病例讨论COPD参考幻灯片.ppt

病例讨论,南方医院药学部张庆,1,此病例讨论的目的是结合病例讲解慢性阻塞性肺疾病全球创议（2006版）、我国慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）,2,病史摘要,患者男，70y，2007年1月16日入院，1月25日出院。患者15年前因受凉出现咳嗽、咳痰，经治疗缓解（用药不详）。此后以上症状在受凉后易发作，冬季发作次数多，每次持续23月。3年前出现活动后气促。1月前因受凉出现咳嗽、咳黄色粘痰、呼吸困难，双下肢水肿。,3,病史摘要,吸烟40余年，20支/日，已戒烟2年余。既往无高血压、冠心病、糖尿病、结核史，否认药物过敏和药物不良反应史。,4,查体,体温：36.2，呼吸：22次/分，脉搏88次/分，血压120/70mmHg，神志清楚，球结膜无水肿，口唇、双手紫绀，劲静脉冲盈，肝劲回流征阳性，气管居中，桶状胸，双肺叩诊过清音，听诊双肺呼吸音减弱，双肺可闻及散在干湿啰音，双下肢轻度凹陷性水肿。,5,辅助检查,血气分析（未吸氧）：PH7.29PO26.5KpaPCO28.1KpaHCO330mol/L胸片：1）慢性支气管炎伴感染、肺气肿2）肺动脉高压、肺心病3）双上肺陈旧性肺结核4）主动脉硬化心电图：电轴+900，肺型P波，ST-T改变血常规：WBC8.23G/LNEU%82.3%,6,辅助检查,C反应蛋白（CRP）:123mg/L生化：ALT:35U/LAST:40U/LBUN:6.5mmol/LCr:98mol/LK+:3.7mmol/LNa+:140mmol/LCl:101mmol/L痰涂片:查到较多G+球菌G-杆菌,7,入院诊断,慢性阻塞性肺疾病急性加重期型呼吸衰竭呼吸性酸中毒（失代偿）肺源性心脏病（失代偿期）双上肺陈旧性肺结核,8,药物治疗,1.161.25哌拉西林/舒巴坦4.5gNS（100ml）ivgtbid1.161.25左氧氟沙星0.4g5GS250mlivgtqd1.161.21NS10ml+普米克令舒1mg+特布他林5mg雾化吸入bid1.161.20氨茶碱0.25地塞米松10mg5GS250mlivgtqd1.161.21氨溴索30mgNS10mlivtid1.161.21奥美拉唑20mgpobid,9,药物治疗,1.161.25阿米三嗪萝巴新40mgpoqd1.161.20速尿片20mgqd1.161.20安体舒通片20mgqd1.211.25氨茶碱0.255GS250mlivgtqd1.221.25氨溴索30mgNS10ml雾化吸入bid1.221.25沙美特罗氟替卡松（50/2501吸）1吸bid,10,讨论的问题,1.该病历的诊断要点是什么？还需要补充什么检查？2.此患者COPD急性加重的原因是什么？常见病原菌是什么？3.对于此患者，如何选择支气管扩张剂？4.如果患者出现手抖，一般由什么药物引起，如何调整药物？5.COPD患者应用激素的指征是什么，如何选择药物、剂量、使用方法？,11,讨论的问题,6.慢阻肺呼酸性呼衰病人呼吸兴奋剂应用指征是什么?如何评价其疗效？7.此患者需要输入NaHCO3来纠正酸中毒吗？为什么？8.此患者在什么情况下可以考虑用强心药？9.哪些因素可以影响氨茶碱的清除率？10.对上述治疗方案的评价和建议，如何进行药学监护？11.患者出院后如何用药？对患者如何进行用药教育？,12,诊断要点,1.患者老年男性，70岁，病程长，反复发作；2.吸烟40余年，20支/日，已戒烟2年余。既往无高血压、冠心病、糖尿病史，否认药物过敏和药物不良反应史；3.患者15年前因受凉出现咳嗽、咳痰，经治疗缓解（用药不详）。此后以上症状在受凉后易发作，冬季发作次数多，每次持续23月。3年前出现活动后气促。1月前因受凉出现咳嗽、咳黄色粘痰、呼吸困难，双下肢水肿。,13,诊断要点,4.查体：体温：36.2，呼吸：22次/分，脉搏88次/分，血压120/70mmHg，神志清楚，球结膜无水肿，口唇、双手紫绀，劲静脉冲盈，肝劲回流征阳性，气管居中，桶状胸，双肺叩诊过清音，听诊双肺呼吸音减弱，双肺可闻及散在干湿啰音，双下肢轻度凹陷性水肿。,14,诊断要点,5.