骨质疏松症治疗的联合用药.ppt

骨质疏松症治疗的联合用药,肖捷成,维生素D在骨质疏松症治疗的重要性,维生素D对肠道正常的钙吸收非常重要维生素D对骨的代谢很重要，影响骨密度维生素D减少导致骨质疏松性病人的跌倒维生素D影响双磷酸盐的治疗效果维生素D是治疗骨质疏松的基础药物！,老年人维生素D缺乏的病理机制,VD摄入少、日照少、皮肤合成少（7-羟胆固醇含量少、血流量少）肾脏1a羟化酶功能降低靶器官VDR下调对D激素敏感性下降,这三种机制在老年人中都可能出现，也是导致老年人VD缺乏，出现肠钙吸收降低、继发性甲旁亢和骨质疏松的原因,1，25（OH)2D3是维生素D的直接活性产物活性维生素D,骨化三醇,活性维生素D与抗骨吸收药联合应用,活性维生素D与二膦酸盐活性维生素D与雌激素活性维生素D与降钙素,骨化三醇与双磷酸盐联合应用的理论基础,阿伦膦酸钠:主要作用在成熟的破骨细胞直接抑制骨吸收增加骨密度骨化三醇等活性维生素D:主要减少破骨细胞生成降低PTH(甲状旁腺激素)水平增加骨密度,JMusculoskeletNeuronalInteract2007;7(2):174-184,活性维生素D与抗骨吸收药物联合用药的理论基础开源节流,活性维生素D罗盖全促进肠钙吸收，促进骨形成抗骨吸收药物抑制破骨细胞功能，抑制骨吸收,成骨细胞,破骨细胞,抗骨吸收药物抑制破骨细胞活性，抑制吸收,罗盖全促进成骨细胞形成，进而促进骨形成,开源,节流,罗盖全联合阿仑膦酸钠治疗有效增加骨密度,MasudTetal.AnnRheumDis1998;57:346-349,罗盖全+阿仑膦酸钠,单用阿仑膦酸钠,治疗24月后的BMD变化率%,躯干,骨盆,10.80.60.40.20,脊柱,全身,活性维生素D+阿仑膦酸钠提高骨密度优于单用活性VIT-D或阿伦膦酸钠+VIT-D,骨质疏松症患者治疗12和24个月后腰椎和股骨颈骨密度改善情况,RingeJD,etal.RheumatolInt.2007Mar;27(5):425-34.,活性维生素D（n=30）阿仑膦酸钠+普通维生素D(n=30)阿仑膦酸钠+活性维生素D(n=30),n=90L2-L4：腰椎T.hip:双侧股骨颈m:月活性维生素D联合阿仑膦酸钠与普通维生素D联合阿仑膦酸钠相比*P0.0002;*P0.0001;#P0.0016;#P0.0002,m12,m12,m24,m24,*,*,#,#,活性维生素D联合阿仑膦酸钠减少老年人骨松性骨折发生率,*包括椎体和非椎体骨折,骨质疏松症患者治疗24个月后新发骨折和跌倒情况,RingeJD,etal.RheumatolInt.2007Mar;27(5):425-34.,（n=30）,（n=30）,（n=30）,n=90,骨化三醇与阿伦膦酸钠联合用药改善羟基磷灰石涂层假体的稳定性,动物实验：鼠模型：卵巢切除骨质疏松模型用药分组：骨化三醇阿伦膦酸钠二者联合结论：单用骨化三醇或阿伦膦酸钠不增加假体稳定性骨化三醇和阿伦膦酸钠术前联合用药可以增加假体的稳定性,JBoneJointSurgAm.2008;90(4):824-32.,活性维生素D+雌激素替代治疗显著增加老年妇女骨质疏松症者骨密度,罗盖全联合雌激素治疗较雌激素单药能更有效增加股骨颈、腰椎、股骨转子和全髋的骨密度,GallagherJ.Cetal.JClinEndocrinolMetab2001;86(8):361828,活性维生素D+雌激素治疗3年，骨密度观察（n=489）,罗盖全联合降钙素更有效缓解骨质疏松骨痛,罗盖全与密盖息联合应用3周，缓解骨痛疗效更显著,杜平.