静脉血栓栓塞(VTE)诊断、治疗和预防VIP

静脉血栓栓塞症(VTE)的诊治和预防,哈尔滨医科大学附属第二医院血管外科全省血管外科诊疗技术巡讲2020/6/8鸡西,内容提要什么是VTE？VTE的发病机制VTE的表现和诊断VTE的治疗VTE的预防,什么是VTE？,静脉血栓栓塞症(VTE)的概念,静脉血栓栓塞症(Venousthromboembolism)简称VTE，是指血液在静脉内不正常的凝固，使管腔部分或完全阻塞VTE主要包括深静脉血栓形成(Deepveinthrombosis，DVT)和肺栓塞(PulmonaryEmbolism，PE)VTE为常见病症，是患者发病和死亡的重要原因之一1,2,1.CohenATetal,ThrombHaemost2007;98:756764.2.DobeshPP.Pharmacotherapy2009;29:943953,DVT与PE的联系,VTE是人类健康严重的威胁,RogerVL,etal.Circulation.2011;123(4):e18-e209.CohenAT,etal.ThrombHaemost.2007;98:756-764.NaessIA,etal.JThrombHaemost.2007;5(4):692-699.,在西方国家，每16秒就有1个人发生VTE每37秒就有1人因VTE死亡，每年死亡人数超过843,000PE是猝死的主要原因之一，约占院内死亡的10%,如不预防，住院患者发生VTE的风险极高,*基于对为进行抗栓治疗患者的客观诊断指标而诊断,HirshJetal.Chest.2008:133(suppl):71S-110S,肺栓塞（PE）占心血管疾病的第三位，仅次于缺血性心脏病和脑卒中1在美国，每年导致约300,000例死亡2根据一项欧盟6国有关VTE发生情况的研究显示，每年症状性VTE发生总数估计超过100万3,VTE流行病学,HawkinsD,Pharmacotherapy2004;24:179S.WakefieldTetal.ArtThrombVascBiol.2008:28:387-391.CohenAT,etal.ThrombHaemost.2007;98:756764.,VTE：容易漏诊，应重视预防,GoldhaberSZetal.AmJMed.982;73:822826;2.SandlerDA,etal.JRoyalSocMed.1989;82:203205,约80%DVT是临床无症状的,70%的致死性PE死后才能被发现125%的会发生猝死1沉寂的杀手！,血栓后综合症Post-thromboticSyndrome（PTS）疼痛肿胀水肿破溃浅表溃疡,静脉血栓栓塞（VTE）的远期危害,静脉性营养不良,VTE是如何发生的？,血流淤滞,高凝状态,血管壁损伤,Virchows三要素133:381S-453S,VTE是癌症患者导致死亡的主要原因之一,静脉血栓栓塞症（VTE）为癌症患者的主要并发症，发生率为4%-20%。VTE是癌症患者导致死亡的主要原因之一。尸检发现，癌症患者VTE发生率为50%。,JClinOncol.Dec,2007,DVT临床可能性评分（Wells方法）,WellsPSetal.Lanet.1997Dec20-27;350(9094):1795-8,PE临床可能性评分（Wells方法）,WellsPSetal.ThrombHaemost.2000Mar;83(3):416-20,分型上肢深静脉血栓形成上、下腔静脉血栓形成上腔静脉DVT：肿瘤压迫等原因下腔静脉DVT：下肢DVT蔓延所致下肢深静脉血栓形成最常见,深静脉血栓形成（DVT）,警惕VTE的早期表现,下肢不对称性肿胀不明原因呼吸困难、低氧，患者能平卧不明原因胸痛、咯血不明原因低血压/休克或心脏骤停不明原因心悸、心动过速不明原因晕厥上述表现与原基础心、肺等疾病不相称上述表现发生在术后较长时间制动后下地活动后发生,警惕VTE的早期表现,诊断辅助手段,多普勒彩超：无创，首选静脉造影：“金标准”CTV：对股静脉以上的血栓，敏感性98-100%，特异性94-100%对于小腿血栓的诊断率仍较低核素：99mTc-apcitide，敏感性59-81%，特异性65-77%CTPA（肺动脉CT）：诊断肺栓塞（PE）D-二聚体的敏感性可以达到96.8%，特异性仅35.2%其它可以引起D-Dimer升高的原因：DIC，恶性肿瘤，术后，惊厥，感染，外伤等阴性结果作为排除诊断的依据比较可靠和检测方法也有一定关系，,临床DVT可疑,低危病人,高危病人,D-二聚体检测,静脉超声检查,排除DVT,静脉超声检查,诊断DVT,(-),(+),(+),(-),排除DVT,诊断DVT,D-二聚体检测,排除DVT,静脉造影,(-),(+),排除DVT,(-),(+),诊断DVT,VTE的治疗,VTE的治疗,抗凝：VTE的一线治疗方案导管溶栓/碎栓手术取栓下腔静脉滤器,中国DVT治疗指南,中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期中华外科杂志2012年7月第50卷第7期,抗凝药物,普通肝素需监测APTT，血小板计数长期应用肝素可能会导致骨质疏松低分子肝素无需常规监测生物利用度接近90严重出血并发症较少，较安全维生素K拮抗剂需常规监测INR值易受许多药物及富含维生素K食物的影响,Xa因子抑制剂间接抑制剂直接抑制剂安全性优良其他新型抗凝药物,溶栓治疗,中