脑出血的治疗策略.ppt

1,脑出血的治疗策略,2,前言,本篇主要讨论高血压和脑血管淀粉样血管病（CAA)所致的原发性脑出血PrimaryIntracerebralHemorrhage(ICH)与脑梗死相比，ICH治疗的循证医学依据相对比较缺乏。ICH治疗的指南性意见相对较少。1999年美国AHA了发布专门针对ICH的指南。唯一一个专门ICH的指南。Stroke.1999;30:905-915.国外尚有EUSI等其他几个脑血管病指南（主要ICVD)2005发布的中国脑血管病防治指南主要借鉴国外研究结果,3,前言,1999AHAICH指南仅引用了4篇RTC研究意大利血浆稀释疗法VS最佳疗法：Lancet.1988;1:318321香港甘油VS安慰剂：Stroke.1992;23:967971；2篇地塞米松VS安慰剂：NEnglJMed.1987;316:12291233；Stroke.1973;4:541546.,近年：新ICHRTC研究结果；本讲座在原有指南基础上结合新观点、新循证医学证据，阐述脑出血的治疗策略,4,1院前处理,任何怀疑为ICH（或其他卒中）的患者，在保持生命体征稳定的前提下，应尽快送至：有急救条件（能进行急诊CT检查，有24小时随诊的脑卒中专业技术人员）的医院及时诊治，最好送至有神经专科医师或脑血管病专科医院。同时收集以下信息：症状出现的时间、性质、GCS、近期患病、用药、手术或外伤历史,5,1院前处理,监测和维持生命体征，建立静脉通道及心电监护。吸氧，保持呼吸道通畅，解开患者衣领，有假牙者应设法取出，必要时吸痰、清除口腔呕吐或分泌物昏迷患者应侧卧位，防止呕吐误吸。转运途中注意车速平稳，尽量保护患者头部免受振动。对症处理，如高颅压、血压过高或过低、抽搐等的处理（详见后续）。通知急诊室作好进一步抢救准备。,6,2急诊处理,直接到急诊室的患者，同院前处理立即：心电图检查，生命体征及血氧监护，电介质及血液生化，必要时心肌酶谱检测。吸氧；通气不足，严重意识障碍或脑干出血者，建议气管插官，必要时辅助呼吸尿潴留：导尿；昏迷病人建议常规导尿。烦躁不安：适当镇静。昏迷患者可予以冰帽。,7,2急诊处理,对生命体征稳定者，或稳定生命体征后，怀疑为ICH的患者，有条件者均应立即进行CT扫描检查，以明确诊断，并和其他卒中鉴别。对于无高血压的ICH，应排除外伤性，仔细的病史询问可以获得重要的信息。必要时可通过CTA、MR及MRA，或DSA明确病因诊断。CT具有快速、简便、高特异性和敏感性的特点，可准确而清楚地显示脑出血的部位、出血量、占位效应、是否破入脑室或蛛网膜下腔及周围脑组织受损的情况。,8,附：CT-MR诊断脑出血的比较HEME研究,传统MR序列对出血的敏感性不如CT，但MR新技术，特别是T2*-梯度回波（GRE）HEMA：TheHemorrhageEarlyMRIEvaluation2000年10月至2003年2月，UCLA23:967；对照组治疗组样本量109例107例干预盐水（安慰剂）10甘油盐水6个月死亡率3433SSS改善11.55+/-15.68.35+/-16.9BI改善率13.95+/-23.310.72+/-24.7GCS改善1.16+/-1.70.81+/-1.7,26,4.1渗透性脱水治疗2)甘油果糖,RCT（香港，双盲）结论：甘油果糖不改善ICH预后Cochrane系统评价：RighettiE,etal.Glycerolforacutestroke.TheCochraneDatabaseofSystematicReviews2006Issue110个随机对照研究，包括脑梗死和ICH治疗组482例，对照组463例死亡率：ICH无差异；梗死可能有效其中仅2个研究报道次要终点（神经功能）：无差异结论：依据不足，现有依据不支持急性卒中使用甘油果糖,27,4.1渗透性脱水治疗2)甘油果糖,RCT（香港，双盲）甘油果糖不改善ICH预后Cochrane系统评价：无证据支持使用AHA指南：未推荐使用中国脑血管病指南：可以使用。2005年11月世界神经病学大会脑出血专题会专家演讲意见：不推荐使用。StephanA.Mayer,ColumbiaUniversity,NewYork,NY小结：与甘露醇相似，甘油果糖降低ICP肯定，但临床研究不支持，需要更多研究。讲者个人倾向：可以使用，但紧急情况应该首选甘露醇。,28,4.1渗透性脱水治疗3)高渗盐水,高渗盐水(hypertonicsaline,HTS),29,4.1渗透性脱水治疗3)高渗盐水,最初用于低血容量抢救国内外在脑外伤性/肿瘤性颅高压应用结果提示，HTS较甘露醇效果更好，且没有明显的副作用。即使对传统治疗无效的脑外伤病人也有效。