干眼培训-诊断与治疗参考幻灯片.ppt

干眼,四川大学华西医院佘春燕,1,眼表结构,2,您是否有一下症状？,眼干异物感烧灼感眼红眼痒感畏光早上起床后睫毛有分泌物，粘粘的，睁不开眼视力波动,3,泪液量的减少、质的异常,泪液动力学异常导致泪膜稳定性降低,眼表损伤,自觉症状,由于泪液分泌减少或和泪液蒸发过多引起的一组泪膜异常性疾病，伴有眼部不适症状并可导致眼表病变。美国眼科学会临床指南(PPP,PreferredPracticePattern,2003),4,泪膜的构成,结膜杯状细胞粘蛋白层泪腺及副泪腺水样层睑板腺脂质层,5,国外关于泪膜结构的研究进展,传统的泪膜模式:脂质层,浆液层,粘液层,泪膜的全新观念:以粘蛋白为主体的水化的粘液胶其外层覆盖着脂质层,3040m,6,泪膜的分布,瞬目反射的完整性（第V、VII对颅神经支配）眼睑的完整性,7,泪液的蒸发,少部分泪液是通过蒸发代谢脂质层的功能完善有着明显影响,8,泪液的清除,大部分泪液是通过泪小点排入鼻腔泪道通畅正常瞬目,9,干眼的发生机制,10,干眼分类,11,分类,目前尚无统一的标准，存在多种分类方法，有的是按病因分类，有的是按泪液成分改变分类等。目前国际上应用较多的是美国国立眼科研究所1995年制定的分类方法，将干眼分为水液缺乏型和蒸发过快型两种基本类型。国内刘祖国等将干眼分为五类：水液缺乏型、蒸发过快型、粘蛋白缺乏型、泪液动力学异常型及混合型。,12,干眼的诊断性分类标准（美国国立眼科研究所1995年）,13,一、水液缺乏型干眼,泪河弯曲面变窄Schirmer试验缩短,由于泪膜的水液成分减少或不足而引起如Sjogren综合症药物的副作用：受体阻滞剂、抗碱胆能药、抗组胺药激素紊乱：雄激素分泌下降、女性绝经期泪腺炎症、外伤、手术、肿瘤年老、精神紧张、抵抗力下降、睡眠不足也可引起。,14,二、蒸发过快型干眼,泪膜脂质层的质和量的异常而引起，包括脂质层不完整(如睑板腺功能障碍、睑缘炎)，眨眼次数减少(如电脑操作、精细作业、驾车等)，环境的变化(如炎热干燥的气候，污染较重的空气，空调)等。,BUT缩短睑板腺阻塞,15,睑板腺功能异常meibomianglanddysfunction：MGD,MGD是指各种原因导致的睑板腺异常和睑缘炎的一组疾病。MGD是指由于睑板腺脂质的量和质的异常，影响了它的正常生理功能，从而引起泪膜不稳定和眼表面异常及病变，如睑缘炎、结角膜炎、蒸发过快性干眼等。,脂质,角膜,睑板腺,16,阻塞性MGD,睑缘不规则、增厚或钝圆，腺体开口周围毛细血管扩张，睑板腺开口凸出移位，边界不清，常有黄色白牙膏状分泌物阻塞，形成塞子（plugging）。部分患者伴有面部痤疮、脂溢性皮炎、酒糟鼻。,17,瞬目次数减少,角膜接触镜,VDT,驾车,蒸发过快型干眼,空调、吸烟、湿度降低长时间用眼(阅读、写作、织毛衣)MGD睑缘炎、眼前部手术,18,三、粘蛋白缺乏型干眼,孟加拉玫瑰红染色阳性,粘液斑,卷丝,结膜杯状细胞或角膜上皮细胞发生炎症或损伤时（如手术源性上皮损伤、眼表化学伤、热烧伤，MGD，维生素A缺乏、滴眼液中的防腐剂等）造成凝胶性蛋白或跨膜蛋白缺乏，导致泪膜不稳定起干眼。,19,四、泪液动力学异常型干眼,结膜松弛症溢泪、异物感泪液排出困难异位性泪河弯月面形成,由泪液的动力学异常引起。