糖皮质激素在血液疾病中的合理应用.ppt

肾上腺糖皮质激素在血液病中的应用,北京大学人民医院江滨,主鸿鹄,主要内容,糖皮质激素治疗血液病的药理作用糖皮质激素在血液病中的临床应用,糖皮质激素治疗血液病的药理作用,免疫抑制抑制单核细胞对抗原的吞噬与呈递溶解淋巴细胞(抑制细胞免疫和体液免疫)刺激骨髓造血功能：增加红细胞和血红蛋白含量(作用较弱),糖皮质激素治疗血液病的适应症,过敏性紫癜,多发性骨髓瘤(MM)(主要药物),特发性血小板减少性紫癜（ITP)（首选）,淋巴瘤(主要药物),自身免疫性溶血性贫血(AIHA)（首选）,急性淋巴细胞白血病（ALL)(主要药物),再生障碍性贫血(AA),恶性,非恶性,再生障碍性贫血,纯红细胞再生障碍性贫血再生障碍性贫血非重型再障重型再障,纯红细胞再生障碍性贫血,初始剂量：泼尼松40-60mg/d减量：待血红蛋白升到正常，每周递减10mg/d，至5-10mg/d(如果3-4周治疗无效，开始减停)维持：5-10mg/d，维持时间3-6个月,再生障碍性贫血,非重型再障:不推荐应用糖皮质激素重型再障:以强化免疫抑制治疗(IST)或造血干细胞移植(HSCT)为首选。目前国内外推荐ATG为首选。糖皮质激素可与之联合。大剂量甲泼尼龙：20-30mg/kg.d,iv,连用3天，每4-7天剂量减半，减至1mg/kg.d，随后根据具体情况进行维持；或者用至14天停药。有效率20%,糖皮质激素在自身免疫性溶血性贫血(AIHA)中的应用,糖皮质激素治疗自身免疫性溶血性贫血的机制,作用于淋巴细胞和浆细胞，减少抗体产生改善抗体对红细胞膜上抗原亲和力减少巨噬细胞上的IgG和C3受体或抑制受体与红细胞的结合能力,治疗方法,起始剂量:泼尼松1-1.5mg/kgd，清晨8点口服，如肝功能异常则选用甲泼尼龙。约1周后红细胞开始升高减量时机：血红蛋白达到100g/L以上开始减量减量方法：每周递减10-15mg/d，减至30mg/d后，每周递减5mg/d，减至15mg/d后，每两周减少2.5mg/d维持剂量：5-10mg/d维持3-6个月,注：血浆交换和其他免疫抑制剂应用视临床情况而定,糖皮质激素在特发性血小板减少性紫癜(ITP)中的应用,作用机制,减少PAIg生成及减轻抗原抗体反应；抑制单核-巨噬细胞系统对血小板的破坏；改善毛细血管的通透性；刺激骨髓造血及血小板向外周血的释放。,常规剂量糖皮质激素用法,起始剂量：泼尼松：30-60mg/d，顿服。病情严重者用等量地塞米松或甲泼尼龙静脉给药，好转后改口服减量阶段：血小板正常或接近正常后，每周递减5mg维持：5-10mg/d，维持3-6个月疗效：激素首选治疗的近期有效率约80,英国血液学标准化委员会推荐方案,起始剂量泼尼松/泼尼松龙1mg/kg.d，2-4周出现疗效，之后开始减量，如果4周无效尽快减停减量阶段：每周递减5mg维持：5-10mg/d，维持3-6个月疗效：2/3患者首选糖皮质激素治疗，近期有效率约80,英国血液学标准化委员会成人、儿童和孕妇特发性血小板减少性紫癜诊治指南，2004,大剂量地塞米松治疗ITP,近年大剂量地塞米松治疗ITP已经作为欧美指南中的推荐用法剂量40mg/d4天无效患者可在半月至一月后重复有效率85%左右应用地塞米松后是否需要维持治疗，用何种药物维持，目前尚无定论,注意事项,起始剂量2-3周内大多数患者血小板升高较快，但是部分患者3-4周血小板才会有升高。所以，在应用激素早期不要急于减量或者停药。大剂量激素不宜长期维持，如确实无效应尽快减停激素治疗目标：临床出血倾向缓解；血小板稳定在相对安全水平(50109/L左右)，即可将激素减至最小剂量或者停用。不必长期大量应用激素使血小板达到正常水平。,儿童ITP中的应用,口服泼尼松龙：1-2mg/kg.d，在2周出现疗效，最长2-3周停药口服大剂量甲强龙：30mg/kg.d3d，20mg/kg.d4d.