1959年资料1-余瀛鳌-祖国医学对肾炎的认识与治疗

中医药学是一个伟大的宝库，应当努力发掘，加以提高。解放后，在党和毛主席的重视中医中药之下，整理“单方、秘方、验方”的热潮，也随着发掘和整理祖国医学遗产而掀起。前人的宝贵经验值得借鉴学习，尤其是八十年代以前的资料，几乎没有功名利禄的水分，医风纯朴，其真实性、实用性、可靠性均很高。祖国医学对肾炎的认识与治疗卫生部中医研究院中医研究班余瀛鳌 肾炎又名弥漫性肾小球肾炎；其症状之产生主要由于肾小球毛细血管内皮细胞增生及渗出物(包括纤维素、白血球及红血球)的阻塞而成。在病理切片上往往可以看到球囊空间有上皮细胞组成的新月形体。一般的急性患者在发病前常能询及急性感染的历史；而其中又有极大多数是溶血性链球菌感染。发病症状在急性以脸面浮肿，尿少、血尿，头痛为主；甚而可有视力障碍，全身水肿，血压增高、气急，惊厥，昏迷等病征。慢性在临床上可以分为三型；其中极大多数属于隐匿型。本型的特点是无有显著症状，但经常尿中有蛋白质及颗粒圆柱等病理现象，往往可因溶血性链球菌的急性感染而促发，但本型不能维持恒定不变，迟早会进入下列二型，即肾病型及氮质血症型。肾病型的临床特征是逐渐发生的堕积性水肿，大量蛋白尿，血漿蛋白降低，严重的可以成为脂血症，而氮质血症型的水肿往往不明显，临床上每有高血压症征(如头痛、视网膜性眼病，心力衰竭所致之肺充血等)及肾功能减退现象(如夜尿频短及顽固性贫血，甚或成为尿毒症)，这一类型在病理上可呈现肾萎缩，表面呈颗粒状，被膜与皮质相粘连，绝大多数肾小球呈玻璃样变性。由于这一系列的病理改变，使尿色素及其它代谢废物瀦留，呈氮质血症型，小便浓缩机能丧失，使尿比重固定于1.010左右。本病的治疗，在现代医学方面，直至目前尚无良法，除了低蛋白忌盐、限制饮料等外，急性一般注射抗生素控制感染；慢性则静脉注射盐类利尿剂及高渗葡萄糖等法。在予后方面，往往趋向不良的转归。以上概括叙述了现代医学对本病认识之一般，特别要强调的是本病在治疗予后方面的不良转归。为此我们应从祖国医学宝库中来进行发掘研究，把实际医疗技术的经验与学术尽可能的相结合。以下根据个人复习文献及临床治疗的一些浅陋体会。祖国医学对本病的认识一古人对“水”“肿”及“内脏”关系是怎样联系的肾炎一病，从症的记载来看，当以我国为最早，远在吕氏春秋土已提到肿病，而在祖国医学的术语方面，一般归纳于“水气”、“水肿”、“肿胀”类。素问阴阳别论说:“三阴结谓之水”。(王冰註:三阴结谓脾肺之脉俱寒结也，寒结则气化为水)阴阳应象大论说:“两气通于肾”至真原大论说:“诸湿肿满，皆属于脾”。灵枢经脉篇又把少阴肾经的经络通路及与膀胱的关系详加描述。灵兰秘典论说:“肾为作强之官，使巧出焉”。以明示其功能与作用。水胀篇又说:“水始起也，目窠上微壅，如新脓之状，其颈脉动，时时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣；以手按其腹随手而起，如裹水之状，此其候也”。藏气法时论说:“肾病者，腹大胫肿，咳喘身重，寝汗出，憎风。”从上述记载，不难理解祖国医学早在两千年前对水肿各方面的认识已具雏形，明确的指出水肿发生于脾、肺、肾有秘切关系。当然内经所说的肾，不仅说明与水肿的关系，其与骨、骨髓、腰、发、耳以及症状的骨痿与渡水跌仆之喘等都有根本性的联系(参见六节藏象论、五藏生成篇、宣明五气论、痿论、平人气象论、阴阳应象大论等篇)，因不属本文讨论范围，故从略。