危重哮喘症诊治中若干问题讲义PPT课件VIP

.1，重症哮喘诊断和治疗中的几个问题，2，哮喘急性发作是常见的小儿急诊疾病。大部分哮喘的急性发作可以通过合理的治疗迅速缓解。但是，一些儿童在正常药物治疗后，仍然面临着称为哮喘的严重或进行性呼吸困难(哮喘的持续状态)。在过去的24小时里哮喘不能缓解作为哮喘持续状态的诊断标准，不利于该病的早期诊断和及时处理。3，重症哮喘的诊断和临床症状及体征的评估对重症哮喘的早期诊断至关重要。首先要了解症状的严重性和持续时间、运动限制及睡眠障碍、目前药物使用及治疗反应、这次哮喘发作的原因、哮喘死亡的危险因素等相关病史。4，呼吸困难是哮喘急性发作期的主要症状。根据儿童呼吸困难的程度，综合不同的症状及辅助检查，可以评价其严重性。轻度、中度、重度、中度、急性呼吸暂停症状还处于呼吸困难状态，除呼吸代偿和缺氧症状外，还应考虑呼吸频率加速、桑格莱维亚、广泛的哮喘音和焦虑、烦躁、出汗、心率增加等重症。值得注意的是，肺哮喘的强弱并不一定与病情平行。重症哮喘症在合理治疗后仍然存在哮喘，但缓解呼吸困难往往暗示有效的治疗和改善通气功能。6，没有相同的哮喘音缓解，甚至没有哮喘，但是呼吸困难加重，说话，困倦或意识模糊，异常的呼吸，呼吸音减弱或消失(沉默的肺)，心动过速，经常有危险迹象，儿童呼吸随时可以停止。7，清醒状态下健康儿童的呼吸频率：15岁12岁28岁110次/分钟。8，血气分析是评价疾病严重性的非常重要的客观指标。氧结合状态pa(O2)和SaO2与疾病的严重程度有很好的关系，哮喘的轻度发件人pa(O2)和SaO2经常正常，随着呼吸道阻塞的增加而减少。重症患者pa(O2)7.98kPa，SaO290%。SaO292%经常提示需要住院。9，但是血液pa (CO2)数字并没有真正反映哮喘急性发作儿童疾病的严重性，哮喘轻微发作或发作初期经常有过度换气，二氧化碳呼气时排出的时间太长，血液pa(CO2)排出的速度低于正常水平。随着疾病的发展，呼吸道阻塞的程度越来越严重，血液pa(CO2)积累到正常水平，病情明显提高。因此，哮喘急性发作时，血液pa(CO2)在一定程度上表现出疾病的严重性，正常显示可能发展为严重哮喘。如果没有实质性疾病的迹象，一般不需要定期做胸部x线检查。10，重症哮喘的要点镇静剂对没有气管插管的儿童原则上禁止镇静剂。11，用吸氧管和口罩浸湿氧气，氧气流量保持在5L/min以上，SaO2保持在95%以上。最好通过加湿装置吸入，以免冷空气对呼吸系统产生不利影响。患有慢性肺疾病的儿童应注意大剂量分数氧对呼吸力的抑制作用，并加重CO2储存及呼吸性酸中毒。12，应用支气管扩张剂(1)2受体激动剂：是哮喘持续状态治疗的关键。建议吸入空气压缩机吸入或氧气，68L/min的氧气流量适当。国内使用salbutamol (2.55.0mg/sub)或terbutalim (510mg/sub)。1小时内，每20min1次，连续3次状态下，可逐步延长吸入间隔。重的人也可以连续1小时雾化。13，最近几年，有证据表明，用定量气溶胶(MDI)和喷雾罐吸入2受体激动剂更有效3，2喷雾/2，同一雾化吸入的间隔，然后根据重症和治疗反应。但是病情严重，经常吸入的人连续雾化吸入可能会更好。14，持续雾化吸入错误或无法雾化吸入的吸入者，静脉注射2受体激动剂： salbutamol，10分钟以上，重者静脉12g/(kgmin)最大容量5g/(kgmin)。但是持续大剂量吸入静脉注射2受体激动剂是否比单独吸入疗法好还没有明确的结论。