合加工，并形成运动的方案运动控制：枢神经系统在对多种感觉信息进行分析整合后下达运动指令，运动系统以不同的协同运动模式控制姿势变化，将身体质心调整到原来的范围内或重新建立新的平衡,.,101,感觉输入,视觉系统：当身体的平衡因躯体感觉受到干扰或破坏时，视觉系统通过颈部肌肉收缩使头部保持向上直立位和保持水平视线来使身体保持或恢复到原来的直立位，从而获得新的平衡。,适当的感觉输入，特别是躯体、前庭和视觉信息对平衡的维持和调节具有前馈和反馈的作用,.,102,感觉输入,躯体感觉：平衡的躯体感觉包括皮肤感觉（触、压觉）和本体感觉。在维持身体平衡和姿势的过程中，与支撑面相接触的皮肤触、压觉感受器向大脑皮质传递有关体重的分布情况和身体质心的位置；分布于肌肉、关节及肌腱等处的本体感受器（螺旋状感觉神经末梢）收集随支撑面变化的信息，经深感觉传导通路向上传递。正常人站立在固定的支撑面上时，足底皮肤的触、压觉和踝关节的本体感觉输入起主导作用，当足底皮肤和下肢本体感觉输入完全消失时，人体失去感受支撑面情况的能力，姿势的稳定性立刻受到严重影响，此时，闭目站立时身体倾斜、摇晃，甚至摔倒。,.,103,感觉输入,前庭系统：包括三个半规管。感知人体角加速度运动和椭圆囊、球囊（耳石器）感知的瞬时直线加速运动及与直线重力加速有关的头部位置改变的信息，经第四对脑神经进脑干。头部的旋转刺激了前庭系统中两个感受器。其一为半规管内的壶腹嵴（运动位置感受器），能感受头部在三维空间中的运动角加（减）速度的变化引起的刺激。在躯体感觉和视觉系统正常的情况下，前庭冲动在控制人体质心位置上的作用很小。当躯体感觉和视觉信息输入均不存在（被阻断）或输入不准确而发生冲突时，前庭系统的感觉输入在维持人体平衡方面就变得非常重要。,.,104,中枢整合,三种感觉信息在包括脊髓、前庭核、内侧纵束、脑干网状结构、小脑及大脑皮层等多级平衡觉神经中枢中进行整合加工，并形成运动的方案。当体位或姿势变化时，为了判断人体质心的准确位置和支撑面情况，中枢神经系统将三种感觉信息进行整合，迅速判断何种感觉所提供的信息是有用的，何种感觉所提供的信息是相互冲突的，从中选择出提供准确定位信息的感觉输入，放弃错误的感觉输入。,.,105,运动控制,中枢神经系统在对多种感觉信息进行分析整合后下达运动指令，运动系统以不同的协同运动模式控制姿势变化，将身体质心调整到原来的范围内或重新建立新的平衡。当平衡发生变化时，人体通过三种调节机制或姿势性协同运动模式来应变，包括踝调节机制、髋调节机制及跨步调节机制。,.,106,运动控制,踝调节机制：是指人体站在一个比较坚固和较大的支撑面上，受到一个较小的外界干扰（如较小的推力）时，身体质心以踝关节为轴进行前后转动或摆动（类似钟摆运动），以调整质心，保持身体的稳定性。髋调节机制：正常人站立在较小的支撑面上（小于双足面积），受到一个较大的外界干扰时，稳定性明显降低，身体前后摆动幅度增大。为了减少身体摆动，使身体质心重新回到双足范围内，人体通过髋关节的屈伸活动来调整身体质心和保持平衡。跨步调节机制：当外力干扰过大，使身体的摇动进一步增加，质心超出其稳定极限，髋调节机制不能应答平衡的变化时，人体启动跨步调节机制，自动地向用力方向快速跨出或跳跃一步，来重新建立身体质心支撑点，使身体重新确定能实现稳定站立的支撑面，避免摔倒。,.,107,平衡反应,平衡反应是指平衡状态改变时，人体恢复原有平衡或建立新平衡的过程，包括反应时间和运动时间。反应时间是指从平衡状态的改变到出现可见运动的时间；运动时间是指从出现可见运动到动作完成、建立新平衡的时间。