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期中华外科杂志2012年7月第50卷第7期,导管接触性溶栓（Catheter-directedthrombolysis,CDT）,溶栓导管栓内直接注入溶栓药物（介入下）提高血栓溶解效率,减少了药物用量(出血风险)增加近期的血管通畅率降低远期的血栓后综合征（生活质量）,导管接触性溶栓（Catheter-directedthrombolysis,CDT）,入路：腘静脉大隐静脉小隐静脉逆行溶栓药物:尿激酶(首选)重组t-PA链激酶,手术治疗,中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期中华外科杂志2012年7月第50卷第7期,下腔静脉滤器植入,中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期中华外科杂志2012年7月第50卷第7期,永久型TrapeaseGreenfield(titanium)Birdsnest,可回收型（临时滤器）OpteaseBardRecoveryCook-GuntherTulip,腔静脉滤器类型,下腔静脉滤器植入,临时滤器的取出,VTE的预防,DVT预防方法,基本预防措施物理预防药物预防,基本预防措施,手术操作仔细、轻柔，避免损伤静脉内膜规范下肢止血带的应用术后抬高患肢鼓励患者主动活动，尽早下床术中和术后补液，多饮水，避免脱水改善生活方式，戒烟戒酒，控制血糖、血脂,间歇充气加压装置,压力梯度弹力袜,抗凝药物有效降低VTE的发生率,GeertsWH,etal.Chest2001；ErikssonBl,etal.NEnglJMed.2008；LassenMR,etal.NEnglJMed.2008,总体DVT发生率(%),（X因子抑制剂）,两版中国DVT指南均建议:DVT患者长期抗凝治疗,2008年指南,2012年指南,3.中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期4.中华外科杂志2012年7月第50卷第7期,DVT的长期治疗DVT患者需长期抗凝治疗以防止出现（15%50%）有症状的血栓发展和/或复发性静脉血栓事件。,长期治疗DVT患者需长期抗凝等治疗以防止血栓蔓延和（或）血栓复发。,各种类型的手术VTE的风险评估,邱贵兴等中华骨科杂志June2009,Vol29,No.6,药物预防方法,普通肝素需监测APTT，血小板计数长期应用肝素可能会导致骨质疏松低分子肝素无需常规监测生物利用度接近90严重出血并发症较少，较安全维生素K拮抗剂需常规监测INR值易受许多药物及富含维生素K食物的影响,Xa因子抑制剂间接抑制剂直接抑制剂安全性优良其他新型抗凝药物,药物预防禁忌症,近期活动性出血及凝血障碍骨筋膜室综合征严重头颅外伤或急性脊髓损伤血小板低于上20109/L肝素诱导血小板减少（HIT）禁用肝素和低分子肝素孕妇禁用华法林,理想的抗凝药物,口服起效迅速治疗窗宽固定剂量不需要凝血功能的监测与食物和其他药物之间相互作用少,2012中国DVT指南：新型口服抗凝药物（NOACs）,2012年,抗凝治疗推荐药物,2008年,普通肝素低分子肝素维生素K拮抗剂,普通肝素低分子肝素维生素K拮抗剂直接Xa因子抑制剂（利伐沙班）间接Xa因子抑制剂（磺达肝癸钠直接II因子抑制剂（达比加群）,1.中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期2.中华外科杂志2012年7月第50卷第7期,2012中国DVT指南：新型口服抗凝药物早期治疗推荐直接Xa因子抑制剂（利伐沙班）,50,VTE预防新选择：利伐沙班,Xa,IIa,TF/VIIa,X,IX,IXa,VIIIa,Va,II,纤维蛋白原,(凝血酶),纤维蛋白,血栓形成,利伐沙班,口服，一天一次生物利用度高(10mg，80-100)快速起效(给药后24小时血药浓度达峰)固定剂量无需凝血功能监测不受食物影响,全球第一个直接Xa因子抑制剂,（单靶点）,(凝血酶原),年,首次症状性DVT后复发风险,一所意大利大学血栓门诊的前瞻性的队列研究，纳入355例,1986年1月1991年12月发生首次症状性DVT的患者,Prandonietal.AnnInternMed.1996;125:1-7.,不同诱因导致的首发VTE后复发VTE风险,非外科因素：骨折、内科疾病、制动、旅行或服用激素,Lancet.2003;362:523-526.,2年内VTE的再发率(%),VTE复发的高危因素,进展期肿瘤制动的慢性疾病患者原发性或特发性VTE易栓症家族史具有血栓形成倾向的患者（如蛋白c、蛋白s缺乏，同型半胱氨酸水平升高等）抗磷脂综合征等风湿性血管疾病肥胖（BMI30）血浆D-dimer持续阳性近端静脉残存血栓腔静脉滤器置入者,ArchInternMed.2000;160:761-768.Blood.2002;100:3484-3488ArteriosclerThrombVascBiol.2009;29:298-310.ArchInternMed.2006;166:729-736.ThrombHaemost.2001;86:452-463.AnnInternMed.2008;149:481-490.,2012中国DVT指南：新型口服抗凝药物长期治疗推荐直接Xa因子抑制剂（利伐沙班）