急危重症护理学危重症患者常见并发症监测与预防精选VIP

.,1,危重症患者常见并发症监测与预防,急危重症护理学,第十七章,.,2,危重症患者常见的并发症危重患者特点：急性、已经危及生命的器官或者系统功能衰竭各种相关性感染、深静脉血栓、谵妄,.,3,内容,.,4,第一节呼吸机相关性肺炎,Ventilator-AssciatedPneumoniaVAP,VAP指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后以及撤机、拔管48h内出现的肺炎。使用无创通气的机械辅助呼吸发生肺炎属于VAP吗？不属于。有创通气+无创呼吸机发生的肺炎属于VAP吗？属于VAP。有创通气破坏了人体正常的防御屏障，是VAP的独立危险因素。,.,5,流行病学,国外报道，VAP发病率1.652.7例/1000日。在我国，VAP发病率8.449.3例/1000日；,.,6,依发病时间，VAP分为早发和晚发,早发VAP：发生在机械通气4d，多由肺炎链球菌、MSSA、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌等对大部分抗菌药物敏感的病原菌引起；低危患者！晚发VAP：发生在机械通气4d，多由多重耐药菌或泛耐药的铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肠杆菌科细菌和MRSA等引起。高危患者！划分早发和晚发意义在于：指导早期经验性治疗，使之更“恰当”、更接近目标性治疗。,.,7,VAP的发病机制,原因,气道防御机制受损,机体免疫力下降,胃十二指肠定植菌逆行与移位,抑酸剂的滥用,医务人员手的媒介传播,呼吸机管道的污染,上呼吸道和胃腔内定植菌误吸,.,8,中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南(2018年版),HAP和VAP的共同发病机制是病原体到达支气管远端和肺泡，突破宿主的防御机制，从而在肺部繁殖并引起侵袭性损害。致病微生物主要通过两种途径进入下呼吸道：（1）误吸（aspiration）；（2）致病微生物以气溶胶或凝胶微粒等形式通过吸入（inhalation）进入下呼吸道，其致病微生物多为外源性，如结核分枝杆菌、曲霉和病毒等。此外，HAP/VAP也有其他感染途径，如感染病原体经血行播散至肺部、邻近组织直接播散或污染器械操作直接感染等。气管插管使得原来相对无菌的下呼吸道直接暴露于外界，同时增加口腔清洁的困难，口咽部定植菌大量繁殖，含有大量定植菌的口腔分泌物在各种因素（气囊放气或压力不足、体位变动等）作用下通过气囊与气管壁之间的缝隙进入下呼吸道；气管插管的存在使得患者无法进行有效咳嗽，干扰了纤毛的清除功能，降低了气道保护能力，使得VAP发生风险明显增高；气管插管内外表面容易形成生物被膜，各种原因（如吸痰等）导致形成的生物被膜脱落，引起小气道阻塞，导致VAP。此外，为缓解患者气管插管的不耐受，需使用镇痛镇静药物，使咳嗽能力受到抑制，从而增加VAP的发生风险。,.,9,呼吸机相关肺炎患者的评估,.,10,呼吸机相关肺炎患者的评估,.,11,呼吸机相关肺炎患者的评估,一、健康史,.,12,呼吸机相关肺炎患者的评估,.,13,呼吸机相关肺炎患者的评估,.,14,呼吸机相关肺炎患者的评估胸部X线影像,胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影是诊断VAP的必要条件。X线片敏感性和特异性均较低。胸部CT可提高诊断的准确性。同时满足下述至少2项，可诊断VAP：体温38或10109/L或38或10109/L或4109/L；气管支气管内出现脓性分泌物。,.,22,体温；外周血白细胞计数；气管分泌物情况；氧合指数（PaO2/FiO2）；胸部X线片示肺部浸润进展；气管吸出物微生物培养。