辅助检查：血气分析（未吸氧）：PH7.29PO26.5KpaPCO28.1KpaHCO330mol/L胸片：1）慢性支气管炎伴感染、肺气肿2）肺动脉高压、肺心病3）双上肺陈旧性肺结核4）主动脉硬化心电图：电轴+900，肺型P波，ST-T改变痰涂片:查到较多G+球菌G-杆菌，中性粒细胞百分数高，CRP高，肝肾功能、电解质正常。,15,还需要补充的检查,还需要补充的检查：肺功能检查、痰培养及药敏试验。肺功能检查是明确COPD诊断的指标，另外通过肺功能还可以判断患者病情严重程度，为治疗药物的选择提供依据。痰培养及药敏试验可明确感染菌，针对性选用抗菌药物。,16,COPD病情严重程度分级,FEV1:第一秒用力呼气容积FVC:用力肺活量,17,COPD急性加重的原因,此患者COPD急性加重的原因是：气管-支气管细菌感染，因为患者临床表现为呼吸困难、咳嗽、咳黄粘脓痰，血常规中性粒细胞百分数高，CRP高，胸片示慢性支气管炎伴感染，可以判断患者为细菌感染。,18,COPD患者急性加重时严重程度分层、潜在的病原体和抗菌药物治疗,19,发生铜绿假单孢菌的危险因素有：近期住院、频繁应用抗菌药物、以往有铜绿假单孢菌分离或寄植的历史等。抗菌治疗应尽可能将细菌负荷降低到最低水平，以延长COPD急性加重的间隔时间。长期应用广谱抗生素和糖皮质激素易继发深部真菌感染，应密切观察真菌感染的临床征象并采用防治真菌感染措施。,20,COPD急性加重期抗菌药物的应用,COPD急性加重期抗菌药物的应用指征，GOLD（2006）规定即符合下述3条中的1条:COPD恶化，同时有下列3个主要症状呼吸困难加重、痰量增加和脓痰增加；COPD恶化，同时有2个主要症状，其中之一为脓痰增加；COPD严重恶化，需机械通气治疗(包括无创和有创)。抗菌药物的疗程为37天GOLD（2006）,21,COPD患者支气管扩张剂的使用,COPD急性加重时首选的速效短效支气管扩张剂为2受体激动剂，如果患者对此类药物缺乏即刻反应，建议加用抗胆碱能药，如果患者对短效支气管扩张剂缺乏足够的反应，甲基黄嘌呤类药可作为二线静脉用药。,22,COPD患者支气管扩张剂的使用,稳定期缓解COPD症状的药物主要是支气管扩张剂，可以按需给予或规律使用。支气管扩张剂主要有2受体激动剂、抗胆碱能药和甲基黄嘌呤类药，可单独或联合使用。联合使用要比增加一种支气管扩张剂的剂量更有效，并能降低药物的副反应。长效支气管扩张剂规律使用也比短效支气管扩张剂更有效和方便。基于最近的一些研究，2006年GOLD还指出长效抗胆碱能药可降低COPD患者的恶化率，并提高肺康复治疗的有效。,23,COPD患者激素的使用,COPD加重期住院患者宜在应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉滴注糖皮质激素。激素的剂量要权衡疗效及安全性，建议口服泼尼松3040mgd，连续710d后逐渐减量停药。也可以静脉给予甲泼尼龙40mg，每天1次，35d后改为口服。延长给药时间不能增加疗效，反而会使不良反应增加。,24,COPD患者激素的使用,COPD稳定期长期应用糖皮质激素吸入治疗并不能阻止其FEV1的降低趋势。长期规律的吸入糖皮质激素较适用于FEV115hd。氧疗的目的是使患者在海平面水平，静息状态下，达到PaO260mmHg和(或)使SaO2升至90，这样才可维持重要器官的功能，保证周围组织的氧供。,35,抗感染：气管-支气管细菌感染是COPD急性发作的常见原因，常见细菌为：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌。哌拉西林/舒巴坦4.5gNS（100ml）ivgtbid左氧氟沙星0.4g5GS250mlivgtqd可以覆盖上述细菌和产-内酰胺酶、青霉素耐药的肺炎链球菌和肠杆菌科(肺炎克雷伯菌、大肠杆菌、变形杆菌、肠杆菌等)。,36,舒张支气管：支气管舒张剂可松弛支气管平滑肌、扩张支气管、缓解气流受限，是控制COPD症状的主要治疗措施。首选吸入治疗，短效2-受体激动剂较适用于COPD急性加重期的治疗，特布他林数分钟内开始起效，1530min达到峰值，持续疗效45h，主要作用于周围气道。