平衡反应使人体不论卧位、坐位、站立位均能保持稳定的状态或姿势，是一种自主反应，受大脑皮层控制，属于高级水平的发育性反应。人体可以根据需要进行有意识的训练，以提高或改善平衡能力，例如体操、技巧等项目运动员、舞蹈、杂技演员的平衡能力就明显高于普通人群。当某种原因导致人体平衡能力受损时，通过积极的治疗和平衡训练，可以使平衡功能得到改善或恢复。,.,108,特殊平衡反应,保护性伸展反应当身体受到外力作用而偏离支撑点时所发生的一种平衡反应，表现为上肢和（或）下肢的伸展。其作用在于支持身体，防止摔倒。跨步及跳跃反应当外力使身体偏离支撑点或在意外情况下，为了避免摔倒或受到损伤，身体顺着外力的方向快速跨出一步，以改变支撑点，建立新平衡的过程。其作用是通过重新获取新的平衡，来保护自己避免受到伤害。,.,109,平衡评定的目的,通过评定了解评定对象是否有平衡障碍，确定平衡障碍的程度、类型，分析引起平衡障碍的原因，依据评定结果协助康复计划的制订与实施，对平衡障碍治疗训练效果进行评估，以及帮助研制平衡障碍评定与训练的新设备。,.,110,平衡功能分级,I级：能正确地完成活动；II级：能完成活动，仅需要较小的帮助来维持平衡；III级：能完成活动，但需要较大的帮助来维持平衡；IV级：不能完成活动,根据平衡活动的完成情况，可将平衡功能分为4级,.,111,平衡功能分级,I级：能正确地完成活动；II级：能完成活动，仅需要较小的帮助来维持平衡；III级：能完成活动，但需要较大的帮助来维持平衡；IV级：不能完成活动,根据平衡活动的完成情况，可将平衡功能分为4级,.,112,评定内容,静止状态在不同体位时均能保持平衡，睁、闭眼时能维持姿势稳定，在一定时间内能对外界变化做出必要的姿势调整反应。运动状态能精确地完成运动，并能完成不同速度的运动（包括加速度和减速度），运动后能回到初始位置，或保持新的体位平衡。如在不同体位下伸手取物。动态支撑面当支撑面发生移动时能保持平衡。姿势反射当身体处在不同体位时，由于受到外力（推力或拉力）作用而发生移动，人体建立新平衡的反应时间和运动时间。,.,113,评定指标,稳定性指维持身体姿势在最小的摆动范围，摆动范围越小，稳定性越好。对称性指身体的质量平均分布，在站立位，身体质量平均分布在两下肢，坐位下平均分布在两臀。动态稳定性指维持身体在运动中的稳定性。,.,114,平衡种类,静态平衡又称一级平衡，指人体在无外力作用下，在睁眼和闭眼时维持某姿势稳定的过程，例如坐位和站位时平衡。自我动态平衡又称二级平衡，指在无外力作用下从一种姿势调整到另外一种姿势的过程，在整个过程中保持平衡状态，例如行走过程的平衡。他人动态平衡又称三级平衡，指人体在外力的作用下（包括加速度和减速度）当身体质心发生改变时，迅速调整质心和姿势，保持身体平衡的过程。例如在行驶的汽车中行走。,.,115,平衡评定方法,观察法量表法平衡仪测试法,.,116,观察法,1在静止状态下能否保持平衡。例如：睁、闭眼坐，睁、闭眼站立（即Rombcrgs征），双足靠拢站，足跟对足尖站，单足交替站等。2在运动状态下能否保持平衡。例如：坐、站立时移动身体，在不同条件下行走，包括足跟着地走、足尖着地走、直线走、走标记物。3侧方走，倒退走，环行走等。,.,117,量表法,属于主观评定后的记录方法。优点是不需要专门的设备，结果量化，评分简单，应用方便。信度和效度较好的量表有Fugl-Meyer平衡反应测试、Lindmark平衡反应测试、Berg平衡量表测试、MAS平衡测试和Semans平衡障碍分级等。