03急诊心律失常的治疗.ppt

急性心律失常的治疗,概述急性心律失常的处理规整窄QRS心动过速不规整窄QRS心动过速非持续性室性心律失常宽QRS心动过速不规整宽QRS心动过速室颤和无脉搏室速缓慢性心律失常,概述急性心律失常特点,所有医生都会遇到处理：考察应急能力永恒主题：权衡效益与风险,概述遇到急诊心律失常应回答以下问题：,是哪一种心律失常？有无血流动力学障碍？是否伴有器质性心脏病？是否存在诱发因素？,概述急诊心律失常的处理权衡风险与效益之比,对危及生命的心律失常：多考虑对患者的主要效益维持生命采用较为积极的措施对相对稳定的心律失常：多考虑风险，用药的安全性治疗过分积极，有时会欲速不达或弄巧成拙,有血流动力学障碍判断时间短，在某些情况下不需过分苛求完美的诊断流程治疗措施要快，对快速心律失常多采用电复律无或轻度血流动力学障碍有充分时间进行较为详细的诊断，可采用多种方法处理余地较大，可选措施较多,概述急性处理一个重要原则有无血流动力学障碍,概述基础疾病和诱因处理与心律失常处理的关系,凡是有明确基础疾病和诱因的，一定在恰当的时候进行处理急诊情况下，最重要的是判断有无心肌缺血，心衰，酸碱和电解质紊乱等要根据心律失常的危急程度和基础疾病处理的策略，决定处理的顺序,概述心律失常本身的处理,终止心律失常：本身可造成非常严重的血流动力学障碍，如室颤，无脉搏室速有些心律失常症状明显且易于终止，如室上性心动过速改善血流动力学状态：心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑,急性心律失常的处理,1.规整窄QRS心动过速：窦性心动过速室上性心动过速窦性心动过速要处理吗？终止室上速的方法有几种？,窦性心动过速,窦性心动过速可以超过150次/分在很快的窦性心动过速时，心电图的P波可以看不清楚，与室上速易混淆其特点是开始逐渐加快，好转时逐渐减慢，减慢后显现P波可明确,窦性心动过速的原因,任何原因造成的交感神经兴奋性增加都可产生窦性心动过速疾病状态下，窦性心动过速一般都有原因：发热心衰缺血血容量不足休克甲亢不适当窦性心动过速极少见,窦性心动过速的处理,纠正病因和诱因是唯一有效的治疗方法在纠正病因的同时，可以适当使用药物协助控制心动过速（如适量-阻滞剂）在病因和诱因没有去除前，不可试图过度降低心率，如降到所谓“正常范围”强行减低窦性心动过速，或过度使用降低心率的药物，将带来严重后果：出现严重血流动力学障碍出现药物的严重副作用（如严重窦缓，传导阻滞等）,室上性心动过速,特指房室结折返性心动过速或旁路参与的方式反复性心动过速一般有反复发作史首次发作一般在青少年或中年，极少老年开始发病,室上性心动过速,迷走神经刺激：发作后的第一治疗措施，越早使用越好压迫眼球压迫颈动脉窦刺激咽部致恶心,室上速的药物治疗,腺苷：6mg，快速弹丸式静注，无效数分钟后可再给12mg维拉帕米：5mg稀释后5分钟内注入，无效15分钟后可再给5mg，不能用于预激和心衰普罗帕酮：我国使用广泛。1mg/kg稀释后5分钟内注入，无效10分钟后可再给相同剂量，最大累计剂量210mg。以上所有治疗，只要室上速终止，即可停止用药,急性心律失常的处理,2.不规整窄QRS心动过速心房颤动（房颤）心房扑动（房扑）急性房颤要立即终止发作吗？房扑与房颤有什么不同？,心房颤动,房颤的分类,新发现的房颤,阵发性房颤（能自行终止）,持续性房颤（不能自行终止，7天）,永久性房颤,房颤处理流程,急性的室率和节律的控制,急诊处理的目的：1.防止血栓-栓塞事件2.迅速改善心脏的功能3.缓解患者的症状,急诊房颤的血栓栓塞预防,什么患者需要考虑急诊抗凝？