二病因及水肿的机制水肿的病因离不开脾肺肾三经，而其中尤以肾的因素为重要。水热穴论篇说:“勇而劳甚则肾汗出，肾汗出逢于风，内不得入于脏腑，外不得越于皮肤，容于元府，行于皮里，传为胕肿，本之于肾，名曰风水。”又说“少阴何以主肾，肾者何以主水肾者至阴也，至阴者盛水也，肺者太阴也，少阴者冬脉也。故其本在肾，其末在肺，皆积水也。肾何以能聚水而生病?肾者胃之关，关门不利，故聚水而从其类，溢于皮肤，故为胕肿，胕肿者聚水而生病也。诸水皆生于肾乎?肾者牝藏也，地气上者属于肾气而生水液也。”除此而外，内经尚有“七怙内伤，六淫外侵，清浊相混，隧道壅塞，遂成胀满”的说法。华陀中藏经论水肿脉证生死说:“水者肾之制也，肾者人之本也，肾气壮则水还于肾，肾虚则水散于皮，水随气流，故为水病。”巢氏病源说:“由脾肾气虚弱而致，肾劳则虚，虚则汗出，汗出逢风，风气内入，还客于肾，脾虚又不能制于水，故水散溢皮肤，又与风湿相搏，故云风水也。”又说:“肿之生也，皆由风邪寒热毒气，客于经结，使血泣不通，壅结皆成肿也。”丹溪心法说:“诸气愤郁，皆属于肺，诸湿肿满，皆属于脾，诸腹胀大，皆属于热；是三者相因而为病。”陈无择阐明水肿亦有三因:内因为无怒忧愁，外因为风寒暑湿，不内外因为饮食劳逸，背于常经。证治汇补说:“肾虚不能行水，脾虚不能制水，故肾 水汎滥反得浸渍脾土，是以三焦停滞，经络壅塞，水渗于皮肤，注于肌肉而为肿。”讨论:综合上列各种说法可知脾阳虚惫，肾火不温，肾阴不足，肺气不充等都是肾病基本的因素。因为肾阴虚则真阳无以化，肾中命火衰，则不能蒸动关门，脾阳虚则失去健运，脾肾俱虚则气化失宜，肺气不充则治节有亏。从这里我们还可以体会到脾肺肾的作用以及与水的关系。今制表如下: 除了上述素因的认识外，古人对外因也有一定的认识，巢氏所说的“风邪寒热毒气客于经络”，是从实践观察所获得的推论；其中实包括细菌在内。由于古代的医学科学尚未能发现细菌，所以古书上说的六淫之邪，实际上包括多种细菌感染。中医所以要提出内脏素因，主要也是说明患者内在机体抵抗力的薄弱，解释了为什么有些人在感染后生病，而另外一部分人感染后不生病的理由；当然这些理由并不是绝对的，但也能说明古人观察疾病细微的一般。为分清眉目起见，今将水肿机制制成指示图如下: 这种图解还不能解释中医所有的水肿(如风水等)，但对于一般的水肿机制是可以说明的。三对分类的商榷张仲景与巢元方对水肿的分类过于繁复，我个人认为更有利于辨证与治疗的分类为阴阳分类法。阴阳是相对的名词，能够说明病型发展不同的趋向，医学入门及医宗必读均有较详尽的叙述。今结合临床列表区别如上: 我认为如能分别阴阳，在治疗上就有了准则，不至于会犯原则性错误，当然仲圣与巢氏的分类法，也有重要的参考价值，不能完全丢弃。治疗一原则及方法中医对肾炎的治疗，总则不外乎健脾、渗湿、温阳、利水、行气等法，急性(一般是指“风水”)需以发表祛风，利水渗湿为主。经云:“平治权衡，去菀陈莝，开鬼门，洁净府”。以及张仲景的“腰以上肿发汗，腰以下肿利小便”等法则，在临床上均具有实际指导意义。肾炎患者所呈现的症状往往是各种各样的，因而不能仅用不变的方药应付多变的病情，应该灵活运用下列法则:急性肾炎(兼有表症)清热开腠，佐以利水。一般慢性肾炎一一先以利水为主，后当健脾温阳。慢性肾炎腹水显著者补气温阳，健脾利水。慢性肾炎身体虚弱者助阳、温肾、导水。