氨茶碱可解除气道平滑肌痉挛，还有改善心搏血量、舒张全身和肺血管，增加水盐排出，兴奋中枢神经系统、改善呼吸肌功能以及某些抗炎作用等。,37,糖皮质激素全身使用糖皮质激素对COPD加重期治疗有益，可促进病情缓解和肺功能的恢复。宜在应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉滴注糖皮质激素。10mg地塞米松相当于泼尼松60mg，疗程5天。此患者虽未做肺功能检查，从临床判断应具有长期规律吸入激素的指征。吸入激素可减少AECOPD频率，改善生活质量，联合吸入激素和2受体激动剂比各自单用的效果好。不推荐COPD患者长期口服激素治疗。,38,祛痰：COPD气道内可产生大量黏液分泌物，可促使继发感染，并影响气道通畅，应用祛痰药有利于气道引流通畅，改善通气。,39,利尿剂：一般选用缓慢或中速利尿剂。通过应用利尿剂来减少血容量及减轻肺水肿，从而改善肺泡通气及动脉血氧张力。在利用利尿剂时，不应过快过猛，以避免血液浓缩，痰粘稠而不易咳出。,40,呼吸兴奋剂：COPD患者发生急性呼吸衰竭时不建议使用呼吸兴奋剂。阿米三嗪萝巴新能增加动脉血氧分压和血氧饱和度，尤其在供氧不足的情况下可增加脑组织的氧含量，恢复有氧代谢，改善和增强脑部功能。,41,建议,1.哌拉西林/舒巴坦为时间依耐性，对于相同的日剂量，3.0gtid会有更好的抗菌效果。抗菌药物疗程2006版GOLD建议为37天。2.茶碱血浓度监测对估计疗效和不良反应有一定意义，患者为老年、有吸烟史，COPD急性发作、合并用左氧氟沙星都会影响氨茶碱代谢，建议作浓度监测。血茶碱浓度5mgL即有治疗作用；15mgL时不良反应明显增加。3.地塞米松为长效糖皮质激素，对下丘脑-垂体-肾上腺轴抑制作用强，最好选用泼尼松。,42,建议,4.特布他林与氨茶碱联用会增加心血管不良反应，应注意观察患者临床不良反应。5.为预防激素的胃粘膜损害不良反应，建议用粘膜保护剂硫糖铝或H2受体阻滞剂。,43,用药监护,对患者用药疗效和不良反应从症状、体征和检查方面予以监护。,44,出院后药物治疗,稳定期COPD的治疗应做到个体化，并根据疾病的严重程度和患者的临床状况逐级增加治疗。哮喘中的降级治疗并不适用于COPD。COPD患者接受药物治疗的目的是减少症状和(或)减少并发症，没有一种现有的药物可以改变肺功能的长期下降。,45,COPD分级治疗,46,沙美特罗替卡松吸入剂（舒利迭）,【用途】这种合剂用作长期治疗，以预防或降低呼吸困难发作。它通过减轻炎症和扩张肺的气道腔隙起效。药物不能立即起效，处理突发气短发作时，应使用其它快速缓症的药物或吸入器。【怎样用药】使用方法：一手握住准纳器外壳，另一手拇指向外推动准纳器的滑动杆直至发出咔哒声，表明准纳器已做好吸药的准备。握住准纳器并使远离嘴，在保证平稳呼吸的前提下，尽量呼气。将吸嘴放入口中，深深地平稳地吸气，将药物吸入口中，屏气约10秒钟。拿出准纳器，缓慢恢复呼气，关闭准纳器（听到咔哒声表示关闭）。口腔吸入本品每日早晚1次(间隔12小时)。用药后，含漱清洗您的口腔以防口干，减轻咽喉刺激，并且预防口腔感染(例如鹅口疮)。清洗液不要吞咽。【不良反应】可能发生头痛、咳嗽、腹泻、恶心、呕吐、口干、口/咽或鼻窦发炎。如果上述反应持续存在或恶化，应立即通知医生或药师。如果出现任何严重的副作用，例如充血、鼻窦感染、口舌发白/肿胀、肌肉疼痛、胃痛、体重增加，请立即通知医生。如果出现任何少见但严重的副作用，例如肿胀、视力改变、关节疼痛、睡眠障碍、皮疹、震颤，请立即通知医生。如果出现任何罕见但非常严重的副作用，例如癫痫发作、重度肌无力、心跳不规则、心跳显著加快、手脚麻木/麻刺感、胸痛、肌肉痉挛、呼吸症状恶化(例如哮鸣、窒息)，请立即通知医生。如果出现任何低类固醇浓度的征象，如异常虚弱、体重下降、呕吐、晕厥、眩晕，请跟医生联系。为减轻口干症状，可含(无糖的)硬糖或冰块、嚼(无糖的)口香糖、喝水或使用唾液代替物。除此以外，如果您还发现了其它不良反应，请跟医生或药师联系。,47,【注意事项】因为本品可致眩晕，不能从事需要高度集中精力的活动时(例如驾驶或操作机械时)。应限制饮用酒精性饮料。当您可能使用的任何处方药或非处方药