,CPIS综合了临床、影像学和微生物学结果。满分12分。6分即可以诊断为VAP。即用于诊断VAP,又用于评估VAP的严重程度,呼吸机相关肺炎患者的评估呼吸机相关肺炎的判断,CPIS-临床肺部感染评分有助于诊断VAP,.,23,呼吸机相关肺炎的预防与护理,.,24,呼吸机的消毒主要是指对呼吸机整个气路系统和机器表面的消毒。1、清洁、消毒呼吸机时，应遵照医疗机构“消毒技术规范”和呼吸机说明书的规定进行。2、一次性使用的物品不重复使用，以免影响其安全性和有效性。,1、呼吸机的清洁与消毒,管路消毒机可用于呼吸机机内管路的消毒。,呼吸机相关肺炎的预防与护理一、与器械相关的预防措施,按照医疗机构消毒技术规范的要求对呼吸机进行清洁与消毒，每日1次；受到污染时随时进行清洁和消毒。尤其是呼吸机表面的调节旋钮等高频接触表面更应加强清洁消毒。,.,25,1、呼吸回路污染是导致VAP的外源性因素之一。既往认为，每天更换呼吸回路可减少VAP的发生。2、一项RCT发现，呼吸回路无论是7d更换、23d更换，还是不定期更换，VAP的发病率均无明显差别。3、一项RCT分别比较了使用加热湿化器/热湿交换器，2d更换和不定期更换呼吸回路的病例。结果显示：两种更换方法对VAP发病率无影响。4、一项Meta分析也发现，延长呼吸回路更换时间反而有降低VAP发病率的趋势。,2、呼吸机回路的更换,呼吸机相关肺炎的预防与护理一、与器械相关的预防措施,指南推荐：机械通气患者无需定期更换呼吸回路呼吸机回路应由消毒供应室、拆分成最小单元进行清洗和消毒，以保证消毒效果！,.,26,1、加热湿化：是以物理加热的方法为干燥气体提供适当的温度和充分的湿度，为主动湿化方式；2、湿热交换：模拟人体湿化系统，它收集并利用呼出气流中的热量和水分去温热和湿化吸入的气体，为被动湿化方式。3、多篇Meta分析显示，应用加热湿化与湿热交换间VAP的发病率差异无统计学意义。,3、湿化器类型对VAP发生的影响,呼吸机相关肺炎的预防与护理一、与器械相关的预防措施,机械通气患者可采用加热湿化或湿热交换装置具体采用何种方式无推荐意见，根据实际情况决定。机械通气患者若使用湿热交换器，每57天更换一次；湿热交换器受到污染或气流阻力增加时应及时更换,.,27,4、吸痰装置及更换频率：,开放式吸痰装置在操作过程中需要分离患者与呼吸机间的管道连接，不利于保持气道压力和密闭性。上世纪90年代后期引入了密闭式吸痰装置。采用开放式或密闭式吸痰装置均不影响VAP的发生。但从控制环境污染和职业防护的角度，密闭式吸痰优于开放式吸痰。2项RCT表明：与24h更换相比，48h更换、甚至不更换密闭式吸痰装置对VAP的发病率无影响。,呼吸机相关肺炎的预防与护理一、与器械相关的预防措施,.,28,指南推荐,除非破损或污染，机械通气患者的密闭式吸痰装置无需每日更换。（1B）,.,29,附：纤维支气管镜,ICU内，纤支镜常用于分泌物取样、肺活检、引导经鼻气管插管和经纤支镜气道分泌物引流等。2项研究显示：ICU的纤支镜操作是VAP发生的独立危险因素。用细菌分子流行病学的方法对纤支镜和患者分泌物培养出的铜绿假单胞菌进行同源性分析显示具有同源性。纤支镜对细菌在患者间的传播中起重要推动作用！,.,30,提示,加强对ICU纤支镜的管理。ICU的纤维支气管镜的清洗、消毒处理必须遵循“内镜清洗消毒技术操作规范”的相关要求和质控标准。,.,31,1、气管插管路径与鼻窦炎的防治,气管插管的途径：经口插管和经鼻插管。经口气管插管：鼻窦炎的发生率相对较低。但因不便于口腔清洁，又增加了VAP发生的风险。经鼻气管插管：虽然便于口腔清洁，有利于预防VAP；但经鼻气管插管易发生鼻窦炎，是VAP的独立危险因素。经口插管和经鼻插管各有利弊！,呼吸机相关肺炎的预防与护理二、与操作相关的预防措施,结论：经鼻气管插管可增加鼻窦炎的发病率建议：经鼻气管插管患者出现难以解释的发热，需行影像学检查评估是否患有鼻窦炎，并及时治疗建议：应用药物可预防鼻窦炎，但不降低VAP的发病率,.,32,2、声门下分泌物引流,聚集于气管导管球囊上方气道分泌物，可顺气道进入肺部，导致肺部感染。