肾炎兼有肠胃症状者调中健脾、佐以渗湿。肾炎兼有感冒者先治标。肾炎水肿已消退补肾益气为主。饮食宜忌基本与现代医学相同。二病例分析我们所治疗的10例肾炎患者中，急性仅有一例；其余均为慢性，疗效较佳。今列表分析治疗前后症征的对比如下: 从上表可以看出中医治疗肾炎在症状改善方面是令人满意的；同时表现在化验方面也有相当的进步。南京市中医院一般给患者作几种肾功能试验:(1)血浆蛋白及白蛋白与球蛋白的比例:10例中有2例恢复，4例有明显进步；(2)非蛋白氮:有3例恢复正常，3例进步；(3)酚红试验:2例恢复正常，5例进步；(4)尿蛋白化验:3例进步，1例完全消失。从这四种化验前后对比结果，说明对肾功能的进步，还不够十分满意。三急性肾炎治案介绍尹，男，38岁，住院号14320起病八天，病初脸面微浮，轻咳咯痰，溺短而赤，继而腰痠胫肿。入院时微有恶寒，伴有低热，口稍干，脉浮滑，苔白腻而粗。化验:尿蛋白()，红血球0-2/低，颗粒圆柱0-4/低。根据患者症状急骤，面肿殊甚，且有呼吸道症状，治疗以发表利水为主，处方如下:麻黄(水炙)桂枝防风己杏苡仁炒枳壳冬瓜皮仁炙桑皮炒白术云苓猪苓泽泻车前子生姜服上方后，症状显著好转，肿减，小便增至2000毫升，以上，一周后腰痛面肿全部消除。鉴于症情好转，改以防己黄芪汤配合五皮饮继续治疗一个阶段，症状完全消失，尿蛋白亦减为()，颗粒圆柱减至0-1/低，红血球(一)，患者要求出院继续门诊治疗，约经二月余，尿蛋白完全消失。上例系10个病例中唯一的急性肾炎。按急性极大多数为阳水，且古人还有这样的经验，认为阳水易治，阴水难疗，阳水虽然来势急暴，控制亦较容易。四慢性肾炎治疗体会及病案举例一般典型的慢性肾炎患者，如症见遍身浮肿，腹胀，小便不利而无任何表症现象，体质又不算太弱者，我们的治疗一般可以分为三个阶段:第一阶段:主要淡渗利水，佐以行气通阳，五皮饮与五苓散通常为这个阶段的基础方。如患者一入院就有重度水肿兼有肠胃症，治疗就应从实脾饮及香砂胃苓汤中斟酌选用；另有一些患者，入院时脸面浮肿较甚，就应在处方中增入风药。第一阶段所以要着重淡渗利水，目的是要较快的消肿，但仅用一派渗利药尚嫌不足，必须加用一些行气的药(如木香配陈皮)，可以帮助利水，调整气机；体虚脉濡，应加党参等药以扶正气。第二阶段:肿势消减，尿量增多，食欲转佳时，当以助阳扶正，佐以健脾渗湿，常用加减方剂，有防己黄芪汤，防己茯苓汤、六君子汤、八味肾气丸等；脾虚显著者，当以实脾饮加减，而党参与黄芪在这一阶段尤所必需(党参为扶正之要药，黄芪不但适于阳虚患者，对阴虚者亦宜)。同时这一阶段，在用利尿药方面亦应有所选择，像猪苓、木通等“有泻无补”的渗利药物，就应该少用，因阴虚患者多用则易伤阴；阳虚患者多用则易伤阳之故。在这一阶段，临床上往往可以看到患者遗留限局性水肿，我们的处理是见证选药。头皮肿:用羗防等风药，如不效可用炙桑皮配芪党。腹部肿:茯苓皮、大腹皮、陈皮、扁豆皮。腰肿:五苓散加杜仲、川断，阳虚者加桂附。足肿:防己、苡仁、牛夕、车前子。当然上面所说的一些药物，其作用也不是绝对的，仅系从住院病例及门诊观察中归纳所得的大致情况，供作参考。第三阶段:诸证悉减，肿势基本消除，当以温肾，两益气血为主。根据古人看法，水肿其标在脾肺，其本在肾，这一个阶段也就是治本的时候，应用八味肾气丸为基础配合四君、四物、八珍、十全等剂以收全功。病案举例:万，男，29岁，住院号1276。于1957年12月18日入院。