小儿液体疗法一.ppt

小儿液体平衡特点及水与电解质酸碱,zhangjunping12345,儿科教学大纲要求,了解小儿液体平衡的特点熟悉小儿水、电解质和酸碱平衡病理生理掌握小儿水、电解质和酸碱平衡紊乱的临床表现,一、小儿液体平衡的特点,体液,体液是人体的重要组成部分,体液中水、电解质、酸碱度和渗透压要保持动态平衡。,液体平衡,保持体液平衡是维护生命的重要条件。通过神经系统、内分泌系统、肺、肾等器官的正常调节功能不断调节，使体液中水、电解质等各项指标维持动态的生理平衡。,小儿液体平衡的特点,而小儿体液占体重比例较大，各系统、器官处于发育阶段，功能不成熟，易受疾病和外界因素的影响而导致体液平衡紊乱。,(一）体液的总量与分布,血浆,间质液,细胞外液,细胞内液,人的体液,体液总量与分布,年龄越小，体液总量相对越多。间质液比例相对高血浆、细胞内液与成人相近性别差异,不同年龄的体液分布（占体重的）,不同年龄组体液分布比例,血浆6%,间质液37%,细胞内液35%,间质液20%,间质液1015%,间质液25%,细胞内液40%,血浆5%,血浆5%,血浆5%,细胞内液40%,细胞内液40%45%,新生儿78%,1岁70%,214岁65%,成人5560%,（二）体液电解质组成的特点（与成人相似）,细胞外液：Na+、Cl、HCO3组成(K+、Ca2+、Mg2+蛋白质)Na+占阳离子总量90%。细胞内液：K+、Mg2+、HPO42(Ca2+、Na+、蛋白质、HCO-、Cl-)K+大部分处离解状态，维持细胞内液的渗透压。新生儿:K+、Cl、HPO42及乳酸偏高，Na+、Ca2+、HCO3-偏低，余同成人。,3,（三）小儿水代谢特点,水的生理需要量大，年龄越小,需水量相对越多。人体每日需水量与热量消耗成正比。小儿正处生长旺盛期，需热量多，对水的需要量相对多。,小儿每日水的需要量,年龄需水量(ml/kg.d)1500g26婴儿19-24幼儿14-17儿童12-14,二、水与电解质酸碱平衡失调,水与电解质平衡失调,水的紊乱脱水水中毒,水与电解质平衡失调,电解质紊乱低钾血症高钾血症,水与电解质平衡失调,酸碱紊乱代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒,（一）脱水:,指水分摄入不足或体液丢失过多而引起的体液总量(尤其是细胞外液量)减少,除水分丢失外,同时伴有钠、钾和其他电解质的丢失,1、脱水的程度：指患病后的累积体液损失量，即病前体重与诊时体重之差。根据临床表现:一弹（皮肤弹性）、二陷（前囟、眼窝凹陷）、三少（尿少、泪少、体重减轻）、精神及循环状态（皮肤颜色、温度、湿度、脉博、血压）综合分析、判断脱水程度，分为轻、中、重三度。,脱水的程度,轻度脱水：为体重的5%中度脱水：为体重的5%-10%重度脱水：为体重的10%通常很少12%，（此量已占细胞外液的一半）15%基本不能存活,脱水的症状和体征轻度（体重的5%）中度（体重的10%）重度（体重的15%）心率增快无有有脉搏可触及可触及（减弱）明显减弱血压正常直立性低血压低血压皮肤灌注正常正常减少，出现花纹皮肤弹性正常轻度降低降低前囟正常轻度凹陷凹陷黏膜湿润干燥非常干燥眼泪有有或无无呼吸正常深，也可快深和快尿量正常少尿无尿或严重少尿,2、脱水性质,指现在体液渗透压的改变等渗性脱水：失水=失电解质，血清钠130-150mmol/L低渗性脱水：失水失电解质，血清钠150mmol/L,脱水的病理生理,低渗性：失水失电解质细胞外液外液渗透压水进入细胞外细胞内容量外液得到补偿脱水症状较轻,脱水性质与病理生理,组织间隙,血浆,细胞内液,正常水平,低渗性脱水电解质损失水,组织间隙,血浆,细胞内液,正常水平,高渗性脱水电解质损失1150口渴有不明显明显皮肤湿度干燥粘湿干焦皮肤弹性差极差变化不明显循环衰竭有易有少有神志改变较少易有易有尿量减少增加减少明显减少比重正常减低增高常见病因腹泻病营养不良伴腹泻高热脱水不显性脱水,（二）、钾代谢异常低钾血症：血钾浓度6-6.5mmol/L时，必须监测心电图以评估心律失常的情况。,高钾血症的处理,高钾血症治疗的两个基本目标：防止致死性心律失常去除体内过多的钾,1、停止钾的摄入,停止高钾食物和饮料停止静脉注射含钾溶液停止摄入高钾或导致血钾升高的药物,2、稳定细胞膜,10%氯化钙注射液10-25mg/kg，静脉注射，2-5分钟10%葡萄糖酸钙注射液50-100mg/kg，静脉注射，2-5分钟,3、将钾转移至细胞内,碳酸氢钠注射液1-2mmol/kg，静脉注射，5-10分钟；胰岛素0.25U/kg加入葡萄糖1g/kg,持续静脉点滴2小时沙丁胺醇吸入剂（用2.5ml生理盐水雾化）,4、清除钾,聚苯乙烯磺酸纳1-2g/kg，口服、鼻饲或直肠给药呋塞米1-2mg/kg，静脉注射或口服氢氯噻嗪片1mg/kg，口服（最大剂量200mg）透析或连续血液净化,（三）酸碱平衡紊乱正常体液保持一定的H+浓度，称为酸碱平衡。