考虑复律（无论电复律还是药物复律）使用有可能复律的抗心律失常药控制室率（如胺碘酮）有血栓栓塞危险因素的其他房颤患者,房颤合并血栓栓塞的危险因素,瓣膜性心脏病非瓣膜性心脏病（CHADS2评分）充血性心衰（CHF）1分高血压（Hypertension）1分年龄75岁（Age）1分糖尿病（DM）1分既往卒中或TIA（Stroke）2分（2分者为高危患者）,血栓栓塞预防急诊情况下抗凝剂的使用,普通肝素：负荷量：50mg（成人）维持量：可从每小时750-1000u开始，3小时后根据APTT调整，达到60s（50-70s)低分子量肝素：按体重给予剂量，每12小时皮下注射一次60kg体重：0.6ml80kg体重：0.8ml100kg体重：1ml,血栓栓塞预防急诊情况下抗凝剂的使用,除发作小于48小时，CHARD2评分1分者，都应至少抗凝4周（口服华法林），并需请心内科评价是否需要长期抗凝最好在房颤治疗开始时抽血查INR若需口服华法林，肝素或低分子量肝素应使用到华法林发挥作用（INR2-3）,房颤的处理节律控制还是室率控制,房颤的处理节律控制还是室率控制,节律控制：转复并维持窦性心律室率控制：不试图转复，仅控制房颤时的心室率根据症状确定治疗策略对于大多数患者：紧急控制患者的心室率对于症状比较严重的患者：考虑恢复患者的窦性节律,心房颤动的症状分级,I级：无症状II级：轻度症状；日常活动不受影响III级：严重症状；日常活动受限IV级：“致残症状”；不能进行任何日常活动,心房颤动或扑动：控制心室率,不合并心衰、低血压或预激：钙拮抗剂：维拉帕米：2.55mg2miniv，每1530分钟可重复510mg，总量20mg地尔硫卓：0.25mg/kg，可重复给0.35mg/kg，以后可给515mg/小时维持阻滞剂：美托洛尔5mg静注，每5分钟重复，总量15mg（注意每次测心率，血压）艾司洛尔0.5mg/kg静注，继以50ug/kg/min输注，疗效不好可以50100ug/kg/min的步距递增维持量，最大300ug/kg/min,心房颤动或扑动：控制心室率,合并心衰：静脉胺碘酮：静脉负荷，57mg/kg静注30-60min（不要快！）然后以1mg/min持续静滴，直至室率控制后可直接停药,心房颤动或扑动：控制心室率,合并心衰：洋地黄制剂：毛花苷C（西地兰）未口服用洋地黄者0.4mg缓慢静脉推注无效可在20-30分钟后再给0.2-0.4mg，最大1.2mg若已经口服地高辛，第一剂一般给0.2mg，以后酌情是否再追加在处理的同时一定要查电解质，以防因低血钾造成洋地黄中毒,急诊房颤复律,根据血流动力学是否稳定，是否有器质性心脏病确定转复策略,房颤发作48小时,血流动力学是否稳定,否,电复律,器质性心脏病,稳定,有,无,静脉胺碘酮,静脉普罗帕酮或伊布利特,需要转复的血流动力学不稳定的房颤,合并心肌缺血：ACS有症状的低血压：如肥厚梗阻性心肌病急性心衰,合并低血压或休克预激合并快速房颤室率控制无法缓解患者的症状以上情况一般指新发生的或阵发房颤。永久性房颤一般不包括在内需要电复律,房颤电复律,与常规电复律基本相同，取得家属签字同意事先安置心电图监护电极片，确保除颤器同步性能术前最好能得到一些基本数据：如化验指标（特别是血钾）使用镇静剂如地西泮，咪达唑仑等，使患者达到入睡即可放电电量：双相波可从100J开始，无效逐渐加量，可加到200J。单相波可从150J开始，逐渐加至300J转复后注意呼吸,药物转复,血流动力学稳定，无器质性心脏病：普罗帕酮：2mg/kg，稀释后10分钟以上静注。也可1mg/kg，5分钟静注，间隔十分钟后重复。最大可用280mg伊布利特：1mg稀释后在10分钟内静注，无效10分钟后重复1mg无论转复是否成功，都要进行4小时的心电图监护，以防出现长QT和尖端扭转性室速,药物转复,有器质性心脏病但血流动力学相对稳定：室率控制和转复使用相同的方法，但转复需要的时间长，剂量大：静脉负荷，57mg/kg静注30-60min（不要快！）