原发性泪点或鼻泪管狭窄（泪液不能排出，泪液的净化作用被破坏，污染的泪液滞留在眼表面），眼睑异常、结膜松弛症均可导致泪液排出困难，引起干眼。,20,以上两种或两种以上原因引起的干眼,五、混合性干眼,MGD,BUT缩短MGD泪河弯曲面变窄,21,BUT缩短,MGD,不同年龄患者干眼类别,蒸发过快型干眼(维生素A缺乏、游戏机),年轻人,蒸发过快型干眼(VDT、CL、LASIK、驾车),中老年人,分泌减少型干眼蒸发过快型干眼(MGD)混合型干眼,儿童,22,干眼的临床表现,症状体征辅助检查,23,症状,眼干异物感烧灼感眼红痒感畏光视物模糊视力波动,24,裂隙灯查体,无创，简单方便，应用广直观的发现眼部充血，分泌物，角膜血管翳、明显角膜上皮损伤等体征可发现部分干眼原因,25,泪河弯曲面检查,泪河弯曲面的曲率半径正常(R1)干眼症(R2)正常为0.5-1.0mm0.3mm诊断为干眼该方法为非侵袭性检查，应用方便，特异性强,26,泪膜破裂时间检查(BUT),患者向前直视，裂隙灯下用钴蓝滤光片观察自眨眼后荧光素在泪膜中出现第一个随机分布干斑所需时间,10秒为异常,非侵入性BUT利用泪膜镜直接观察BUT10mm正常5mm正常5mm/5min异常,31,上述方法为传统的临床检查法,优点简单、经济、快速适合于基层医院诊断缺点变异性较大，重复性低易受外界因素影响,32,辅助检查及实验室检查,泪液蕨样结晶检测(tearfermingtest,TFT)印迹细胞学检查(impressioncytology,IC)角膜地形图表面规则指数(SRI)表面对称指数(SAI)不规则地形图较正常人升高泪液乳铁蛋白正常1.460.32mg/ml0.9mg/ml为异常泪液溶菌酶含量测定0.94mg/L为异常,33,泪液蕨样结晶检测（TFT）,方法：无表麻下取泪湖泪液，滴于玻片、干燥5-10分钟后，相差显微镜下观察正常泪液（左）由于电解质与糖蛋白保持平衡，形成良好的蕨样变现象（羽毛状的密集分支）。干眼病（右）渗透压升高这种平衡破坏（仅形成短而小的蕨样变）,34,结膜印迹细胞检查,醋酸纤维滤纸孔径为0.22m，对在60g的压力印取细胞的大小、角化程度、核/浆比值和杯状细胞的密度进行分级。,正常的杯状细胞,杯状细胞明显减少,35,睑板腺功能及泪膜脂质层的评价,干眼仪(Tearscopeplus)DR-1:观察脂质层的干涉图像泪膜镜(Tearscope):观察泪膜脂质厚度泪液蒸发仪(Evaporimetry):测定泪液蒸发情况睑板腺成相(Meibography):观察腺体萎缩情况反射性泪河弯曲面测量仪,36,干眼仪(tearscopeplus)DR-1:是一种非侵入性检查，将干涉图像分为5个等级，不同等级的图像反映中央脂质层的厚度。正常为1和2级，干眼症为2级以上。,1级灰色分布均匀,2级灰色分布不均匀,3级几种颜色分布不均匀,4级种多颜色分布不均匀,5级角膜表面部分暴露,37,MGD睑板腺睑板腺的分布和走行看不见，与睑板本身纤维化和结膜下结缔组织增生有关,正常睑板腺透过睑结膜面可清晰看见导管两边的白色囊状结构,通过冷光源透照下睑,睑板腺成相,38,干眼诊断,目前尚无统一的诊断标准各个地区和国家的诊断标准不同,39,干眼诊断标准(日本2007年),1.