主诉于入院前三个月开始先有腹泄旬日，继而腹胀肠鸣，脸面四肢浮肿，不思饮食，口中淡，时作嗳气，小便量少而色淡，夜溺短频，大便时溏，全身乏力，偶或头晕耳鸣，腰微痠，面色不华，脉濡苔白腻。检查小便:蛋白()；并有少量颗粒圆柱，脓细胞及白血球，非蛋白氮40.5毫克，酚红试验50%，红血球420万。我们对这个病人的治疗也分三个阶段:第一阶段(症状如上述)，鉴于肿势较甚，以五皮饮五苓散加减，着重利水消肿；第二阶段脸面浮肿已退，胫前按之微陷，腹胀较减，但仍有经常头昏，食后嗳气、脘胀、腹鸣、腰痠等症，遂改用调中健脾，助阳渗湿之法，以胃苓汤加黄芪、党参、附片等药煎服。服上方数付后症状减轻，但仍有轻度嗳气与头昏。在化验方面有较显著之进步，尿蛋白从()减为少量(不到(+)，酚红试验，改善为62%，非蛋白氮已降至正常(33毫克)，红血球增至470万。后即转入第三阶段。讨论:这一个病例与前面所介绍的试作比较，不但有急性慢性之别，从分类观点来看亦有阴阳之分。前述风水病例，病情急暴，水肿以上部为甚，兼有寒热咳嗽、口干，溺少黄赤，脉浮滑，苔粗腻，显然是偏于阳性的，它的病理从中医理论体系来看，主要是外有风邪，内有水气，风水相搏上行而致，其标在肺，其本在肾；而后一个病例的症状，乃一派阴症之象，它的病理是久泻伤正，脾阳不足，肾虚气化失职，与前一个病例恰好成鲜明的对比。今将南京市中医院经常用以治疗肾炎的方剂依次列表叙述如下(表见23页):上表所列处方是南京市中医院经常选用的。在极少数病例也曾用过舟车神佑丸与疏凿饮子，前者是用以治疗水肿形气俱实的患者；后者是治疗遍身水肿、喘呼、口渴、便秘、不偏寒热而水湿过盛的病人。在临床上这种峻方究应少用，我个人也反对滥用攻伐之剂，因为目前我们对某一些利水峻剂的生药学还没有足够的 认识，也深恐给已有病变的肾脏增加伤害。文献上虽然有用峻剂配合其他药物治愈水肿的病例，但为了谨慎起见，还需要积累更多的资料来进行研究分析，如选用一些作用不偏亢烈的药物来代替则为更妥。作用于肾炎的主要药物: 以上6表，仅系将最常用的药物予以分类，当然临床用过的药物尚不止此，如冬瓜皮、赤豆衣、扁豆衣、穞豆皮、荸荠苗、丹皮等也较常用。至于其它药物，往往是因有某一些兼症而设，所以肾炎一病，虽然比较复杂，但临床上常用的药物不过三四十种。对中医治疗肾炎优点的体会西医对肾炎尚缺乏较满意的治疗方法，祖国医学则显得比较优越。今就个人体会分述如下:一用药消肿问题西医在临床上如遇到急性肾炎，首先感到的是用药困难，患者浮肿严重，需要利尿消肿，但为保护已经损伤的肾脏，又不能擅用汞质，或盐类利尿剂，往往仅用利尿作用不太显著的高渗葡萄糖静脉注射，中医对急性肾炎的治疗，则用发表利水法，作用显著而对机体又无损害，未发现有任何反应。在慢性肾炎患者，西医常注射盐类利尿剂或高渗葡萄糖，但如遇到氮质血症型，盐类利尿剂的运用也会受到相当的限制；中医方剂由于能够发挥综合效能，并无这些顾虑。二对机体状况的改善与纠正贫血问题中医治疗疾病的手段分为两个方面，即“祛邪”与“扶正”，由于中药巧妙的配伍，不但能治疗疾病，而且还能纠正病人体质上的偏差。西医对于治疗因慢性肾炎所引起的贫血，不外服用铁剂，注射肝制剂，疗效往往不够满意，常需以少量多次输血来纠正，不但手续麻繁，不够经济，而设备不足的地区还受到条件的限制；中医则往往仅用一些平淡药物如黄芪、党参、当归、白芍、地黄等，即能收到纠正贫血的效果。我们曾治疗一