最近：BattisonC,etal.CritCareMed.2005,33(1):196-202;257-258：前瞻随机对照预研究，英国爱丁堡，9例脑外伤后颅内高压，甘露醇VS7.5%盐水100ml(等克分子量):降低ICP更好，持续时间更长,30,4.1渗透性脱水治疗3)高渗盐水,陈佳瑶，等，中华麻醉学杂志，2005，25(7):485-48940例大脑半球胶质瘤，3高渗盐水较甘露醇降低ICP效果更好，不影响血流动力学CooperDJ,etal.JAMA,2004,291(11):1350-1357:颅脑外伤双盲随机对照研究，澳大利亚，229例，GCS9,SBP100mmHg，院前7.5%HTS出院生存率（55VS50）：NS6个月生存率（55VS47）：NS6个月神经功能评分：NS,31,4.1渗透性脱水治疗3)高渗盐水,尚缺乏相关的RCT研究，在ICH的研究罕见检索到1篇9例中风颅高压的报道，其中仅1例ICH。降低ICP更好，不降低脑灌注压。2005年11月世界神经病学大会脑出血专题会专家演讲意见：可以使用。StephanA.Mayer,ColumbiaUniversity,NewYork,NY中国脑血管病指南：可以使用。个人倾向：可以使用，比较适应于合并低钠血症、低血容量者（血压偏低者）。,32,4.2过度通气(Hyperventilation),过度通气（辅助呼吸）导致低碳酸血症，使脑血管收缩,脑血流量立即减少，约30分钟后颅内压降低最明显。AHA指南：增加通气频率，控制潮气量1214ml/kgpCO23035mmHg颅内压降低颅高压对过度通气无反应提示预后不良中国脑血管病指南未作推荐未检索到应用于ICH的RTC研究。有条件单位可以将其作为联和措施之一。,33,4.3类固醇激素,类固醇激素，特别是地塞米松，常被使用，但是Cochrane系统评价*：5个针对PICH的研究,206个病人；治疗组与对照组之间16个月死亡率、严重致残率无差异。*FeiginVL,etal.Corticosteroidsforaneurysmalsubarachnoidhaemorrhageandprimaryintracerebralhaemorrhage.TheCochraneDatabaseofSystematicReviews2006Issue1.因此类固醇激素的应用缺乏循证医学依据支持：不确切。反而有研究提示可能增加副作用：感染、高血糖、消化道出血、电解质紊乱等，特别是感染。不推荐使用（AHA指南、中国指南等）。,34,4颅高压和脑水肿处理,4.4其他：来自AHA指南：肌松剂与足量镇静剂合用可以避免咳嗽、呼吸机应用时因胸内压和静脉压增高而引起的颅内压增高当渗透性脱水治疗、过度通气不能有效控制颅高压，可考虑巴比妥类药物（barbituratecoma），如短效的硫喷妥钠（可降低脑血流、脑容积和水肿）。,35,5血压的调控,大部分ICH病人为高血压性，发生ICH后血压可以进一步升高血压的增高可以增高脑灌注压，但是增加继续出血、再出血和脑水肿的风险关于ICH的血压调控，AHA和中国指南等给出了具体的数值，但是这是一个非常具有挑战性的问题，争论激烈不少研究发现，ICH的血压增高是预后不良因素,36,5血压的调控,AHA指南：病人的理想血压水平必须依据个体因素考虑，如慢性高血压、ICP水平、年龄、出血的可能原因、发病时间等总体而言，ICH病人的高血压控制应该较缺血中风积极BrottT等回顾性研究未发现继续出血与基础血压有关，但该研究中早期抗高血压治疗可能干扰了研究结果过度治疗的高血压将降低脑灌注压，而带来脑损害，特别是ICP增高时,37,5血压的调控,AHA指南推荐意见原则：高血压史病人，MBP70mmHg(有ICP监护者)手术后MBP140mmHg（2次测量间隔5分钟）:降压，静脉滴硝普钠SBP180230，DBP105140，或MBP130（2次间隔20分钟）：拉贝洛尔、爱司洛尔、依那普利、硫氮酮静脉滴注SBP180,DBP105：暂不降压,39,5血压的调控,中国脑血管病防治指南：脑出血患者血压的控制并无一定的标准，应视患者的年龄、既往有无高血压、有无颅内压增高、出血原因、发病时间等情况而定。一般可遵循下列原则脑出血患者不要急于降血压，因为脑出血后的血压升高是对颅内压升高的一种反射性自我调节，应先降颅内压后，再根据血压情况决定是否进行降血压治疗。,40,5血压的调控中国脑血管病防治指南,血压200/110mmHg时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右SBP170200mmHg或DBP100110mmHg，暂可降压，先脱水降颅压，并严密观察血压情况，必要时再用降压药。血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注。SBP30mL者，30天的预后不良BroderickJP.etal.Stroke.1993;24:987-993,52,早期血肿扩大,ICH早期的血肿扩大,2h6.5h,3h9h,53,早期血肿扩大,早期的血肿扩大是ICH早期神经功能恶化的重要因素LeiraR,etal.Neurology.2004,63(3):461-467.