慢性症状（有1项以上为阳性）（1）视疲劳（2）分泌物（3）异物感（4）眼睑沉重感（5）干涩（6）不适（7）疼痛（8）流泪（9）视物模糊（10）痒2.泪液质和量的异常Schirmer-1a试验10mm/5minSchirmer-1b试验5mm/5minBUT试验5s棉线试验10mm15s3.眼表异常荧光素染色1分孟加拉玫瑰红染色3分,同时具备以上三项为阳性,40,诊断,最近研究证实临床检查结果与患者的干眼症状不相符合干眼的诊断主要依据是症状，而不是体征研究机构必须致力于开发新的对干眼症状敏感的检查方法或答卷评分标准。,41,干眼的诊断程序（仅供参考）,问诊：自觉症状、患者背景-VDT、CL、LASIK功能性视力：睁开眼注视1020秒检查裂隙灯检查观察瞬目状态：瞬目频率、眼睑闭合状态检查泪河线高度观察泪膜中有无过多的碎屑和粘液BUT检查荧光素染色检查眼表上皮有无损害Schirmer试验：在所有非侵袭检查后进行,42,眼部刺激症状,水液性泪液的生成泪液分泌的检查：泪河高度、Schirmer试验等,BUT试验,正常,排除泪膜相关疾病,缩短,ATD,正常,减少,眼睑及睑缘的检查,MGD,SS或非SS,43,三、干眼的治疗,44,干眼的治疗原则和方法,按临床类型分泌减少型：补充泪液、保存泪液、减少蒸发、增加泪液分泌、抑制炎症和免疫反应蒸发过快型：主要针对MGD治疗，抑制炎症、清洁眼睑、减少蒸发、脂质替代治疗按病情轻重轻度患者：仅给予粘稠度较小的人工泪液中度患者：主要应用粘稠度较大、不含防腐剂的人工泪液，二线治疗方法是泪小点栓塞重度患者：一线治疗应迭择CsA(0.05Restasis)和泪小点栓塞，最后考虑手术(眼睑缝合术),45,分泌减少性干眼的治疗原则和方法,原则方式现有的治疗补充泪液每天4-6次点眼人工泪液保存泪液泪点封闭泪点塞刺激泪液分泌粘液溶解溴苄环已胺、胆碱能制剂章鱼唾液精减轻炎症糖皮质类激素、环胞霉素A、雌激素手术,46,理想的人工泪液,等渗、等张，pH值呈中性粘度、电解质成分与生理泪液接近有模拟粘蛋白层的作用具有较好的舒适性和接受性不含具有角膜毒性的防腐剂或不含防腐剂,47,泪点缝合、烧灼、泪点塞,塞子的直径为0.5-0.8mm多数人适用于0.5-0.6mm,48,泪点塞治疗干眼症,插入前孟加拉玖瑰红染色6分（9分满分）,插入泪点塞一周后为2分眼表上皮损害明显改善,插入前荧光素染色2分（3分满分）,插入后荧光素染色0分,49,手术治疗,腮腺管移植：分泌量过大，副交感神经受刺激时分泌更多。唾液中只含有浆液，不含泪膜形成所需要的粘液。现已少用。颌下腺移植：由于术中切除副交感神经的支配，克服了术后进食时泪溢的缺点。再造泪液中既含有浆液，又含有粘液。手术操作困难。,50,蒸发性干眼症的治疗原则和方法,原则方法抑制炎症抗菌药、非甾体激素消炎药点眼清洁眼睑晨起和入睡前做毛巾热敷510分钟，然后做眼睑按摩，轻压出阻塞物保持睑板腺口畅通。用婴儿香波稀释液清洗眼睑及睫毛，擦洗睑板腺开口，也可采用便携式红外线热疗器局部理疗（坚持数月之久）脂质替代治疗2蓖麻油点眼、0.025%盐酸环喷托脂减少蒸发睑裂缝合术,51,总结,干眼是一种眼