物体打击事故调查报告攀枝花市安全生产监督管理局

攀煤（集团）公司精煤分公司“8.24”物体打击事故调查报告“8.24”事故调查组二一五年十月攀煤（集团）公司精煤分公司“8.24”物体打击事故调查报告 一、基本情况（一）事故时间：2015年8月24日9时15分左右（二）事故地点：攀煤（集团）公司精煤分公司索道车间花山装矿站房检修场地（三）事故单位：攀煤（集团）公司精煤分公司（四）事故类别：物体打击（五）伤亡情况：死亡1人姓名性别年龄文化程度工种本工种工龄安全教育情况伤害程度损失工作日何国军男47 初中检修工24三级死亡6000（六）直接经济损失：约60万元二、事故单位概况（一）攀煤（集团）公司精煤分公司概况攀煤（集团）公司精煤分公司(以下简称精煤公司)为攀煤（集团）公司下属子公司，位于攀枝花市西区金沙江北岸，占地258万平方米,年设计入洗原煤480万吨。公司下辖巴关河、格里坪、索道3个生产片区，下设生产技术部、人力资源部、安全监察部、账务资产部、党政办公室、党委工作部、监察审计部、工会8个机关部室；第一洗煤车间、第二洗煤车间、索道车间、机电管理部、煤质销售部、汽运车间6个基层生产单位，物资管理部、事务管理部、离退休职工管理部、瑞雪工贸公司4个基层辅助单位；现有在岗职工1441人，拥有专业技术人员133名，其中高级专业技术人员22名，中级专业技术人员55名。（二）索道车间概况精煤公司索道车间建于1970年，现在有职工365人。主要担负精煤公司原煤的调入和矸石排放，有原煤索道4条，年设计运输能力270万吨；排矸索道2条，年设计运输能力149万吨。下辖花山、大宝顶、小宝鼎、排矸一索道、排矸二索道、机修6个工段，各工段根据实际情况下设检修班等班组（死者何国军为花山检修班班长）。公司现有花山、大宝顶、小宝鼎、排矸索道4个检修站，作业方式、作业环境类似，发生事故的为花山工段检修站。花山检修站在册10人，主要负责花山工段索道设备的站内检修，包括检修矿斗及其他设备、更换吊架、斗箱等。三、事故发生经过及报告救援情况（一）事故发生经过8月24日8时05分，精煤公司索道车间花山装矿检修班由班长何国军（死者）主持召开班前会，安排具体工作并强调安全注意事项，班前会安排由刘星准备气焊，向军检查链条，何国军、曾波、刘苏瑶和黄先堃负责更换吊架。班前会结束后，曾波和刘苏瑶去组装斗头，刘星先准备气焊，准备好后，何国军叫上刘星和黄先堃将新吊架由堆放地点搬运到装配点，距离约8m。何国军在前，刘星在后，两人用右肩抬着吊架，由黄先堃扶着吊架进行搬运作业。经过索道运行路线时，黄先堃去推开挡住道路的斗箱，以便通行，另外两人继续搬运吊架。约9时15分，两人将吊架抬到目的地，为方便挂吊架，两人调整了方向，准备放下，由于吊架过重（重198kg），上重下轻，底部不稳，又没有人扶，吊架在落地时向左侧倾倒将何国军与刘星压倒，何国军被倾倒的吊架打击到头部右侧，造成头部受伤；刘星倒下的一端放有废弃斗头，吊架倾倒在废弃斗头上边，因此未受伤。（二）事故报告救援情况事故发生后，现场人员立即搬开吊架，救出何国军。曾波在9时18分拨打了120急救电话，然后曾波、刘苏瑶、刘星和黄先堃将何国军抬至公路边，等待救援，花山工段副段长石志军在9时20分将事故情况汇报给索道车间，9时25分车间调度将事故汇报给公司调度。约9时30分，急救车赶到现场，立即进行紧急施救并送往攀煤总医院，约10时何国军经抢救无效死亡。四、事故发生原因及性质事故发生后，攀枝花市安监局牵头成立了“8.24”事故调查组，本着科学严谨、依法依规、实事求是的原则，通过现场勘查、询问和资料查阅等，对“8.24”物体打击事故的原因分析和性质认定如下：（一）事故原因1直接原因在进行搬运吊架作业时，作业人员在无防护措施的情况下冒险作业，在吊架落地时倾倒打击到何国军头部，导致死亡。2间接原因（1）搬运作业方式粗放，安全可靠性差。