酮症酸中毒75029.ppt

1,世健会中国糖尿病教育项目,糖尿病酮症酸中毒(DKA),2,概述(1),是糖尿病急性代谢紊乱并发症之一；可作为糖尿病的首发表现；是内科重要急症之一；要求迅速、合理的治疗；对内科医师(或全科医师)专业知识的要求；对医师职业精神的高度要求；对医师工作锻炼和考验；,世健会中国糖尿病教育项目,3,概述(2),酮症糖尿病酮症酸中毒糖尿病昏迷,世健会中国糖尿病教育项目,4,酮体的生成(1),脂肪酸硫激酶COAATP脂肪酸氧化丁酸辅酶A氢氨酸辅酶A氧化缩合合成酶乙酸辅酶A乙酰乙酸辅酶ANMGCOA裂脱酰酶乙酰辅酶A解CO2丙酮乙酰乙酸(CH3COCH3)(CH3COCH3COOH)2H2H羟丁酸(CH3CHOHCH2COOH),世健会中国糖尿病教育项目,5,酮体的生成(2),酮体三种成份；乙酰乙酸最先生成；丙酮是乙酰乙酸脱羧的产物；羟丁酸是乙酰乙酸的还原产物；酮体主要在肝脏生成。,世健会中国糖尿病教育项目,6,酮体的氧化,呼出甲酸乙酸羟丁酸丙酮丙二醇丙酮酸2HCO2硫激酶硫解酶乙酰乙酸乙酰乙酸辅酶A乙酰辅酶ACOA琥珀酸辅酶A琥珀酸三羧酸循环酮体主要在肝外组织氧化,世健会中国糖尿病教育项目,7,酮体生成的意义,酮体是供能物质；是一种有效的代偿机制；酮体生成超过氧化能力，形成酮症；大量消耗碱储，引起DKA。,世健会中国糖尿病教育项目,8,DKA发病基本环节,胰岛素胰岛素反调节激素脂肪分解,世健会中国糖尿病教育项目,9,DKA的主要病理生理改变,失水血浆渗透压代谢性酸中毒电解质紊乱循环障碍,世健会中国糖尿病教育项目,10,DKA的诱因(一),感染创伤手术妊娠分娩,世健会中国糖尿病教育项目,11,DKA的诱因(二),饮食失调中断胰岛素治疗饮酒心肌梗塞原因不明,世健会中国糖尿病教育项目,12,DKA的临床表现,烦渴、多尿加重极度乏力、恶心、呕吐不同程度意识障碍循环衰竭诱因的表现,世健会中国糖尿病教育项目,13,意识障碍的鉴别诊断,1.AEIOUA:AlcoholE:Encephalopathy(metabolicorneurologic)I:Insulin(DKA,hyperosmolarcoma,hypoglycemiccoma)O:OverdoseU:Uremia2.TIPS:Trauma,Infections,Psychosis,Syncope,世健会中国糖尿病教育项目,14,DKA的几个特殊表现,腹痛低体温及异常的“正常体温”白细胞数,世健会中国糖尿病教育项目,15,DKA的治疗,目的：纠正急性代谢紊乱防治并发症降低病死率原则：及时合理个别化,世健会中国糖尿病教育项目,16,输液是首要的治疗措施,恢复血容量重建器官有效灌注利于胰岛素发挥作用降低血糖降低血酮降低胰岛素对抗激素浓度,世健会中国糖尿病教育项目,17,输液方法,输什么如何输参考指标：-年龄-生命体征-心肾功能-有无休克-每小时尿量-CVP,世健会中国糖尿病教育项目,18,短效胰岛素,小剂量胰岛素是简便、有效、安全的治疗方案0.1u/kg/h途径：持续静脉输注(另立途径)间歇静脉推注间歇肌注,世健会中国糖尿病教育项目,19,纠正酸中毒(1),酸中毒对机体的影响：(1)血pH7.0，抑制心肌收缩力引起心律失常;(2)血pH与通气功能关系pH7.2通气功能，酸中毒大呼吸pH7.0抑制呼吸中枢;(3)胰岛素敏感性下降,世健会中国糖尿病教育项目,20,纠正酸中毒(2),补碱过早、过多、过浓的不良后果：快速补碱后，血pH，CSFpH仍低，易发生脑水肿；补碱过多、过快，不利于氧合血红蛋白释放氧，导致组织缺氧；快速补碱后，易引起低钙血症。,世健会中国糖尿病教育项目,21,纠正酸中毒(3),缓慢过程2，3DPG血pH血pH2，3DPG缓慢过程,增加,氧亲合力,减少,世健会中国糖尿病教育项目,22,纠正酸中毒(4),一般输液后血CO2，BP可上升。如血pH7.1HCO3-5mmol/L，可考虑输等渗碳酸氢钠5NaHCO384ml，注射用水加至200ml相当于1.25%NaHCO3不宜输乳酸钠溶液,世健会中国糖尿病教育项目,23,纠正电解质紊乱,在不同阶段根据尿量、肾功能情况和血钾浓度等，适当补钾。其他措施护理防治并发症(感染、脑水肿、心衰、肾功能衰竭等)去除诱因,世健会中国糖尿病教育项目,24,糖尿病高渗性非酮症综合征,特点(一)：年龄：多见于老年人、成年人，常见于5070岁多数病例无糖尿病史神经精神症状突出严重失水,世健会中国糖尿病教育项目,25,糖尿病高渗性非酮症综合征,特点(二)：无酮症或较轻微酮症显著高血糖，多数33.366.6m.mol/L(6001200mg/dl)高钠血症，多数150m.mol/L高血浆渗透压，多数330mOsm/L,世健会中国糖尿病教育项目,26,高渗性非酮症综合征的诱因(1),感染急性胃肠炎胰腺炎中暑烧伤不合理限制液体入量,世健会中国糖尿病教育项目,27,高渗性非酮症综合征的诱因(2),大量含糖饮料静脉内高营养脑血管意外血透析或腹膜透析药物(类固醇、利尿药、大量心得安、苯妥英钠),世健会中国糖尿病教育项目,28,血浆渗透压,一、直接测定二、公式计算血浆渗透压(mOsm/kgH2O)=2(Na+K)+葡萄糖尿素氮m.mol/L,世健会中国糖尿病教育项目,29,高渗性非酮症综合征的治疗,补液：无休克，渗透压，补低渗（0.6）液RI3u/h（老年人）去除诱因(抗感染)防治并发症,世健会中国糖尿病教育项目,30,DKA和高渗性昏迷的预防,糖尿病教育：病人及其亲属基层医疗网;1型糖尿病病人坚持胰岛素治疗;所有类型糖尿病病人在并发症、伴发症、应急情况时,