实用临床医学.2006;7(9):60-61,*P0.01,n=58,骨化三醇显著降低老年骨质疏松患者跌倒发生率,平均每年跌倒发生率,38%,Gallagher对489名老年妇女,采用随机、双盲和安慰剂对照的研究方法,随访观察三年,-GallagherJ.Cetal.JClinEndocrinolMetab2001Aug;86(8):3618-3628,27,43,罗盖全促进骨质疏松骨折愈合,动物实验证实，罗盖全显著增加去卵巢雌性骨折小鼠骨密度，促进骨折愈合。（P0.001）,骨质疏松骨折预防和治疗,定义：尚无骨质疏松单有骨质疏松症危险因素者目的：防止或延缓其进展避免发生第一次骨折,定义：已有骨质疏松症，T值=-2.5，或已发生过脆性骨折目的：避免发生再次骨折,跌倒与骨折的关系,除了脊椎骨折外大部分骨折与跌倒有关年龄大了，容易跌倒女性比男性容易跌倒,跌倒是骨折的独立危险因素,老年人由于维生素D缺乏、骨量低下、下肢活动能力减弱等问题，易于跌倒，从而诱发骨折。在65岁的人群中，每年有1/3的人群至少会跌倒一次，其中9%的跌倒人群需要急救，5%-6%的人群会发生骨折。90%以上的髋部骨折由跌倒直接诱发。,孟迅吾,等.国外医学内分泌学分册.2005,25(5):292-295.Bischoff-FerrariHA,etal.BMJ.2009Oct1;339:b3692.,Reference：LauK.H.WCalcifTissueInt1999:65:295-306,老年人羟化合成1,25(OH)2D3能力下降,血清1,25(OH)2D3水平高,跌倒发生率低,FaulknerKAetal.OsteoporosInt2006;17:1318-1328,血清1,25(OH)2D3水平(pg/ml),n=9526,跌倒发生率下降27%,20,随年龄增长老年人下肢肌力降低易于跌倒,肌肉质量=单位肌肉量的强度,Reference：WalstonJ.etal.MedClinNorthAm1999;83:1173-1194,峰值扭转力(N*m)/Kg,女性,男性,老年人肌力降低与较低的血1,25(OH)2D3水平相关,血清1,25(OH)2D3水平(pg/ml),P=0.008,远端肢体力量(瓦),血清1,25(OH)2D3水平12ng/ml的老年人,BischoffHA,etal.ArchPhyMedRehabil,1999;80:54-58,N=319,22,LipsP,etal.BestPractResClinEndocrinolMetab.2011Aug;25(4):585-91.,日晒减少,血清25(OH)D减少,1,25(OH)2D合成减少,钙吸收降低,矿物质缺乏,骨软化,骨折,肌无力,跌倒,维生素D摄入减少,肾功能下降,PTH升高,骨转换加快,骨质疏松症,23,维生素D缺乏引起跌倒和骨折的病理生理途径,骨化三醇（罗盖全）可增强肌力和神经肌肉协调性，从而降低跌倒倾向,肌肉力量增加缓解关节及其周围软组织疼痛神经肌肉协调性增强,直接作用于控制平衡的中枢神经系统,1.GallagherJC,etal.JClinEndocrinolMetab2001;86(8):3618-36282.MolecularBrainResearch24(1994)70-76,增加身体平衡力,24,骨化三醇（罗盖全）可显著降低老年骨质疏松患者跌倒发生率,3年内累计跌倒率,P=0.0015,P=0.025,平均每年跌倒率,GallagherJ.Cetal.JClinEndocrinolMetab2001Aug;86(8):3618-3628,罗盖全,罗盖全,安慰剂,安慰剂,骨质疏松干预骨折发生活性维生素D干预跌倒发生骨质疏松干预+跌倒干预骨折发生脆性骨折：骨质疏松/跌倒两个独立的危险因素1.林华等，中华骨科杂志2011,31(12):1331-1335.2.林华等，中华创伤骨科杂志2012,1:31-363.LinH,etal.OsteoporosisInt2011,22:1724.JrvinenTL,etal.BMJ