因此采用声门下分泌物引流可有效预防VAP。持续声门下吸引：引流充分，可避免口咽分泌物和胃反流物进入肺内。但可引起局部黏膜干燥、出血、影响局部血供等并发症。间断声门下吸引：分泌物较多时则不能保证充分引流，增加感染风险。但可减少局部黏膜干燥、出血、影响局部血供等并发症一项Meta分析显示：持续吸引和间断吸引声门下分泌物均可明显降低VAP的发病率；但目前暂无2种引流方法对比的研究。,1、建立人工气道患者，尤其预计通气时间超过48小时的患者，应行声门下分泌物引流（1B）。2、是否采取持续引流或间断引流未做推荐。,指南推荐,呼吸机相关肺炎的预防与护理二、与操作相关的预防措施,.,33,3、气管内导管套囊的压力：,套囊是气管导管的重要装置，可防止气道漏气、预防口咽部分泌及胃内容物的反流误吸。置入气管导管后应使套囊维持适当的压力，以确保其功效并减轻气管黏膜损伤。Bouadma等的回顾性研究发现，监测套囊压力，使之保持在20cmH2O以上的最小封闭压可降低VAP的发病率。（23.5/1000降至14.9/1000，P38）、寒颤或低血压等感染表现；除血管导管外没有其他明确的染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。静脉治疗护理技术操作规范,卫生部办公厅关于印发导管相关血流感染预防与控制技术指南（试行）的通知卫办医政发2010187号,.,51,.,52,中心静脉导管（CVC）：指穿刺颈内静脉和锁骨下静脉及股静脉的导管，前端位于上腔静脉的下1/3段，尖端可达上腔静脉与右心房的连接处。通常选择锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉。经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）：指由外周静脉穿刺插管，其导管的尖端定位于上腔静脉。通常选择肘部的贵要静脉、正中静脉和头静脉。,.,53,导管相关血流感染的诊断标准,临床诊断标准（符合下列情况之一）1、静脉穿刺部位有脓液或渗出物排出或有弥漫性红斑。2、沿导管的皮下走行部位出现疼痛性红斑（除外理化因素所致）。3、经血管介入性操作，发烧38，寒战或低血压，无其他原因可解释。,.,54,1,在穿刺皮肤时，皮肤表面的细菌会被推至导管内段及尖端成为定植菌；,2,身体其他部位的感染病原菌通过血流传播至导管成为定植菌；,3,外在的微生物污染导管接口，导致细菌在管内繁殖，引起感染。,感染途径,影响感染的因素包括宿主因素、导管位置、微生物与导管的相互作用及导管材料等。,第二节导管相关性血流感染一、概述,.,55,病原体种类,革兰氏阳性菌,如表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌）,主要,其次,如铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌）及真菌（如念珠菌）,革兰氏阴性菌真菌,第二节导管相关性血流感染一、概述,.,56,第二节导管相关性血流感染二、患者的评估,.,57,第二节导管相关性血流感染二、患者的评估,健康史评估,.,58,第二节导管相关性血流感染二、患者的评估,少数出现,最常见表现形式,.,59,三、辅助检查,第二节导管相关性血流感染二、患者的评估,.,60,实验室（不保留导管）,从独立的外周静脉采两套血，同时在无菌状态下取出导管，剪下导管尖端5cm或近心端，一并送细菌室培养。,.,61,CRBSI的诊断标准实验室（保留导管）,一般情况取两份血，一套来自外周静脉，另一套来自导管内，两份血源的采血时间应接近且同时送检。