然后以1mg/min持续静滴，直至室率控制（转复需要1.21.8g/d），甚至可能需要口服,预激伴房颤,房颤波经旁路快速下传，可以产生很快的心室率旁路不应期短者有诱发室速或室颤的可能（发生率较低）发作时药物治疗总体效果不甚理想一般应立即电转复若考虑药物治疗时：心功能正常者：普罗帕酮、胺碘酮心功能受损者只能选择胺碘酮由于可造成旁路传动进一步加速，故禁用洋地黄、钙通道阻滞剂（如维拉帕米，地尔硫卓）注意：胺碘酮在部分患者也有加快旁路传导的可能性,心房扑动,根据F波和传导特点可以分为I型和II型典型未经处理的I性房扑一般为2:1下传，频率在150次/分左右快速的心房扑动（2:1）下传易被误为室上速，仔细阅读心电图或食管心电图有助于鉴别固定为4:1下传的房扑在听诊时频率在75次/分，整齐，易误为窦性心率，需心电图证实,心房扑动,心房扑动,心房扑动的处理原则与房颤基本相同心房扑动的抗凝原则与房颤完全相同心房扑动心室率的控制要困难一些心房扑动电复律所需要的电量可能比较小少数患者的阵发房扑可用食管调搏终止，但所给的频率要超过房扑F波至少20次/分（350次/分左右）开始。,急性心律失常的处理,3.非持续性室性心律失常：室性早搏非持续性室速（短阵室速）要把室早消灭吗？,室性早搏,非持续性室性心动过速,室早、非持续室速的处理,首先，仍然是问：是否合并血流动力学障碍?是否合并器质性心脏病?是否合并心肌缺血或心衰?有无诱因：低血钾，低氧等?方法：病史，体检，必要的检查（化验，胸片，床旁超声）,室早、非持续室速的处理,原发病，诱因的处理首位心肌梗死再灌注治疗急性心衰的纠正纠正电解质紊乱，低氧等内环境紊乱室早若非有血流动力学影响，不诱发更严重的心律失常，可以观察，不处理经基础疾病的处理后仍有较多。复杂室早，或造成血流动力学改变，可使用抗心律失常药胺碘酮（用法见后）,急性心律失常的处理,4.宽QRS心动过速：室性心动过速室上速伴束支阻滞（按室上速处理）房扑伴束支阻滞（按房扑处理）在急诊情况下，怎么对宽QRS心动过速进行鉴别诊断？,血流动力学稳定规整宽QRS心动过速,持续单形室性心动过速室上速伴差传（见室上速）室上速伴预激旁路前传（见室上速）,血流动力学稳定的宽QRS心动过速,在急诊情况下的诊断:病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同。以往的诊断考虑12导联心电图和/或食管心电图：主要是寻找室房分离的证据不要求作出十分精确的诊断。如果有困难，则以“宽QRS心动过速”诊断即可,血流动力学稳定的宽QRS心动过速,若从病史或其他检查方法能明确为室上性心动过速，按室上速处理若明确为室速，或无法确定（宽QRS心动过速），按持续单形室速处理,血流动力学稳定的单形室性心动过速处理步骤,有症状的持续单形室性心动过速，可以首先考虑同步电复律与房颤电复律程序相同，需要使用镇静剂电量可以从100J开始，无效逐渐加量，有些可能需要使用最大电量（双相波200J）,血流动力学稳定的单形室性心动过速处理步骤,也可首先用抗心律失常药胺碘酮胺碘酮用法：负荷剂量+静脉滴注维持静脉负荷：150mg用5%葡萄糖稀释，10分钟注入。需要时1015分钟后可重复150mg静脉维持：1mg/min，维持6小时；随后以0.5mg/min维持18小时第一个24小时内用药一般为1200mg最高不超过2000mg不建议使用利多卡因,急性心律失常的处理,5.不规整宽QRS心动过速多形室速尖端扭转性室速尖端扭转性室速是靠发作时的图形来判断吗？,多形性室速,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长伴QT延长者为尖端扭转性室速（TdP）不伴有QT延长者为多形性室速二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理,QT和QTc,在心电图T波清楚的导联测量QT间期是从QRS起始部测量到T波的结尾QTc是心率校正的QT，一般用下面的公式计算：QTc=QT（秒）/RR（秒）,QT=0.40秒,QTc=0.40/0.8=0.45,QTc正常值