如果第30天PLT小于20109/L，每月重复一次，共6次,英国血液学标准化委员会成人、儿童和孕妇特发性血小板减少性紫癜诊治指南，2004,难治性ITP中的应用大剂量糖皮质激素,口服地塞米松：40mg/d4d，每28d进行一次，共6次，但是副作用明显静脉应用甲泼尼龙：30mg/kg.d3d,20mg/kg.d4d,5mg/kg.d7d,2mg/kg.d7d,1mg/kg.d7d,英国血液学标准化委员会成人、儿童和孕妇特发性血小板减少性紫癜诊治指南，2004,糖皮质激素在过敏性紫癜中的应用,皮肤型和关节型首选糖皮质激素，肾型多与CTX联合应用起始剂量：强的松30-40mg/d，或地塞米松4.5-6mg/d病情严重者：选用起效快的氢化考的松100-200mg/d或地塞米松20mg/d或甲基泼尼松龙20-40mg/d，连用3天，以后减量减量和维持阶段：不定。有作者认为需要3-4月,糖皮质激素在急性淋巴细胞白血病(ALL)中的应用,ALL化疗方案,VDLP方案：VCR1.5mg/m2/d，i.v.d1,8,15,22DNR40-50mg/m2/d，i.v.d1-3L-ASP6000U/m2/d，i.v.d17-28Pred.60mg/m2/dpod1-14，d15始逐渐减量至d28停用VDCP方案：VCR1.5mg/m2/d，i.v.d1,8,15,22DNR40-50mg/m2/d，i.v.d1-3,15-17CTX600mg/m2/d，i.v.d1,15Pred.40-60mg/m2/dpod1-14，d15始逐渐减量至d28停用诱导缓解率75-90%,ALL化疗方案,Hyper-CVAD方案(MADCC)：CTX300mg/m2/q12h，i.v.d1-3VCR2mg，i.v.d4，11ADM50mg/m2i.v.d4Dex40mgi.v.d1-4，d11-14诱导缓解率90%，难治ALLCR率40-50%注：Dex在ALL治疗效果优于Pred，体外更强的抗白血病活性，更高的血药浓度，更易透过血脑屏障，近年有将Dex替代Pred的趋势。,HL治疗方案,MOPP：M(氮芥)6mg/m2i.v.d1、d8O(长春新碱)1.4mg/m2i.v.d1、d8P(甲基苄肼)100mg/m2pod1-14P(泼尼松)40mg/m2pod1-14每28天重复一次，缓解率70-80%COPP：C(环磷酰胺)650mg/m2i.v.d1、d8O(长春新碱)1.4mg/m2i.v.d1、d8P(甲基苄肼)100mg/m2pod1-14P(泼尼松)40mg/m2pod1-14每28天重复一次，缓解率70-80%,NHL治疗方案,CHOP方案：CTX750mg/m2i.v.d1ADM50mg/m2i.v.d1VCR1.4mg/m2i.v.d1Pred.100mg/dp.o.d1-5或Dex每21天一个周期COP方案：CTX600mg/m2i.v.d1VCR1.4mg/m2i.v.d1Pred.40mg/dp.o.d1-14每21天一个周期COPP方案：CTX650mg/m2i.v.d1VCR1.4mg/m2i.v.d1PCB100mg/dp.o.d1-14Pred.40mg/dp.o.d1-14每28天一个周期,多发性骨髓瘤的化疗方案(1),MP方案：Melphalan0.25mg/kg或8mg/m2pod1-4Pred60mg/m2pod1-4每4-6周重复，有效率40-60M2方案(VBMCP方案)VCR1.2mg/m2ivdripd1BCNU20mg/m2ivdripd1Melphalan8mg/m2pod1-4CTX400mg/m2ivdripd1Pred40-60mg/m2pod1-14间歇2周，5周为一疗程：有效率60%,多发性骨髓瘤的化疗方案(2),VAD方案：VCR0.4mgivdrip24hd1-4ADM10mg/m2ivdrip24hd1-4Dex40mgpod1-d4d9-d12d17-20有效率55-84%DVD方案：VCR0.4mgivdrip24hd1-4Doxil40mg/m2ivdripd1Dex40mgpod1-d4d9-d12d17-20有效率80,多发性骨髓瘤的化疗方案(3),单用激素