吊架全重达198kg，长期由人工搬运,且无相应的保护措施及搬运作业规程,未明确搬运人数，有时由1人搬运，有时由2人搬运，本次事故发生时由2人进行搬运，人均承重过大，安全可靠性差，存在安全隐患。（2）精煤公司安全管理不到位。一是开展隐患排查工作流于形式，隐患治理不彻底。人力搬运的粗放作业方式长期存在，未引起重视；事故现场作业环境差，作业空间狭小，雨天地面湿滑等隐患一直存在，事故单位对相关隐患也进行了排查，但未进行相应的治理。二是技术管理不到位。检修站内各相关工序，特别是吊架搬运作业无相应的技术措施。三是职工教育培训不到位，安全意识差。精煤公司职工培训针对性差，导致职工安全意识淡薄，缺乏自保互保意识。（二）事故性质经调查分析，事故调查组认为，发生在精煤公司的“8.24”物体打击事故是一起生产安全责任事故。五、事故责任认定及处理建议（一）责任单位：攀煤（集团）公司精煤分公司攀煤（集团）公司精煤分公司对职工安全教育培训不够，隐患排查治理不到位，现场安全管理粗放。对此次事故负有责任。依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第一款规定，建议对攀煤（集团）公司精煤分公司处以罚款23万元。（二）责任人员1何国军，攀煤（集团）公司精煤分公司索道车间花山工段站内检修班班长，在无防护措施的情况下带头冒险作业，被吊架打击到头部导致死亡，对此次事故的发生负有直接责任，鉴于何国军已在事故中死亡，建议免予追究其责任。2陆刚，攀煤（集团）公司精煤分公司索道车间副主任，分管车间安全工作。组织隐患排查治理不到位，未对作业环境差、作业空间狭小、雨天地面湿滑等隐患及时进行治理，对日常生产安全管理不力，对此次事故负管理责任。建议由精煤公司按照有关规定进行处理。3代智勇，攀煤（集团）公司精煤分公司索道车间主任，负责索道车间行政全面工作，是索道车间安全生产第一责任人。安全生产岗位责任制落实不到位，对下属职工安全教育培训不力，对车间安全生产管理不到位，对此次事故负管理责任。建议由精煤公司按照有关规定进行处理。4王金海，攀煤（集团）公司精煤分公司副经理，分管精煤公司安全工作，开展隐患排查治理工作不到位，督促落实安全生产岗位责任制不到位，对此次事故负重要管理责任，建议由攀煤（集团）公司按照有关规定进行处理。5唐莉英，攀煤（集团）公司精煤分公司总工程师、副经理，负责公司技术管理工作。未督促完善零星作业相关技术规程及措施，对职工岗位技术培训不到位，对此次事故负重要管理责任，建议由攀煤（集团）公司按照有关规定进行处理。6李发富，攀煤（集团）公司精煤分公司经理，负责公司行政全面工作，公司安全生产第一责任人。未能及时发现和消除安全生产事故隐患，职工安全教育培训不到位，对此次事故负主要管理责任。依据中华人民共和国安全生产法第九十二条第一款规定，建议处上一年年收入（元）30%的罚款（计34500元）。7.其他相关责任人员建议由精煤公司按照有关规定进行处理。攀煤（集团）公司和精煤公司要严格按照相关规定落实对有关责任人员的处理，并由攀煤（集团）公司统一将落实情况报市安监局备案。六、事故防范措施及建议1精煤公司要进一步落实企业安全生产主体责任。精煤公司要按照中华人民共和国安全生产法及企业安全生产责任体系五落实五到位规定要求严格落实企业主体责任，健全、完善各级管理人员的岗位责任制。2精煤公司要进一步完善隐患排查治理体系。精煤公司要针对此次事故暴露出的问题，举一反三，完善隐患排查治理体系，认真开展隐患排查治理工作，隐患排查要深入，全面，不留死角；对发现的隐患，必须严格按照“五落实”要求立即进行整治，由公司组织人员对整改后的隐患进行检查验收，形成闭环管理。3精煤公司要加强技术管理，完善规程措施。结合安全工作实际情况，进一步对公司安全生产规章制度及各项作业的技术措施进行完善，形成一套完整的安全制度体系，做到所有作业工序都有规可依。重物搬运时，应尽可能采用机械搬运，若确需人力搬运，要制定完善的作业规程，对单人次搬运重量作出规定，并严