：男：0.47秒女：0.48秒,QTc=0.74,尖端扭转性室速持续发作,QT延长的原因,先天性QT延长综合征为遗传性疾病，由基因突变所致获得性QT延长：有诱发因素,发生获得性长QT的危险因素,老年女性心脏疾病电解质紊乱（尤其是低血钾和低血镁）肝肾功能异常心动过缓或伴长间歇的心律失常使用了一种以上的QT间期延长药遗传易感性：既可能是遗传性长QT（少数）,也可能是功能性的基因多态性所致,获得性长QT的危险因素：疾病,心脏病：心肌缺血，心肌梗死，心肌炎，心衰心室周期延长：完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常，突然发生长间歇代谢性：电解质紊乱（低钾血症,低镁血症,低钙血症），其他疾病：颅高压（脑卒中，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤），可卡因或有机磷化合物中毒，酗酒，甲状腺功能低下，液体蛋白饮食感染性疾病和肿瘤等,药物造成的长QT,药物造成的长QT,长QT引起扭转性室速的处理,停用以一切可引起QT药物：病史，医嘱穷追不舍静脉补镁：若已造成心脏骤停，1-2克硫酸镁用5%GS10ml稀释至后快速静注。以后2克/100-250ml液体静注，以后可持续静滴静脉补钾，最好补到4.5-5.0mmol/L,长QT引起扭转性室速的处理,心动过缓者可用临时起搏器(起搏频率超过90次/分）等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素胺碘酮等抗心律失常药属于禁忌,多形性室速的特点,一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般都有诱因，如缺血，缺氧，急性心衰等没有QT延长，没有短长短特征患者多存在窦速往往是一个早搏后直接诱发多形性室速,多形性室速,多形性室速,不伴QT延长的多形性室速病因治疗缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因其他情况可用胺碘酮、利多卡因等注意观察病情变化，当血流动力学不稳定时及时考虑电转复,急性心律失常的处理,6.室颤和无脉搏室速发生室颤后药物治疗的地位如何？,心脏骤停,包括以下四种心律失常：心室颤动无脉搏室速无脉电活动（PEA）心脏停搏（心室停搏）成功的关键是高质量的心肺复苏和尽早除颤。其他ACLS和复苏后管理措施目前尚无证据,心脏骤停的抢救,启动CPR并持续进行给氧，监测核实心律电击（最大电量）药物：静脉或骨内途径，肾上腺素每3-5分钟一次；顽固室速室颤用胺碘酮气管插管治疗可逆原因基本措施是CPR和电击，不应受到其他措施的影响,心肺复苏中的药物治疗,在心脏骤停中，基础心肺复苏和早除颤是第一位重要的，用药是第二位重要的虽然有报道早用抗心律失常药可增加短期复苏成功率，但尚未能改善存活率外周静脉用药后应该给20ml液体快速静注，以利药物尽快到达中心循环,室颤/无脉搏的室速,抗心律失常药首选胺碘酮利多卡因也可使用（未确定类）若为扭转性室速，考虑使用硫酸镁。非QT延长的室性心律失常不推荐使用硫酸镁,胺碘酮在心脏骤停中的应用,除颤和使用肾上腺素无效的心脏骤停，胺碘酮改善入院存活率，好于安慰剂和利多卡因胺碘酮300mg（或5mg/kg）快速静注，需要时可以再给半量,胺碘酮在室性心律失常中的应用方法,抗心律失常联合用药,基础疾病和诱发因素的治疗十分重要在电转复之前一般只用一种抗心律失常药，不主张续贯用药，不主张联合抗心律失常药，避免不良的药物相互作用和促心律失常作用在一种抗心律失常药无效后，下一项考虑一般是电转复只有顽固的反复发生的恶性心律失常才考虑联合用药,抗心律失常联合用药,静脉胺碘酮和利多卡因顽固室性心律失常往往并发于冠心病，患者常有精神的高度紧张，交感神经兴奋，联合使用-阻滞剂往往能达到出其不意的效果-阻滞剂可以口服