发生率受首次CT检测时间影响，越早其发生率越高50ml)且临床恶化其他指南：颅内中等大小血肿伴颅高压或临床恶化,63,7手术治疗,2003年初刘鸣等：收集国内外ICH手术系统评价4篇（包括7篇RCT），结果可分为三类（样本量组最小12例，最大180例，非大规模研究）外科手术疗效优于内科治疗:外科疗效与内科疗效无明显差异外科疗效差于内科治疗疗效结论:无充足证据表明手术治疗ICH疗效优于内科治疗国外医学脑血管病分册2003，29(6):477479,64,7手术治疗,中国脑血管病指南：基底节出血：中等量出血(壳核出血30ml，丘脑出血15ml)：根据病情、出血部位和医疗条件，在合适时机选择微创穿刺血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术，及时清除血肿大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨片减压血肿清除术，以挽救生命。小脑出血：易形成脑疝，出血量10ml，或直径3cm，或合并明显脑积水，在有条件的医院应尽快手术治疗。,65,7手术治疗,中国脑血管病指南：脑叶出血：高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，宜行内科保守治疗。脑室出血：轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗；重症全脑室出血（脑室铸形），需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。,66,7手术治疗近年新的大型RTC研究,1）SurgicalTrialinIntracerebralHaemorrhage(STICH)迄今为止最大的RTC研究，历时10年27个国家，83个研究中心，随机对照幕上出血，主管医师无法确定何种治疗较好时入选，推荐血肿直径2cm，GCS=5，起病24h（最长72h）；排除动脉瘤、血管畸形，肿瘤、外伤引起的ICH外科手术组503例，内科治疗组530例随机分组后血肿清除方式由主管手术医师决定,Lancet2005;365:38797,67,STICH,68,STICH,随机分组到手术组中6最终没有手术624小时后才手术随机分组到内科治疗组中26因为恶化、再出血、颅高压等而进行手术治疗77手术是开颅手术,69,STICH：6个月死亡或残疾,70,STICH6个月死亡分析,71,72,STICH,亚组分析：仅仅皮层表面30例）两组基线水平具有可比性,75,微创穿刺术治疗基底节区脑出血临床随机对照研究,76,7手术治疗近年新的大型RTC研究,2）微创穿刺术治疗基底节区脑出血临床随机对照研究微创组对照组治疗3个月内死亡率：6.67%8.79%P0.05其中再出血死亡3.59%4.40%结论：基底节出血（2540ml）采用微创YL-I型颅内血肿粉碎穿刺技术疗效较内科治疗为好。中国现代神经疾病杂志，2005，5（2）：7983,77,7手术治疗近年新的大型RTC研究,因此，不能因为STICH等研究或现有Cochrane系统评价结果就此放弃外科手术治疗ICH的可能性事实上随着外科手术技术的发展（如微创、内窥镜技术等），外科手术治疗ICH仍然是值得进一步探索的方法。,78,7手术治疗近年新的大型RTC研究,3）CLEARIVHTrial(ClotLysis:EvaluatingAcceleratedResolutionofIntraventricularHemorrhage)如前所述，脑室出血特别是梗阻性脑积水是手术指针（脑室引流），可以提高生存率25国内外较多研究观察了纤溶剂（尿激酶、rt-PA）在IVH后脑室引流术中的应用，获得较理想的效果。CLEARIVHTrial证实了rt-PA在IVH脑室引流术中应用的安全性和有效性（随机对照研究）,79,CLEARIVHTrial:rt-PAAcceleratestheRateofClearanceofIVH,Hanleyetal.AmericanStrokeAssociation.SanDiego,CA,1/29/04,80,CLEARIVH:SafetyOutcomesbyTreatmentGroup,81,CLEARIVH:关于剂量新研究,HanleyDF,etal.CLEARIVHInvestigativeGroup.CLEARIVHdosefindingstudyresults:improvedsafetyprofileforrt-PA.AmStrokeAssoInternationalStrokeConferencelate-breakingscienceoralabstracts;February18,2006;Kissimmee,Florida.0.3mg或1mg：具有与3mgrt-PA相同的IVH清除效果而出血并发症（0），而3mg可以出现高达23的症状性出血事件CLEARIVHIII期：进行中，使用1mg更大规模的研究,82,8其他,AHAICH指南，EUSI指南体温38.5：积极降温治疗（扑热息痛或物理降温）亚低温治疗：中国脑血管病指南辅助治疗脑出血的一种方法初步的基础与临床研究认为亚低温是一项有前途的治疗措施，而且越早用越好。需要解决的问题是：如何降温最好；降到什么体温最好最大程度减少低温疗法带来的副作用。,83,