,.,118,平衡仪测试法,平衡测试系统是近来发展起来的定量评定平衡能力的一种测试方法。这类仪器采用高精度的压力传感器和电子计算机技术，整个系统由受力平台、显示器、电子计算机、专用软件构成。通过系统控制和分离各种感觉信息的输入，来评定躯体感受、视觉、前庭系统对于平衡及姿势控制的作用与影响，其结果以数据及图的形式显示。,.,119,临床常用平衡评定方法,Fugl-Meyer平衡反应测试Lindmark平衡反应测试Berg平衡量表（BBS）MAS平衡功能评测Semans平衡障碍分级法适用于脑卒中后偏瘫和小儿脑瘫受试者,.,120,第四节协调与共济失调,.,121,协调与协调运动,协调（coordination）是指人体产生平滑、准确、有控制的运动能力。协调运动的产生需要有功能完整的深感觉、前庭、小脑和锥体外系的参与，其中小脑对协调运动起着重要的作用，每当大脑皮层发出随意运动的命令时，小脑便产生了制动作用。当大脑和小脑发生病变时，四肢协调动作和行走时的身体平衡发生障碍，此种协调功能障碍又称为共济失调。,.,122,共济失调,小脑共济失调症状以四肢与躯干失调为主，受试者对运动的速度、距离、力量不能准确估计而发生辨距不良、动作不稳，行走时两脚分开较宽、步态不规则、稳定性差，即蹒跚步态。基底节共济失调此类病变的受试者主要是肌张力发生改变和随意运动功能障碍，表现为震颤、肌张力过高或低下、随意运动减少或不自主运动增多。脊髓后索共济失调此类受试者不能辩别肢体的位置和运动方向，行走时动作粗大，迈步不知远近，落地不知深浅，抬足过高，跨步宽大，踏地加重，而且需要视觉补偿，总看着地走路，闭目或在暗处步行时易跌倒。,.,123,常见表现,协同不良是在运动中主动肌、协同肌、拮抗肌的协同不佳而导致失去了对躯干、四肢和言语肌的正常控制。辨距不良是由于小脑丧失将来自周围的运动信息和来自大脑的运动命令相比较并发出修正信号的能力引起，由于难于判断运动的距离、速度、力量和范围，结果不是越过靶就是达不到它。眼震多属小脑病变继发脑干损害，影响到前庭神经核所致。意向震颤中脑结合臂病变使主动肌和拮抗肌不能协调地完成有目的的动作。手和手指的精细动作受累，在随意运动中当接近靶时颤动更明显。失平衡小脑、前庭、迷路损害均可引起。平衡反应延迟、加剧或不恰当，影响坐、站和走路。,.,124,协调评定的目的,协调评定的目的是明确有无协调功能障碍，评估肌肉或肌群共同完成一种作业或功能活动的能力；帮助了解协调障碍的程度、类型及引起协调功能障碍的原因；为康复计划的制订与实施提供依据；对训练疗效进行评估；协助研制协调评定与训练的新设备。,.,125,协调功能分级,I级：正常完成。II级：轻度残损，能完成活动，但较正常速度和技巧稍有差异。III级：中度残损，能完成活动，但动作慢、笨拙、明显不稳定。IV级：重度残损：仅能启动动作，不能完成。V级：不能完成活动。,.,126,协调评定的内容,在协调功能评定时，应依次检测以下内容：完成动作的时间是否正常；运动是否精确、直接、容易反向做；加快速度是否影响运动质量；进行活动时有无身体无关的运动；不看自己运动时是否影响运动的质量；受试者是否很快感到疲劳。,.,127,观察法,协调功能正常的依据正常协调功能的人群应具有以下特征：运动方式的多样性；具有良好的平衡反应能力；当固定身体的某一部位时，具有能使身体的其它部位完成平滑、顺畅运动的能力；观察受试者在各种体位和姿势下的启动和停止动作是否准确、运动是否平滑、顺畅。有无震颤。