韩霍氏方程式：PH=Pka+LogHCO3/H2CO3其中Pka为常数6.1，因此决定PH值的是HCO3/H2CO3正常情况下是20/1，则PH=7.40(7.35-7.45)酸度系数=pKa酸度系数，又名酸离解常数，代号Ka值，在化学及生物化学中，是指一个特定的平衡常数，以代表一种酸离解氢离子的能力。,常用指标,PH7.357.45HCO3-2227mmol/LPaCO24.46.25kPa（3545mmHg）CO2CP1827mmol/LBE:3mmol/L（仅为代谢性酸碱失衡指标）,酸碱平衡调节,HHCO3H2CO3H2O+CO2,HCO3-/H2CO3,20/1,PH=7.35-7.45,PH7.35酸中毒,PH7.45碱中毒,机体的酸碱平衡主要通过体液的缓冲对及肺、肾调节，而HCO3/H2CO3缓冲对是最重要的一对，它占所有缓冲量的53%，又是开放性缓冲对，通过他来反应机体的酸碱状态，通过调节能维持二者比例正常,称为代偿,反之为失代偿。,常见的有四种基本形态：,代谢性酸中毒代谢性碱中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒,1、代谢性酸中毒,由于代谢紊乱，使血浆中HCO的量减少或H+浓度增高引起，是小儿最常见的酸碱平衡紊乱。,3,常见原因：,细胞外液酸的产生过多堆积：肾衰饥饿组织缺氧休克酮症酸中毒等,细胞外液碳酸氢盐的丢失：严重腹泻小肠瘘管引流等,不同程度代谢性酸中毒的临床特点轻度中度重度呼吸改变不明显深大深大、叹气样唇樱红色轻微樱红色紫红（绀）呼吸酮味无轻微明显面色苍白苍灰灰色或发绀休克无无、轻重神志改变无无、轻重恶心呕吐无无、有明显HCO(mmol/L)18-1313-99,3,-,临床表现：,轻度:症状不明显,被原发病所掩盖中度典型症状：精神萎靡或烦躁不安，呼吸深长，口唇樱桃红色等，重度：恶心、呕吐、心率加快、昏睡或昏迷。新生儿及小婴儿因呼吸代偿功能较差，常可仅出现精神萎靡、拒奶、面色苍白等一般表现，而呼吸改变并不典型。血气：PH，HCO、PaCO2酸性尿,3,分度：根据血HCO的测定结果不同，将酸中毒分为3度：轻度(1813mmolL)中度(139mmolL)重度(9mmol1)。,3,处理（补充碱剂）,积极治疗原发病，减少HCO丢失和H的产生根据血气分析结果按公式计算碱剂需要量：碱剂mmol=(22-测得HCO3-)0.6体重(kg)碱剂mmol=(BE)0.3体重(kg)先给1/2量无条件测血气者，暂按提高血浆HCO3-5mmol/L计算:5%碳酸氢钠5ml/kg（或11.2%乳酸钠3ml/kg）,3,常用溶液的浓度换算,10%NaCl：1ml=1.7mmol5%NaHCO：1ml=0.6mmol11.2%NaL：1ml=1mmol10%KCl：1ml=1.34mmol,3,治疗要点,碳酸氢钠作为首选药物碱性液计算方法：根据血气分析结果，用剩余碱(BE)值按公式计算，所需碱性溶液mmol数(BE)0.3体重(kg)。因5碳酸氢钠1ml0.6mmol，故需5碳酸氢钠的m1数为(BE)0.5体重(kg)先给12的总需要量，再根据病情变化、治疗后的反应等调整剂量。,临床应用碱性溶液时，一般应稀释为等张液体1.4碳酸氢钠溶液：5的碳酸氢钠稀释3.5倍；1.87乳酸钠溶液：11.2的乳酸钠稀释6倍。,2、代谢性碱中毒由于体内H+丢失或HCO-蓄积所致,常见原因：过度的氢离子丢失，如过度呕吐或胃液引流摄入或输入过多碱性药物血钾降低,3,临床表现：轻症表现不明显重症时呼吸浅慢，头痛、躁动，继发血中游离钙减少时，神经肌肉兴奋性增加，出现手足搐搦。低血钾亦是碱中毒常伴有的症状。血气：PH，HCO、PaCO2、碱性尿,3,治疗要点：停碱性药物去除病因轻症:静脉点滴0.9盐水多可恢复重症:(PH7.6；HCO40mmol/L；Cl85mmol时)，氯化铵静滴：氯化铵量（mmol）（测得HCO22）0.3体重（kg）,3,3,3、呼吸性酸中毒常因肺的通气和或换气功能障碍所致。,常见原因：呼吸系统本身疾病：某些急慢性肺疾患导致的呼吸道阻塞；神经或肌肉疾病：呼吸肌麻痹、呼吸中枢功能减退或抑制等；中枢系统疾病,临床表现：除缺氧作为主要症状外，其它均为原发病表现高碳酸血症可引起血管扩张，颅内血流增加致头痛、颅压增高，严重者可出现中枢抑制。血气：PH，PaCO2，HCO,3,治疗要点：去除病因为主。解除呼吸道阻塞。改善通气:可行气管插管、气管切开、人工辅助呼吸、低流量氧气吸入等。呼吸中枢抑制者酌情给予呼吸兴奋剂,4、呼吸性碱中毒由于通气过度使血液CO2过度减少、血浆H2CO3降低所致,常见原因：剧烈啼哭高热中枢神经系统疾病水杨酸制剂中毒及肺炎,临床表现：突出表现为呼吸深快，其它症状与代谢性碱中毒相似。血气：PH，PaCO2，H