血液透析中心静脉导管VIP

.,血液净化,中心静脉导管建立与维护,.,历史,1960年，华盛顿大学的BeldingScribner和他的同事用聚四氟乙烯（Teflon）涂层的塑料管子发展了一种允许血液进出装置，应用于尿毒症病人生命支持治疗的重复血液透析。1961年Shaldon,Chiandussi,和Higgs引进静脉临时透析导管，之后一直作为紧急透析的主要手段。,QuintonW,DillardD,ScribnerBH.Cannulationofbloodvesselsforprolongedhemodialysis.TransAmSocArtifInternOrgans1960;6:104-113Shaldon,S,Chiandussi,L,Higgs,B:Hemodialysisbypercutaneouscatheterizationofthefemoralarteryandveinwithregionalheparinization.Lancet19612:857,.,简介,中心静脉中心静脉导管血液透析导管,临时透析导管,长期透析导管,.,临时透析导管,1,适应症,2,禁忌症,3,穿刺部位选择,4,注意事项,保留时间,5,不推荐使用三腔管,.,临时透析导管适应症,1,急症血液净化治疗患者,2,治疗持续时间有限的住院患者,3,长期血管通路短期不能应用且需要血液透析的患者等,.,临时透析导管禁忌症,1,穿刺部位感染的患者,2,不能配合的患者,3,穿刺血管存在血栓的患者,4,有明显出血倾向等不适合行血液净化治疗的患者等,禁忌症,.,临时透析导管穿刺部位选择,1,右颈内静脉,2,左颈内静脉,3,股静脉,4,锁骨下静脉,.,不同穿刺部位并发症,CentralVenousCatheterizationAlanS.Graham,M.D.,CarolineOzment,M.D.,KenTegtmeyer,M.D.,SusannaLai,M.P.H.,andDanaA.V.Braner,M.D.NEnglJMed2007;356:e21May24,2007,中心静脉狭窄（centralvenousstenosis，CVS）发生率高达22%29%,.,临时透析导管置管标准化流程,.,临时透析导管穿刺注意事项,1,不在拟行动静脉造瘘、或肾移植同侧置管,2,超声检查拟穿刺血管，了解血流、与并行动脉相对位置等情况,3,穿刺中注意无菌操作及防护,5,穿刺后规范换药、封管，专人管理、健康宣教,4,股静脉穿刺常规备皮,.,临时透析导管留置时间,1,股静脉导管一般不超过5天,2,无隧道透析导管不超过3周,MontagnacR,BernardC,GuillaumieJ,etal.Indwellingsiliconefemoralcatheters:experienceofthreehaemodialysiscentres.NephrolDialTransplant.1997;12:772775,FanPY.Acutevascularaccess:newadvances.AdvRenReplaceTher.1994;1:9098.,3,及早拔除,.,临时透析导管护理要点补充,1,股静脉置管须严格卧床,2,换药间隔：无菌纱布不超过2天，有渗血、辅料脱落、污染等随时更换，专用贴膜每周更换2次，局部皮肤感染每日换药2次，换药时消毒要彻底,3,不要在穿刺部位局部涂含抗菌药物的药膏,4,不要常规使用抗感染药物封管预防CRBSI,.,长期透析导管,1,结构,2,设计,3,进展,.,长期透析导管结构,.,长期透析导管设计（以颈内静脉为例）,颈内静脉周围解剖关系颈动脉鞘内：颈内静脉、颈内动脉、颈总动脉、迷走神经上段：颈内静脉位于颈内动脉的后外侧下段：位于颈总动脉前外侧后方：膈神经、甲状颈干、椎静脉、锁骨下动脉、胸导管（左侧）内侧：颈内动脉、颈总动脉口径男:12.80.4mm女:12.30.4mm,.,左侧无名静脉较右侧无名静脉长约4cm，所以左侧长期透析导管选用长度最少40cm。,颈内静脉应用解剖,.,颈内静脉手术解剖图,甲状腺手术中为充分暴露手术视野,.,颈内静脉解剖变异图,左,右,中线,.,设计的目的,1,提高成功率,2,规避风险,3,改善预后,.,不好好设计的后果,.,.,以负责任的态度开始设计,Tips1、完善术前血管彩超等检查Tips2、术中仔细规划：导管尖端在第三肋间、Cuff在锁骨上方、弧度不可过于陡峭、确保术后不易移位等Tips3、左侧选择长度大于40cm导管，连带撕脱鞘的扩皮器不可完全进入血管，边扩皮变活动导丝，遇到阻力不可强入，可边退扩皮器变进撕脱鞘（需要经验）Tips4、置管结束用20ml注射器反复测试血流：嘱患者做咳嗽、扭头等动作，观察血流情况Tips5、结束后及早血液透析测试血流，常规胸片检查等,走向成功,.,长期透析导管置管标准化流程,.,长期透析导管置管操作过程,.,导管尖端位置不佳,.,长期透析导管日常维护,1,严格无菌操作，定期宣教，避免CRBSI,2,避免血液长时间存留管内,3,局部保护,5,4,避免消毒剂进入管腔,每次处理后确定导管夹闭,.,防治长期透析导管功能不良,诊断标准原因分析处理方法预防措施,.,诊断标准,连续三次透析血流不足300ml/min连续三次透析血流不足200ml/min通常发生在置管2周以上需要采取调整体位、动静脉端接头反接、尿激酶溶栓等措施,.,原因分析,导管内血栓形成25.9%纤维蛋白鞘形成位置变化Hb、Hct过高高脂血症APTTCVP心力衰竭、慢性咳嗽等,98%,.,处理措施,尿激酶应用调整位置拔管、换管自体动静脉内瘘人造血管,.,预防措施,下机