,.,62,第二节导管相关性血流感染三、预防与护理,.,63,医务人员应当接受关于血管内导管的正确置管、维护和导管相关血流感染预防与控制措施的培训和教育，熟练掌握相关操作规程。,.,64,置管使用的器械、器具和辅料等须达到灭菌水平,正确消毒穿刺点皮肤,患疖肿、湿疹等皮肤病或患感冒、流感等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应进行置管操作。,置管时,酒精碘酒酒精；自穿刺点由内向外以同心圆方式；消毒范围大于敷贴；消毒后穿刺点皮肤避免再次接触；消毒三次，待干后再行置管。,.,65,穿刺操作时采用最大无菌屏障,.,66,.,67,置管后,保持三通锁闭的清洁,选择敷料,穿刺点覆盖无菌透明、透气的专用贴膜；高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者选择无菌纱布,更换敷料,无菌纱布1次/2天，无菌透明辅料1-2次/周；纱布或辅料出现潮湿、松动或可见污染时立即更换,接触穿刺点或更换敷料时，严格执行手卫生,注射药物前消毒接口，待干后注射药物；如有血迹等污染时，立即更换,.,68,穿刺点覆盖敷贴,填写更换时间、操作人姓名,.,69,保持三通锁闭的清洁,污染,清洁,.,70,患者洗澡或擦身时，注意保护导管，以防浸湿,输液管在输血、血制品、脂肪乳后24h内或停止输液后及时更换,严格保证输注液体的无菌,对无菌操作不严的紧急置管，48h内更换导管，选择另一穿刺点,外周及中心静脉置管后，要用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成,每天评估留置导管的必要性，尽早拔除导管,导管不宜常规更换，更不应当为预防感染而定期更换,怀疑导管相关感染、患者出现静脉炎、导管故障时，及时拔除，必要时进行导管尖端的微生物培养,.,71,导管接口污染CRBSI的重要原因,.,72,未消毒用力摩擦5秒用力摩擦10秒用力摩擦15秒,用力擦拭注射接口！,.,73,导管接头消毒,确保15的擦拭消毒选择能够彻底消除污染隐患的输液接头在测压装置的入口处使用密闭式隔膜取代三通,.,74,第三节导尿管相关性尿路感染,导尿管相关尿路感染catheter-associatedurinarytractinfection;CAUTI患者留置导尿管期间或拔除导尿管后48h内发生的尿路感染。,.,75,诊断,临床诊断：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性5个/高倍视野，女性10个/高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养。,.,76,导尿管相关性尿路感染概述,大肠埃希菌克雷伯菌变形杆菌肠球菌假单胞菌肠杆菌沙雷菌念珠菌,病原微生物,最常见：大肠杆菌,.,77,导尿管相关性尿路感染概述,感染途径主要为逆行感染,.,78,感染源,内源性多数为肠道正常菌群以无症状菌尿病人为主外源性10-20%病原菌来自于集尿系统和尿袋，此种感染多发生在24-48小时内生殖道和外科手术感染经血引起泌尿道感染灭菌不严的膀胱镜、导尿盘、冲洗液、消毒液等尿道口分泌物细菌的滋生医护人员的手,.,79,导尿管相关性尿路感染患者的评估,.,80,导尿管相关性尿路感染患者的评估,一、健康史评估,.,81,危险因子,一般因素年龄性别基础疾病（如脑血管意外、严重的感染性疾病、严重外伤）免疫力和其他健康状态（有并发性疾病，如糖尿病、截瘫等）,导尿管相关性尿路感染患者的评估,特别危险因素导尿管留置时间导尿管置入方法导尿管护理质量抗菌药物临床使用,.,82,导尿管相关性尿路感染患者的评估,.,83,导尿管相关性尿路感染患者的评估,.,84,病原学诊断：临床诊断基础上，符合下述四条之一即可诊断。1清洁中段尿或导尿留取尿液(非留置导尿)培养革兰阳性球菌菌数104cfu/ml、革兰阴性杆菌菌数105cfu/ml。