要特别注意心动过速、延长QT间隔、心律失常、高血压或低血压、低钾血症等心血管副作用。口服2受体激动剂对急性重症哮喘无效。15，肾上腺素的皮下或肌肉注射只适用于不能吸入2受体激动剂或静脉通路未建立或同时存在其他全身过敏症状和血管水肿的人。16，抗胆剂：和2受体激动剂一起使用，可以提高疗效。异丙基溴化吸入，250g/茶剂量，2受体激动剂。17，氨茶碱：氨茶碱在重症哮喘治疗中的位置尚有争议。治疗窗窄，副作用较多，大体上不喜欢药物，对最大容量支气管扩张剂和糖皮质激素治疗没有反应的重症哮喘有好处。一般为46mg/kg(250mg)，给3050mL液体，通过2030min的静脉注射，维持在维持量0.751.0mg/(kgh)的静脉泵上，或每6小时2 4mg/kgh如果在24小时内使用氨茶碱，第一剂减少了一半。应用氨茶碱负荷后，检测血浆浓度30 60分钟左右，有效血浆质量浓度12 15毫克/L，20毫克/L暂时停用氨茶碱，4 6小时后检查血浆质量浓度。19，副作用大部分是恶心、呕吐、心动过速、心律失常、低血压、痉挛等消化道和心血管，条件者应在心电图监控下使用。20，硫酸镁3360在传统治疗中静脉使用硫酸镁，容量为2540mg/(kgd)(2g/d)，1 2次，100g/L葡萄糖液20mL，静脉20分钟以上。应用时注意呼吸，血压变化。无力、胸部压迫、呼吸减弱和呼吸困难等可以通过100g/L葡萄糖酸钙拮抗。21，有文献认为，近几年以硫酸镁代替9g/L盐水，吸入2受体激动剂对改善肺功能和降低住院率更有利。22，皮质激素药物是治疗重症哮喘最重要的药物之一，哮喘严重发作，特别是早期快速影响2受体激动剂吸入无法实现持续改善或严重发作，需要口服糖皮质激素治疗者。口服或肠外给药也有相同的效果，但对于有重症哮喘或呕吐等消化道症状的人，更喜欢静脉给药。提倡初创、大容量应用。23，可选择干尼龙12mg/(kg次)，1020mg/D或丁二酸氢化可的松510mg/(kg次)，每68小时静脉注射，改善后口服强的松连续应用时间超过7d时，应逐步减少。近年来，报道了大量吸入糖皮质激素是治疗哮喘急性发作的有效方法。值得注意的是，哮喘的急性恶化通常有严重的呼吸道阻塞，不能代替静脉注射。25，维持体液和酸碱平衡哮喘的儿童会因摄取不足、显性失水增加和呕吐而脱水。以恢复正常血液量为原则，要避免过量的补液引起肺水肿。呼吸性酸中毒可通过改善通气来矫正，代谢性酸中毒应注意纠正低氧血症。PH8.67kPa .27 .但是，气管插管和/或机械通气会恶化支气管痉挛，促进循环衰竭，大大增加空气泄漏、吸入肺炎、呼吸机相关肺炎等并发症的发生率，因此要严格掌握适应症。近年来，无创正压通气的应用在一定程度上减少了并发症的发生。28，抗生素大部分哮喘发作都是由病毒感染引起的，没有抗生素习惯性使用证。但是，针对细菌或非典型细菌感染证据者的目标治疗可能比抗哮喘治疗效果更好。29，综合治疗异常治疗经常要同时进行，以最快的缓解速度。30，致命哮喘的危险因素：(1)过去史：有严重哮喘发作，需要气管插管或ICU住院；过去1a有2例住院或3例急诊治疗。过去一个月内因哮喘住院或急诊室治疗；一个月需要两个短效2作用剂。患有哮喘症状和严重程度掌握困难的人。(2)社会史：的社会经济地位低。违禁药物使用心理社会障碍。(3)并发症：心血管疾病；其他慢性肺疾病；慢性精神疾病。，31，近年来，海外文献显示儿童重症哮喘发生率增加的趋势，应予以充分注意。我国目前没有儿童哮喘死亡率的报告。哮喘患儿的死亡主要与医生没有充分估计癫痫发作的严