如让受试者从俯卧位翻身至仰卧位，或从俯卧位起身至侧坐位，然后进展至四点跪位、双膝跪位、单膝跪位、立位等。观察受试者的日常生活活动并通过与健康人比较，判断受试者是否存在协调功能障碍。,.,128,协调试验,协调试验分平衡性与非平衡性协调试验两类（一）平衡性协调试验平衡性协调试验是评估身体在直立位时的姿势、平衡以及静和动的成分。（二）非平衡性协调试验非平衡性协调试验是评估身体不在直立位时静止和运动成分。,.,129,上下肢协调性试验,（一）记录一定时间内连续完成某一单纯动作的次数，或完成一定次数所需时间1.上肢A.按动计数器，计30秒内所按动的次数，或计按动20次所需时间；B.1分钟内能抓取盒中玻璃球数或抓取10个所需时间；C.1分钟内在穿孔板上能竖起小棒或抓取10个所需时间。2.下肢A.闭眼，足尖靠拢站立的时间；B.睁眼，单足站立的时间；C.睁眼，步行10m的时间（前进、后退、横行）；D.闭眼，步行5m的时间（前进、后退、横行）。（二）观察进行复杂动作时的失误次数或完成动作的方法1.上肢A.在复杂的图形上用铅笔在其空隙中画线；B.反复做对受试者来说是复杂的动作，观察其正确度；C.高高叠起积木。2.下肢A.以50-100cm距离立起瓶子，令绕瓶子步行，计算被碰倒的瓶数；B.在宽为20cm的步行线内，睁眼步行，计算足出线的次数。,.,130,步态分析常见的异常步态,.,131,平足,平足的距下关节在一个步态周期的转动，虽然也是从足跟外侧着地时的距下关节处于略有内翻状态，且着地后先外翻到零，但持续重度外翻且前足迅速到M1着地，所以距下关节的外翻比正常足大很多，而且提前到15时，即对侧足刚离地，距下关节就开始从外翻向内翻转动，到对侧足着地时已处于内翻并持续到70后才外翻。,.,132,尖足,足跟不着地，有轻度、中度和重度，如图所示。,.,133,偏瘫步态,患侧无驱动力且支撑差，又由于足背屈肌麻痹，伴有足下垂，步行时身体向健侧倾斜并依赖于健侧，故步行有停滞现象且患侧为尖足步态并画圈。由于重心转移有困难，则转移很短促，又形成明显的跳跃步行。在矢状面上还可看到患者使头部交替向前方探出，称为鸡样步态或鸽样步态。,.,134,膝内翻（O腿）和膝外翻（X腿）步态,膝内翻（O腿）步态：内八字或肩向侧方倾斜代偿，步宽很小。膝外翻（X腿）步态：内八字或肩向侧方移动代偿，步向角闭锁，步宽15。,.,135,FIM,5分：监护或准备，即可以步行50m，但需要他人的监护、提示及做行走前的准备工作。患者不能独立步行50m，但在没有他人帮助的情况下，不管是否使用辅助器具，均能步行17m到达室内生活功能区。4分：最小量帮助，即步行时需要他人轻轻地用手接触或偶尔帮助，患者至少独立完成行走距离37.5m。3分：中等量帮助，即步行时需要他人轻轻地上提患者身体，患者至少独立完成行走距离应在2539m之间。2分：最大量帮助，即患者至少独立完成步行距离12.524.5m，仅需要1人帮助。1分：完全帮助，即患者仅完成不足12.5m的步行距离，需要2人的帮助。,.,136,预测偏瘫患者步行能力的简单方法,偏瘫患者在发病初期，在仰卧位若能完成下列动作，则将来可以步行的可能性为90%：空中屈伸膝：在屈患髋约45情况下能伸屈膝关节。主动直腿抬高：在下肢直立情况下抬高下肢。保持立膝：在屈髋45、屈膝90情况下不向左右偏倒。,.,137,日常生活能力评定,日常生活活动（ActivitiesofDailyLiving，简称ADL）是指人们为了维持生存以及适应生存环境而每天必须反复进行的、最基本的、最