2耻骨联合上膀胱穿刺留取尿液培养细菌菌数103cfu/ml。3新鲜尿液标本经离心应用相差显微镜检查(1400)，在30个视野中有半数视野见到细菌。4无症状性菌尿症：患者虽然无症状，但在近期(通常为1周)有内镜检查或留置导尿史，尿液培养革兰阳性球菌浓度104cfu/ml、革兰阴性杆菌浓度105cfu/ml，应视为泌尿系统感染。,导尿管相关性尿路感染患者的评估,.,85,导尿管相关尿路感染的预防与护理,1、应严格掌握留置导尿指征，每日评估留置导尿管的必要性，尽早拔除导尿管。2、操作时应严格遵守无菌技术操作规程。3、置管时间大于3d者，宜持续夹闭，定时开放。4、应保持尿液引流系统的密闭性，不应常规进行膀胱冲洗。5、应做好导尿管的日常维护，防止滑脱，保持尿道口及会阴部清洁。6、应保持集尿袋低于膀胱水平，防止返流。7、长期留置导尿管宜定期更换，普通导尿管7d10d更换，特殊类型导尿管按说明书更换。8、更换导尿管时应将集尿袋同时更换。9、采集尿标本做微生物检测时应在导尿管侧面以无菌操作方法针刺抽取尿液，其他目的采集尿标本时应从集尿袋开口采集。重症监护病房医院感染预防与控制规范WS/T5092016,.,86,一、导尿准备1、严格掌握留置导尿的适应证2、选择适宜的导尿管,导尿管相关尿路感染的预防与护理,各种病因（如产后、前列腺增生等）导致的动力性或梗阻性尿潴留，且尿道无严重狭窄神经元性膀胱功能失调的病人导尿全麻、腰麻及长时间持续硬膜外麻醉的病人危重病人需要准确记录尿量的,导尿管置入术的禁忌症,病人能够自主排尿仅为获得尿培养或某种诊断检查如尿电解质而采集尿标本对并无尿潴留，仅有失禁的病人为代替一般护理，安置并长时间留置导尿管,导尿管置入术的适应症,.,87,二、导尿及导尿后护理手卫生与无菌技术尿管固定无菌密闭引流尿道口护理尿管更换,导尿管相关尿路感染的预防与护理,.,88,导尿术的技术要点,原则上不超过7-10天，否则应选用其他方式操作术前必须按无菌要求洗手护理导管部位或操作导尿管器械前后均应立即洗手应用无菌技术和无菌器材插入导尿管。插管时准备手套、手术孔巾、纱布，选用合适的灭菌液清洁尿道周围，使用一次性包装的利多卡因润滑凝胶和一次性无菌石蜡油,.,89,导尿术的技术要点,根据患者年龄、尿道口大小等，在确保引流通畅基础上，选择使用外径合适的尿管以减少置入尿管导致尿道损伤置入时操作应尽量轻柔，如出现导入困难不可反复强置，应立即请泌尿专科医师会诊置入导尿管后要适当加以固定保护，预防尿管滑动不要随意牵拉导尿管,.,90,导尿术的技术要点,必须采用密闭式无菌引流持续维护密闭无菌引流系统，定时消毒不要分离导尿管和引流管，除非必须冲洗导尿管。如果违反了无菌操作、或出现了分离或渗漏应消毒导尿管和引流管连接处后，再用无菌技术重新放置集尿系统,.,91,导尿术的技术要点,冲洗对于留置尿管在72小时以内者，应尽可能避免持续膀胱冲洗除非预测会发生阻塞（如前列腺或膀胱手术后可能出现出血）采用密闭式持续冲洗预防阻塞，为了解除由于凝块、粘液或其他原因造成的阻塞，可采用间断冲洗法（尽量使用三腔尿管）尚未证明持续抗生素膀胱冲洗的有效性，故也不应做为常规预防感染的措施来执行,.,92,导尿术的技术要点,无菌冲洗器使用后应立即丢弃。冲洗时，操作者应使用严格的无菌技术操作除非必要，应尽量避免使用大容量无菌注射器反复冲洗如果导尿管出现阻塞，可通过反复的冲洗保持通畅，如果导尿管本身是造成阻塞的原因（如凝结物的生成），那么只能更换尿管,.,93,导尿术的技术要点,标本的采集如果需要少量新鲜尿液作检查，先用消毒剂消毒导尿管出口或采样口，再用无菌针或注射器吸取尿液。如果需要大量尿液作特殊分析应运用无菌操作从引流袋内获取,.,94,导尿术的技术要点,尿道口的护理最近的研究表明，长时间留置尿管（超过10天以上者），企图依靠每天2次用碘伏消毒或每天用肥皂和